ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2003Rehabilitation: Der Leistungsdruck wächst

POLITIK

Rehabilitation: Der Leistungsdruck wächst

Dtsch Arztebl 2003; 100(17): A-1094 / B-922 / C-866

Clade, Harald

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LNSLNS Die Umstellung der Krankenhausfinanzierung und -abrechnung im Sektor der Akutkrankenhäuser hat auch Auswirkungen auf den Bereich der ambulanten und rehabilitativen Versorgung. Der Kostendruck im Rehabereich wird steigen.

Die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) hat auch mittelbare und unmittelbare Auswirkungen auf die Sektoren, die dem Akutkrankenhausbereich vorgelagert sind (ambulante Medizin), aber auch insbesondere an der Schnittstelle zwischen Akut- und Reha-Versorgung und auch in der Pflege. Die Zahl der Rehabilitationspatienten im Sinne der Behandlung nach den Kriterien der Anschlussheilbehandlung (AHB) wird sprunghaft zunehmen. Dagegen werden die allgemeinen Heilmaßnahmen in den Rehabilitationseinrichtungen nur rudimentär und nachrangig beeinflusst werden. Die ist die Quintessenz einer ordnungspolitischen und systemtheoretischen Analyse und Bewertung des Rehabilitationsmarktes in seiner Verflechtung und Rückkoppelung zum Akutkrankenhaussektor durch Arno Kuge, den Vorstandsvorsitzenden der Eifelhöhen-Klinik AG, während des 5. Deutschen Reha-Kongresses am 21. März in München.
DRG-Regime: „Drehtüreffekt“
Die durchschnittliche Verweildauer in Akutkrankenhäusern wird zwar infolge der aggressiven Steuerungseffekte des DRG-basierten Fallpauschalensystems weiter zurückgehen (heute liegt sie im Durchschnitt bundesweit bei 9,6 Tagen), die Zahl der stationären Krankenhausfälle wird aber auch unter dem DRG-Regime weiter zunehmen – allein wegen der Tatsache, dass die sektoralen Budgets fortgelten und die für die stationäre Versorgung indizierten Fälle nicht zu Ende und richtig „abgearbeitet worden sind“. Ausländische Erfahrungen lassen erwarten, dass infolge der verkürzten Verweildauer ein gewisser „Drehtüreffekt“ innerhalb des Akutsektors und zwischen den Versorgungssektoren entstehen wird. Die Fälle, die ohnedies stationär versorgt werden, werden künftig häufiger als bisher nahtlos vom Akutkrankenhaus und in einem schlechteren Zustand in die Rehabilitation „abgeschoben“ oder in den Sektor Pflege verlagert. Mit Sicherheit wird sich die Zahl der teilstationär und ambulant versorgten Rehabilitationspatienten deutlich erhöhen, schon allein deshalb, weil diese Versorgungsform politisch gewollt und finanziell begünstigt ist. Andererseits werden die Akutkrankenhäuser unter dem Druck des DRG-Systems bestrebt sein, sich zu sektorenübergreifenden Kooperationen und zu Klinikverbünden zusammenzuschließen mit dem Bestreben, sich als kompetenter und einheitlicher Träger sowohl im Akut- als auch im Rehabilitationssektor in Form eines Gesundheitszentrums zu positionieren.
Künftig wird es erforderlich sein, vor allem die Schnittstellenprobleme zwischen Akut- und Rehabilitationskliniken schärfer zu definieren und die Kompetenzen abzugrenzen. Ökonomische Zwänge könnten Akutkrankenhäuser veranlassen, sich zunehmend als apparativ hochgerüstete Einheiten zu verstehen, um durch bereinigte Kostenstrukturen komparative Kostenvorteile zu erzielen und die personalaufwendige, teure „Zuwendungsmedizin“ zunehmend den Rehabilitationskliniken zu überantworten. Diese sind aber nach derzeitigem Zustand und Personalreservoir dafür nicht vorbereitet, geschweige denn, dass die gesetzlichen Rahmenbedingungen gewährleisten, dass künftig das Geld den Leistungen bei gesetzlich inszenierten Patientenverlagerungen („Verschiebebahnhof“) auch folgen wird.
Die Rehabilitationskliniken, wollen sie sich am Markt behaupten und durch rentable Verträge durch die Kostenträger belegt werden, müssen sich rasch umorientieren und auf zusätzliche Aufgaben vorbereiten.
