Zukunftsvisionen: Reformoptionen im Vergleich

Wo wird unser Gesundheitssystem in zehn Jahren stehen?
Experten entwickeln Zukunftsszenarien.

Hans-Dieter Nolting braucht weder Glaskugel noch Kaffeesatz, um in die Zukunft zu blicken. Zumindest was die Entwicklung des Gesundheitswesens angeht, verlässt sich der Experte vom Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) ausschließlich auf Fakten. Das muss er auch, will er seriöse Antworten auf die Frage finden, wie das deutsche Gesundheitssystem in zehn Jahren aussehen könnte.
Ausgehend von der Annahme, dass insbesondere der Ausbau der Eigenverantwortung der Patienten eines der zentralen Elemente der anstehenden Reformen sein wird, modellierte Nolting auf Initiative der Bertelsmann-Stiftung drei mögliche Zukunftsszenarien für die Gesundheitsversorgung in Deutschland. Im Mittelpunkt stand dabei die Frage: Wohin führt mehr Eigenverantwortung im Gesundheitswesen? Die Antworten überraschten: Obwohl bei allen künftigen „Gesundheitswelten“ der Schwerpunkt auf mehr Eigenverantwortung und umfassendere Wahlmöglichkeiten der Patienten gelegt wurde, unterscheiden sich die Modelle in ihrer konkreten Ausgestaltung grundlegend voneinander und verdeutlichen dadurch vor allem eines: Vermehrte Eigenverantwortung der Versicherten kann eine Option für die Zukunft sein, sie bedarf aber einer gründlichen Analyse.
Kaum wissenschaftliche Erkenntnisse
An derlei Untersuchungen scheint es in Deutschland zu mangeln. Zwar sind die Schlagwörter Eigenverantwortung und Selbstbeteiligung im Vorfeld der nächsten Gesundheitsreform en vogue – derzeit brüten bei allen im Bundestag vertretenen Parteien Experten über Modellen zur Stärkung der Eigenverantwortung. Auf wissenschaftlich fundierte Untersuchungen können die Strategen dabei allerdings kaum bauen. Denn Kenntnisse über die Wirkung von Instrumenten der Individualsteuerung in Deutschland sind nur begrenzt vorhanden. Ziel des Projektes der Bertelsmann-Stiftung war es deshalb, die im Ausland bereits erfolgreichen Modelle und Instrumente auf ihre mögliche Wirkung in Deutschland abzuklopfen.
Dreimal Deutschland 2012
Bei den drei Zukunftsszenarien der IGES-Experten wurden exogene Faktoren wie das Wirtschaftswachstum, die Bevölkerungsentwicklung oder das Tempo des medizinischen Fortschritts jeweils konstant gehalten. Variiert wurden dagegen endogene Merkmale wie das Ausmaß der Eigenverantwortung oder die Organisation und Struktur der Versorgung. Als Ergebnis präsentierten die Projektverantwortlichen bei ihrem Abschlusssymposium in Potsdam drei grundsätzlich verschiedene Gesundheitssysteme, deren Umsetzung zwar möglich, allerdings „nicht unbedingt wahrscheinlich sein muss“, wie IGES-Entwickler Nolting einräumte.
Szenario 1: Im Jahr 2012 prägen ein verstärkter Vertragswettbewerb und integrierte Versorgung das deutsche Gesundheitssystem. Dabei kann der Versicherte zwischen einer Normal- und einer Integrationsversorgung wählen. Bei der Normalversorgung bleiben die Kassenärztlichen Vereinigungen weiterhin Vertragspartner der Krankenkassen. Dagegen sieht die Integrationsversorgung Verträge mit ausgewählten Leistungserbringern, sektorübergreifende Versorgungsmodelle, Ärztenetze und Hausarztmodelle vor. Gestützt auf Befragungsergebnisse, prognostizieren die IGES-Experten, dass unter den Szenariobedingungen lediglich 28 Prozent der erwachsenen Versicherten an der Normalversorgung teilnehmen. 29 Prozent entscheiden sich dagegen für ein Ärztenetz und 43 Prozent für ein Hausarztmodell. Der durchschnittliche Beitragssatz der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beträgt 13,8 Prozent, wovon der Arbeitgeber einheitlich 6,9 Prozent aufbringen muss. Die Beiträge der Arbeitnehmer bewegen sich je nach gewählter Versorgungsform zwischen 5,5 Prozent beim Hausarztmodell und 9,6 Prozent bei der Normalversorgung.
