ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2003Mikroalbuminurie: Frühwarnsystem für den nierenkranken Diabetiker

POLITIK: Medizinreport

Mikroalbuminurie: Frühwarnsystem für den nierenkranken Diabetiker

Dtsch Arztebl 2003; 100(17): A-1100 / B-926 / C-870

Dikow, Ralf; Ritz, Eberhard

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LNSLNS Nicht nur neue Testsysteme und nephroprotektive Arzneimittel sprechen für eine regelmäßige Untersuchung des Urins.

Das Auftreten einer Mikroalbuminurie markiert einen Wendepunkt im Leben des diabetischen Patienten. Neben einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität zeigt die Mikroalbuminurie auch ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer diabetischen Nephropathie an. Die diabetische Nephropathie ist heute in allen westlichen Ländern Hauptursache für die chronische Dialysepflichtigkeit geworden. Mikroalbuminurie bedeutet eine geringfügige Erhöhung der Urin-Albumin-Ausscheidungsrate auf Werte zwischen 20 µg/min bis 200 µg/min (Tabelle). Dieser niedere Messbereich wird von gängigen Proteinurietests nicht erfasst und bedarf spezieller Messmethoden. In der Vergangenheit standen hierfür lediglich Radioimmunoassay oder ELISA zur Verfügung. Neuerdings sind geeignete Teststreifen-Systeme kommerziell verfügbar.
Oberhalb einer Urin-Albuminausscheidung von 200 µg/min wird von einer manifesten Proteinurie gesprochen. Die Festlegung von Grenzwerten der Urin-Albuminausscheidung zur Definition der Mikroalbuminurie ist praktisch nützlich, aber willkürlich. Schon im Bereich hochnormaler Urin-Albuminausscheidungsraten (im 24-Stunden-Sammelurin) nimmt das renale Risiko mit steigenden Werten kontinuierlich zu. Dem Stadium der Mikroalbuminurie geht ein ungenügender nächtlicher Abfall des Blutdrucks voraus. Im Stadium der Mikroalbuminurie steigt dann der Blutdruck kontinuierlich an, zunächst im Bereich normotensiver Blutdruckwerte (bei Typ-1-Diabetikern).
Im weiteren Verlauf bildet sich ohne Behandlung bei Typ-1-Diabetikern eine manifeste Hypertonie aus, bei Typ-2-Diabetikern, die meistens zu Beginn des Diabetes bereits hypertensiv sind, kann sich eine bestehende Hypertonie zusätzlich verschlechtern. Die Nierenfunktion – also die glomeruläre Filtrationsrate – ist im Stadium der Mikroalbuminurie noch nicht erniedrigt. Sie stellt somit ein „therapeutisches Fenster“ dar, wo durch rechtzeitige Intervention innerhalb einer bestimmten Zeitspanne noch eine Rückbildung der pathologischen Albumin-Urinausscheidung und eine Verhinderung des Nierenfunktionsverlustes möglich ist.
Zur korrekten Handhabung des Mikroalbuminurie-Tests muss auf die hohe spontane Variabilität der Albumin-ausscheidung hingewiesen werden. Die Diagnose einer Mikroalbuminurie bedarf der Bestätigung durch mindestens zwei im Abstand von zwei bis vier Wochen gemessenen Bestätigungsuntersuchungen. Erst dann darf die Diagnose Mikroalbuminurie gestellt werden. Störfaktoren mit reversibler Erhöhung der Albuminurie sind:
- Blutzuckerentgleisung,
- körperliche Anstrengung,
- Harnwegsinfekte,
- unkontrollierte Blutdruckerhöhung,
- Herzinsuffizienz,
- akute fieberhafte Erkrankungen
- und operative Eingriffe.
Die Bestimmung der Albuminausscheidung erfolgt in der Praxis in der Regel im Morgenharn oder im Spontanharn, für wissenschaftliche Untersuchungen im 24-Stunden-Harn.
Nicht jeder Diabetiker entwickelt eine Nephropathie. Es bedarf neben einer schlechten Blutzucker- und Blutdruckeinstellung einer genetischen Prädisposition, damit eine Nierenerkrankung beim Diabetiker zum Ausbruch kommt. Die Prävalenz liegt nach langjährigen Krankheitsverläufen sowohl für Typ-1- als auch für Typ-2-Diabetiker bei etwa 40 Prozent. Der Nachweis einer Mikroalbuminurie ist das einzige derzeit zur Verfügung stehende Frühwarnsystem für eine Nephropathie. Die sich anschließende klinisch manifeste diabetische Nephropathie ist gekennzeichnet durch eine manifeste Proteinurie, gefolgt von einer Erhöhung der Serum-Retentionswerte.