Kuge prognostizierte ferner, dass sich Konflikte zwischen der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung, aber auch zwischen den Rehabilitationskliniken und der Rentenversicherung verstärken würden, weil sich die Rentenversicherungsträger seit langem darauf eingeschworen haben, keine Kosten der Akutmedizin zu übernehmen und nur streng definierte Aufgaben über Verträge und eine Kostenübernahme zu bedienen.
Grenzen einer weiteren Verweildauerreduktion
Künftig wird ein sektorenübergreifender Zwang zur Kooperation und zur Verbundwirtschaft stärker spürbar werden. Unbestritten wird der Kostendruck in den Rehabilitationskliniken weiter steigen infolge eines tendenziell schlechter werdenden „Case Mix“ – bei sonst nicht geänderten gesetzlichen und finanziellen Rahmenbedingungen.
Die Erfahrungen in solchen Ländern, die bereits seit vielen Jahren das diagnosebezogene Fallpauschalensystem im Routinebetrieb eingeführt und dies auch auf Reha-Einrichtungen ausgedehnt haben, deuten darauf hin, dass die fallbezogenen Kosten nicht sinken, sondern tendenziell eher steigen werden. Zudem ist mit Einführung von DRG-bezogenen Vergütungen in den Krankenhäusern der Verwaltungs- und Controlling-Aufwand spürbar gewachsen, sodass immer mehr knappe finanzielle und personelle Ressourcen für die Fallbearbeitung, Dokumentation, Kostenrechnung und Rechnungslegung verwandt werden müssen.
Es ist nicht zu erwarten, dass die Verweildauer in Akutkrankenhäusern auf ein Minimum zusammengedrückt und das Akutkrankenhaus zu einem „Durchlauferhitzer“ entfunktionalisiert wird. Nach internationalen Erfahrungen und betriebswirtschaftlichem Ermessen gibt es auch bei der Verweildauerbemessung ein medizinisches wie betriebswirtschaftliches Optimum, bei dessen Unterschreitung infolge der intensivierten Prozessabläufe im Akutkrankenhaus die Fallkosten tendenziell wieder steigen, sodass die durch die Verweildauerreduktion erzielten Kostenspareffekte überkompensiert werden. Dies auszutarieren nach dem Prinzip von „Trial and Error“ werde künftig eine wesentliche Aufgabe der Betriebsführung und des Managements sowohl in Akutkrankenhäusern als auch in Rehabilitationskliniken sein, so Ökonom Kuge bei der Münchener Expertentagung.
Pflege wird intensiviert
Falls nicht entsprechend rigide Regulative und gesetzlich verankerte Sanktionsmaßnahmen präventiv implementiert werden, wirken Fallpauschalen nicht nur verweildauerreduzierend, sondern tendenziell auch qualitätsmindernd. Die Gefahr besteht, dass die gesetzlich vorgegebenen und vertraglich definierten Aufgaben in Akutkrankenhäusern unter dem Druck des DRG-Finanzierungs- und Abrechnungssystems nicht mehr im vollen Umfang erfüllt werden. Andererseits müssen Rehabilitanden eine Mindestdauer in der Einrichtung „absolvieren“.
In dieser Konstellation werden sich voraussichtlich neue Kostenschwerpunkte der Rehabilitation im Bereich der medizinischen, ergänzenden Versorgung und vor allem im Bereich der Pflege herauskristallisieren. Deshalb muss der Pflegedienst in den Rehabilitationskliniken verstärkt, die Pflegestation entsprechend ausgerüstet und personell aufgerüstet werden. Der bisherigen Praxis, wonach die Sozialleistungs- und sonstigen Kostenträger die Patienten in Rehabilitationseinrichtungen und -kliniken fast ausschließlich nach Maßgabe der Vergütung zuweisen und steuern, muss entsprechend der geänderten Konstellation auch notfalls mithilfe des Verordnungsgebers entgegengewirkt werden. Analog zur Praxis in Akutkrankenhäusern muss künftig in Rehabilitationskliniken die Zumessung von Vergütungen leistungsgerechter, transparenter und insbesondere schiedsstellenfähig werden.
- Erforderlich ist es, homogene, zustandsorientierte Gruppen von Patienten zu definieren. Diese sollten dann die Basis von entsprechenden phasenbezogenen Vergütungen in Form von – nicht notwendigerweise – Fallpauschalen werden. Prinzipiell sollte künftig durchgängig der Grundsatz realisiert werden: „Sparen mit der Rehabilitation und nicht an der Rehabilitation!“