Szenario 2: Der Grundleistungskatalog der Krankenkassen ist 2012 deutlich dünner geworden. Dabei erfolgt der Ausschluss von Leistungen durch eine „repräsentativ besetzte nationale Konferenz“ unter Leitung des Instituts zur Sicherung der Qualität in der Medizin. Die Institution wurde im Zuge der Gesundheitsreform 2003 etabliert. Reproduktionsmedizin, Zahnersatz, private Kfz-Unfälle und Leistungen mit negativer Kosten-Nutzen-Relation müssen zusätzlich versichert werden. Zudem gilt in Deutschland die allgemeine Versicherungspflicht in der GKV für alle Bürger. Der Arbeitgeberbeitrag wurde frühzeitig auf 6,8 Prozent fixiert, was wegen des günstigen Beitragssatzes von 12,4 Prozent dazu führt, dass der Arbeitgeber mehr als die Hälfte des Kassenbeitrages des bei ihm Beschäftigten beisteuern muss. Für den Arbeitnehmer wird es dennoch teuer, schlagen doch die notwendigen Zusatzversicherungen bei Familien mit zwei Kindern mit bis zu 1 900 Euro im Jahr zu Buche.
Szenario 3: Das deutsche Gesundheitssystem hat sich fundamental gewandelt. Eine zentrale Einheitskrankenkasse („Krankenversicherungsanstalt des Bundes und der Länder“, KBL) hat den Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung übernommen und wird parlamentarisch kontrolliert. Die Großkasse definiert regionale Budgets auf der Basis einer epidemiologisch begründeten Planung des Versorgungsbedarfs. Zudem schreibt sie die Teilnahme an der Versorgung aus, prüft Angebote und schließt Verträge mit den Leistungsanbietern. Zur Finanzierung der Einheitskasse werden alle Einkunftsarten der Versicherten als Bemessungsgrundlage herangezogen. Der KBL-Beitragssatz liegt bei 12,4 Prozent. Davon zahlt der Arbeitgeber auch hier einen fixen Anteil von 6,8 Prozent.
Kein „Gewinner-Szenario“
Zukunftsmusik oder realitätsferne Spinnerei? Prof. Dr. James Kahan von der interdisziplinären Beratungsgesellschaft Rand Europe, der an dem Projekt der Bertelsmann-Stiftung beteiligt war, sieht durchaus Chancen für die Umsetzung einiger Formen verstärkter Eigenverantwortung. Es bedürfe aber eines Konsenses darüber, welche dies sein sollen und wie Solidarität sowie ein hoher Qualitätsstandard sichergestellt werden können. In drei ganztägigen „Szenario-Workshops“ diskutierte Kahan mit fast 100 Experten aus den verschiedensten Bereichen des Gesundheitswesens die entwickelten Modelle. Das Ergebnis überraschte: Fast alle Teilnehmer konnten sich mit der Zukunft, in welche sie jeweils versetzt wurden, anfreunden. „Prinzipiell sahen die Teilnehmer in jedem Szenario eine leichte Verbesserung“, berichtete Kahan.
Mehrheitlich zählten die Gesundheitsexperten die Qualitätssicherung zu einem zentralen Element künftiger Reformbestrebungen. Zudem sei man übereingekommen, dass eine verstärkte Eigenverantwortung der Versicherten und Patienten vielfältig umgesetzt werden könne und deshalb weitere Analysen notwendig seien. Grundsätzlich habe das Projekt zu einem besseren Verständnis der Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen geführt, resümierte Kahan. Ein eindeutiges „Gewinnerszenario“ habe es allerdings nicht gegeben.
Samir Rabbata