ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2003Krankenhäuser/Gesundheitsreform: Das Bedarfsdeckungsprinzip verliert an Bedeutung

POLITIK

Krankenhäuser/Gesundheitsreform: Das Bedarfsdeckungsprinzip verliert an Bedeutung

Dtsch Arztebl 2003; 100(17): A-1098 / B-924 / C-868

Clade, Harald

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Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem: „Der Preiswettbewerb auf der Basis von DRGs wird Einzug in die Krankenhausfinanzierung halten.“ Foto: Johannes Aevermann
Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem: „Der Preiswettbewerb auf der Basis von DRGs wird Einzug in die Krankenhausfinanzierung halten.“ Foto: Johannes Aevermann
Konsequenzen einer Umstellung auf diagnosebezogene Fallpauschalen

Mit der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen als Finanzierungs- und Abrechnungsverfahren werden sich die rechtlichen, finanziellen, organisatorischen und wettbewerblichen Rahmenbedingungen für die Krankenhauswirtschaft grundsätzlich ändern. Die bisherige Krankenhausbedarfsplanung, die Länderaufsicht und vor allem das Bedarfsdeckungsprinzip in der stationären Versorgung werden in dem Maße an Bedeutung verlieren, wie die Autonomiezonen für einen Leistungs- und Qualitätswettbewerb, für pauschale Festpreise und Knappheitsrelationen auf dem Krankenhaussektor erweitert werden. Dies ist die Quintessenz einer Systemanalyse und einer Bewertung der Reformperspektiven in der Krankenhausversorgung, die der Gesundheitsökonom Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem, Universität Duisburg/Essen, im Rahmen einer Vortragsveranstaltung vor der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. in der Villa Horion in Düsseldorf kürzlich zog.
Die 2 220 Krankenhäuser stünden vor einem tief greifenden Paradigmenwandel in der Finanzierung, bei der Marktpositionierung, bei den Anpassungsmodalitäten und der Implementierung der neuen Finanzierungs- und Steuerungselemente. Die Krankenhauswirtschaft sei seit zehn Jahren durch unsichere rechtliche Rahmenbedingungen gekennzeichnet. Die Reformperspektiven des Fallpauschalengesetzes würden solche Schwerpunkte erkennen lassen, die mit der deutschen Krankenhauswirklichkeit nicht viel zu tun hätten, so Wasem. Die Krankenhäuser als finanziell gesicherte, wirtschaftlich und bedarfsgerecht arbeitende Spezialunternehmen (§ 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) benötigten vor allem in der Anpassungs- und Umstellungsphase vom finanziellen Mischsystem auf das pauschale Entgeltsystem mehr Planungssicherheit und verlässliche Rahmenbedingungen, damit sich die Krankenhausträger und die Betriebsführungen rechtzeitig auf die neuen strategischen Entscheidungen über die Krankenhausleistungen und ihr Angebotsverhalten einstellen können. Bereits jetzt müssten die rechtlichen Rahmenbedingungen erkennbar sein für die Zeit ab der Einführung der „Scharfstellung“ und des Routinelaufs der DRG-basierten Entgelte (frühestens ab Anfang 2007). Der Gesetzgeber müsse frühzeitig klarstellen und ordnungspolitisch vorgeben, ob sich künftig ein Krankenhauspreissystem auf regionaler Ebene – und zwar noch administriert – entwickeln kann oder aber die Fallpauschalen im Budgetsystem lediglich Abschlagszahlungen auf ein vorgegebenes politisches Budget sind und auf das einzelne Krankenhaus heruntergebrochen wird.