Mit Sicherheit werden die in Deutschland am Markt agierenden rund 900 Rehabilitationskliniken und Einrichtungen verstärkt Aufgaben des Akutkrankenhauses übernehmen müssen. Dies gilt insbesondere für die so genannte Frührehabilitation, eine Aufgabe, der sich die Rehabilitationskliniken verstärkt stellen sollten. Dies ist insbesondere dann sinnvoll und medizinisch indiziert, wenn die Rehabilitationsklinik aufgrund einer hinreichend hohen Zahl der Fälle auch Gewähr dafür bietet, eine entsprechend große Anzahl von intensiv zu behandelnden Patienten qualitativ optimal zu bewältigen.
Auch bei der prästationären Vorbereitung und Behandlung von künftigen Rehabilitanden kann eine Rehabilitationsklinik das Akutkrankenhaus unterstützen. Kuge nennt folgendes Beispiel: Patienten, denen kurzfristig eine Hüfte implantiert werden soll, könnten bereits präoperativ in Reha-Einrichtungen lernen, mit Gehhilfen zu laufen. Rehabilitationskliniken könnten verstärkt Therapieabteilungen von Akutkliniken übernehmen und dadurch die Organisation und Durchführung von Maßnahmen der Anschlussrehabilitation und AHB besser aufeinander abstimmen und miteinander verzahnen.
Mehr qualifiziertes Personal notwendig
Im Gefolge dieser Leistungsverdichtung und Leistungsverlagerung auf den Reha-Sektor werden die Rehabilitationskliniken in ihrem Personalbestand aufrüsten müssen. Die Personalbelastungsquote – definiert in Vollkräften zu Pflegetagen oder zu Fällen – wird deutlich steigen. Die Abläufe und der Leistungserstellungsprozess werden insgesamt klinischer ausgerichtet sein. Künftig werden die Unterbringungseinheiten in Rehabilitationskliniken stärker Krankenzimmern ähneln als komfortablen Erholungseinheiten in der Form von Hotelzimmern. Verstärkt wird sich das Management darauf konzentrieren müssen, die Funktion Pflege auszubauen und die Behandlungsabläufe zu standardisieren. Hier vermuten Experten noch erhebliche Rationalisierungspotenziale.
Sollte dieser Entwicklungstrend zutreffen, besteht für die Rehabilitationskliniken die Gefahr, dass sich erneut der Existenzdruck erhöht, weil die Kostenträger befürchten werden, an der Schnittstelle zwischen Akut- und Rehasektor die Behandlung doppelt zu bezahlen – was sie mit allen Mitteln unterbinden wollen.
- Kuge hält es für sinnvoll, die bisher ungleichartigen und wettbewerblich nicht synchronisierten Vergütungssysteme im Akut- und Rehasektor zu harmonisieren. Während künftig die Vergütung in Akutkrankenhäusern diagnoseorientiert ausgerichtet wird, müsste dann die Vergütung in Rehabilitationskliniken nicht mehr an tagesbezogenen Fallpauschalen bemessen werden, sondern sich stärker am individuellen Zustand des Patienten und Rehabilitanden und vor allem am Rehabilitationsziel orientieren.
DRG-System ante portas?
Während prominente Gesundheitspolitiker, wie beispielsweise Dr. Dieter Thomae, der gesundheitspolitische Experte der FDP-Bundestagsfraktion, bereits seit drei Jahren dafür plädieren, auch im Rehabilitationssektor das DRG-System einzuführen und die tagesgleichen Pflegesätze zu suspendieren, zögert der Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e.V., Berlin, der unter anderem auch die Interessen von Reha-Kliniken vertritt, zurzeit noch mit einer aus den USA entlehnten analogen Anwendung des DRG-Systems im Reha-Sektor. Gesundheitsökonomen wie beispielsweise Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach, Universität zu Köln, unter anderem Mitglied der so genannten Rürup-Kommission und des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, haben bereits vor zwei Jahren ein Konzept zur Überleitung des US-amerikanischen DRG-Systems auf deutsche Reha-Kliniken ausgearbeitet, allerdings mit komplizierten Modifikationen und Variationen. Die Reha-Praktiker plädierten beim Münchener Kongress für ein behutsames Abtasten und eine Umstellung und probeweise Einführung mit der Möglichkeit, dieses zu revidieren und auch zum Ursprungszustand zurückkehren zu können.
Kuge riet zu einem ersten, praktikablen Schritt: „Es ist möglich, dass die Frührehabilitation im organisatorischen Verbund unter Organisationshoheit einer Rehabilitationsklinik am Akutkrankenhaus durchgeführt und aus den dort realisierten diagnosebezogenen Fallpauschalen honoriert wird.“ Dr. rer. pol. Harald Clade
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