Im natürlichen Ablauf der Diabetes-erkrankung existiert eine gewisse Gesetzmäßigkeit, sodass bei Typ-1-Diabetikern ab dem fünften bis zehnten Jahr der Erkrankung mit einer beginnenden Nierenbeteiligung zu rechnen ist und der Urin regelmäßig auf Mikroalbuminurie getestet werden sollte. Da der Erkrankungsbeginn des Typ-2-Diabetes der Diagnose um Jahre vorausgehen kann, sollte ab dem Zeitpunkt der Diagnose regelmäßig auf Mikroalbuminurie getestet werden. Die Verlaufskontrolle sollte sowohl bei Typ-1- als auch bei Typ-2-Diabetikern vierteljährlich wiederholt werden.
Ist eine Mikroalbuminurie nachgewiesen, sollte der Patient nach Meinung der Fachgremien unabhängig von der Blutdruckhöhe mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern behandelt werden. Ob generell bereits nichtmikroalbuminurische Diabetiker ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker erhalten sollten, ist gegenwärtig nicht sicher zu beantworten. Haffner und Kollegen konnten aber vor wenigen Jahren nachweisen, dass Diabetiker ohne Myokardinfarktanamnese dasselbe kardiale Risiko aufweisen wie Nichtdiabetiker, die bereits einen Myokardinfarkt durchlitten haben.
Die HOPE-Studie (Heart Outcomes Prevention Evaluation) hatte gezeigt, dass auch ohne Vorliegen einer Hypertonie bei Diabetikern durch ACE-Hemmergabe die Zahl kardiovaskulärer Ereignisse gesenkt wird. Zur Prophylaxe von kardiovaskulären Komplikationen wäre daher selbst bei Normotonie eine Behandlung mit ACE-Hemmern vertretbar. Nach den Daten der Mikro-HOPE- sowie EUCLID-Studie (Eurodiab Controlled Trial of Lisinopril in Insulin Dependent Patients) scheint das Auftreten einer Mikroalbuminurie unter ACE-Hemmer-Einnahme vermindert zu sein, aber diese Daten sind nicht biostatistisch gesichert.
Bei Vorliegen einer Mikroalbuminurie konnte die Progredienz hin zur manifesten diabetischen Nephropathie sowohl durch die ACE-Hemmer Captopril (bei Typ-1-Diabetikern) und Enalapril (bei Typ-2-Diabetikern) als auch durch den Angiotensin-Rezeptorblocker Irbesartan wirkungsvoll abgebremst werden. Die IRMA-Studie (Irbesartan Microalbuminuria Study) zeigte, dass Irbesartan dosisabhängig und blutdruckunabhängig im Vergleich zu alternativen Antihypertensiva die Urin-Albuminausscheidung deutlich senkt. Neben der Blockade des Renin-Angiotensin-Systems ist eine vorzügliche Blutdruckeinstellung mit Zielwerten < 125/75 mm Hg nötig. Ein erhöhter Blutdruck stellt den entscheidenden Promotor für das Voranschreiten der Mikroalbuminurie in das Stadium der manifesten Nephropathie dar.
Kann der Blutdruck durch ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker alleine nicht gesenkt werden, sollte eine antihypertensive Kombinationstherapie zum Einsatz kommen, bis der Zielblutdruckwert erreicht ist. Begleitend empfiehlt sich eine salzarme Diät, da die diabetische Niere exzessiv Kochsalz retiniert und Kochsalz direkt die vermehrte Bildung von Angiotensin-Rezeptoren an der Niere induziert. Die Wirkung von ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptorblockern wird somit durch hohe Kochsalzkonzentrationen teilweise wieder aufgehoben. Meist ist eine begleitende Diuretikatherapie zum Erreichen der Zielblutdruckwerte unerlässlich.
Ferner sollten schädigende Einflüsse auf die Niere – wie Nikotinkonsum oder eine zu hohe diätetische Eiweißzufuhr – unbedingt vermieden werden. Die ideale Ernährung besteht, wie bei nierengesunden Nichtdiabetikern, aus einer eiweißnormalen Kost mit 0,8 g/kg KG/Tag mit Bevorzugung pflanzlicher Eiweißquellen. Ergänzend steht selbstverständlich eine möglichst normoglykämische Blutzuckereinstellung sowie eine Gewichtsnormalisierung. Eine zusammenfassende Übersicht zur Behandlung der diabetischen Nephropathie gibt der Textkasten wieder.
Zur Erfolgskontrolle ist der Urin regelmäßig auf Mikroalbuminurie zu testen, wie dies aus den Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft und der American Diabetes Association hervorgeht. Eine Aufnahme der regelmäßigen Mikroalbuminurietestung in das Disease-Management-Programm ist nicht nur medizinisch wünschenswert, sondern dringend geboten, wenn das Ziel der ärztlichen Betreuung Prävention statt Schadensbegrenzung sein soll.

Dr. med. Ralf Dikow
Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult. Eberhard Ritz
Sektion Nephrologie
Medizinische Universitätsklinik Heidelberg
Bergheimer Straße 58 a, 69115 Heidelberg

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