Inzwischen sei es in der Gesetzgebung evident geworden, dass sich die Politik weitgehend aus ihrer bisherigen Position zurückgezogen habe. Die Versorgung mit Krankenhausleistungen sei in erster Linie nach den Grundsätzen der Bedarfsdeckung und Krankenhausangebotsplanung heraus zu organisieren. Zurzeit gibt es noch rechtliche Grundlagen, um Krankenhauspläne in Länderregie zu erstellen. Diese legen die Fiktion zugrunde, es würde der Bedarf ermittelt und dann in Kapazitäten umgerechnet. Das Gleiche gelte für die am Versorgungsbedarf orientierte Letztverantwortung der Länder. Daraus würden allerdings bereits heute schon auf Bundesebene nicht mehr die entsprechenden Konsequenzen gezogen. Vielfach würde einer überzogenen Öko­nomi­sierung des Gesundheits- und Krankenhauswesens ein Vorrang eingeräumt, ohne die auf Krankenhausbedarfsplanung ausgerichtete Landesplanung zu berücksichtigen.
Dieser „Mega-Trend“ einer Rücknahme der vorwiegend bedarfswirtschaftlichen Orientierung bundes- und landesrechtlicher Vorgaben dokumentiert sich in zahlreichen Gesetzgebungsaktivitäten. Wasem führte das im Zuge der Reform der Bundespflegesatzverordnung und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes formal seit 1992/1995 abgeschaffte Selbstkostendeckungsprinzip (Gesundheitsstrukturgesetz) als ein Beispiel für diesen Trend an. Mit der Umstellung auf ein Preissystem sei es möglich, auch Verluste und Gewinne zu erzielen.
Die politische Orientierung der Reformschritte am Postulat der Beitragssatzstabilität (SGB V) und die von den Krankenkassen verfochtene Linie der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik oktroyierten den Krankenhäusern Budgets, die vom Bedarf weitgehend unabhängig sind.
Einnahmen blieben zurück
Als systemimmanenten Konflikt bezeichnete Wasem das Zurückbleiben der Wirtschaftsentwicklung hinter der Ergiebigkeit der Einnahmen der Krankenkassen. Ohne grundlegende Reform der Einnahmenseite ist aus der Sicht von Professor Wasem bisher kein Ansatz erkennbar, der von dieser Mechanik wegführt. Die Gesundheitsreform müsse deshalb an diesem Punkt ansetzen. Auch seien die „Verschiebebahnhöfe“ zulasten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) und zugunsten anderer Sozialleistungszweige und des Bundeshaushalts ursächlich für die Einnahmenschwäche der Kran­ken­ver­siche­rung. Eine Revision der Einnahmenseite der Kran­ken­ver­siche­rung dürfe nicht zu einem „Wurmfortsatz der Lohnnebenkostenpolitik“ degenerieren. Sinnvoll sei es, die Vor- und Nachteile einer Abkoppelung der Aufbringung der Mittel für die GKV von der Lohnbezugsbasis durchzuspielen. Das von Bert Rürup vorgeschlagene Kopfprämien-Konzept sei keine politisch realisierbare Alternative. Es sei kaum vorstellbar, dass die maroden öffentlichen Haushalte die dann erforderlich werdenden Subventionen für Geringverdiener und Kinderreiche dauerhaft aufbringen könnten.
Neue Spielräume
In dem Maße, wie durch das Entgeltsystem und durch die Rücknahme bedarfswirtschaftlicher Orientierungsmaßstäbe die Krankenhausbedarfsplanung der Länder an Bedeutung verliert, könnten sich sowohl für Krankenhäuser als auch für Krankenkassen mehr einzelwirtschaftliche Spielräume eröffnen. Den Prognosen zufolge werden die Politik und die Krankenkassen erneut einen Anlauf in Richtung einer Umstellung der dualistischen auf monistische Finanzierung der Krankenhäuser nehmen. Allerdings müssten eine solide Ausstattung und Gegenfinanzierung bei Einführung der Monistik gesetzlich garantiert werden, was bisher mangels finanzieller Ausstattung der Krankenkassen und am Widerstand des Bundesrates gescheitert sei.
Mit Sicherheit werde der Preiswettbewerb forciert werden und die sektorenverbindenden Integrationsversorgungsmodelle kontinuierlich in den Mittelpunkt der Versorgung der Zukunft gestellt werden müssen. Dabei müssten bei der Integrationsversorgung auch die Sektoren Rehabilitation und Pflege einbezogen werden.
Dr. rer. pol. Harald Clade
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