ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2003Kardiovaskuläre Prävention: Die Diabetologie schließt den Kreis

POLITIK: Medizinreport

Kardiovaskuläre Prävention: Die Diabetologie schließt den Kreis

Dtsch Arztebl 2003; 100(18): A-1172 / B-985 / C-921

Zylka-Menhorn, Vera

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Werden Prä-Diabetiker konseqent betreut, lassen sich in Zukunft auch solche ophthalmologischen Befunde vermeiden: Netzhaut mit fortgeschrittener diabetischer Retinopathie. Foto: Archiv
Werden Prä-Diabetiker konseqent betreut, lassen sich in Zukunft auch solche ophthalmologischen Befunde vermeiden: Netzhaut mit fortgeschrittener diabetischer Retinopathie.
Foto: Archiv
Immer mehr Studien belegen, dass bereits Prä-Diabetiker – also Patienten mit gestörter Glucosetoleranz – als Hochrisikopatienten einzustufen und zu betreuen sind. Zwei Beiträge zu diesem Thema von unterschiedlichen Veranstaltungen


1 Nicht nur Diabetiker sind Hochrisikopatienten, sondern auch all jene, die auf dem Weg sind, einen manifesten Diabetes mellitus zu entwickeln. Das ist die Botschaft, die Wissenschaftler derzeit den niedergelassenen Ärzten mit auf den Weg geben. In der Praxis fallen die Betroffenen meist durch ein erhöhtes atherogenes Risikoprofil – insbesondere durch einen erhöhten Blutdruck – auf. Klarheit verschafft im Zweifel ein oraler Glucosetoleranztest, wobei intensiv nach weniger aufwendigen Screeningverfahren für Prä-Diabetiker gesucht wird, wie bei der 26. Wissenschaftlichen Tagung der Deutschen Hochdruckliga in Dresden deutlich wurde.
Dass ein frühzeitiges Erkennen von Risikopatienten erforderlich ist, belegt die Tatsache, dass die meisten Patienten mit pathologischen Blutzuckerwerten bereits ausgeprägte Gefäßendothelschäden aufweisen. „Das kardiovaskuläre Risiko steigt nicht erst mit der Manifestation des Diabetes, sondern viel früher“, betonte Prof. Christoph Hasslacher (Heidelberg). So habe die „Nurses Health Study“ dokumentiert, dass das relative Risiko für einen Myokardinfarkt und einen Schlaganfall auf 3,7 steigt, wenn eine Glucosetoleranzstörung diagnostiziert wurde. Manifestierte sich im Verlauf der Studie ein Diabetes mellitus, stieg das Risiko sogar um den Faktor 5.
Nach Aussage Hasslachers belegen die Daten, dass die Patienten bereits im Stadium des „Prä-Diabetes“ ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko tragen. Es ist daher nur logisch, dass man die Bemühungen um die Prävention bereits im prädiabetischen Stadium ansetzen muss, um die drohende Flut neu diagnostizierter Typ-2-Diabetiker einzudämmen.
Das habe auch Konsequenzen für die Hochdrucktherapie: „Solange entsprechende Studien beim Prä-Diabetes fehlen, müssen wir uns an den Richtlinien für die Hypertoniebehandlung beim Typ-2-Diabetes orientieren“, forderte Prof. Joachim Schrader (Cloppenburg). Dies bedeutet, dass auch bei Patienten mit oraler Glucosetoleranzstörung der Blutdruck unter den Wert von 135/85 mm Hg zu senken ist oder besser sogar noch unter einen Wert von 130/80 mm Hg, wenn der Patient dies toleriert.
Bislang ist der orale Glucosetoleranztest (oGTT) die einzige zuverlässige Möglichkeit, den Diabetes in seiner Entwicklung zu fassen. Als Prä-Diabetes ist dabei eine Situation definiert, bei der der Patient im oralen Glucosetoleranztest einen Wert zwischen 140 und 200 mg/dl erreicht, wobei der Nüchternblutzucker in aller Regel dann zwischen 110 und 126 mg/dl liegt. Eine solche Situation aber sei „keine Seltenheit“, betonte Hasslacher. Die Prävalenz des Prä-Diabetes steige stetig und lag den Erhebungen zufolge in den frühen 80er-Jahren bei 2,9 Prozent, stieg in den 90ern auf sechs Prozent und liegt derzeit bei 16,4 Prozent.
Suche nach einfachem Screeningverfahren
Doch der oGTT ist eine aufwendige Untersuchung und in der Praxis nicht bei jedem Risikopatienten durchführbar. Der HbA1c-Wert ist als Screeninginstrument ungeeignet, und auch der Nüchternblutzucker hilft wenig weiter, weil mit ihm rund 30 Prozent der Betroffenen übersehen würden, berichtete Dr. Stephan Lüders (Cloppenburg). Es wird zurzeit intensiv nach Alternativen gesucht, um Prä-Diabetiker frühzeitiger identifizieren zu können. Da diese durch ein ausgeprägtes kardiovaskuläres Risikoprofil auffallen, wird im PRÄDISC-Projekt (Prä-Diabetes-Score) geprüft, inwieweit die Glucosetoleranzstörung auch durch einfach zu erhebende klinische und laborchemische Parameter zu erfassen ist. Aus den verschiedenen Parametern soll nach Lüders dann ein Score gebildet werden, mit dem sich die Diagnosesicherheit für eine prädiabetische Stoffwechsellage auch ohne oGTT in der Praxis deutlich erhöhen lässt. Christine Vetter


2 Glaubt man den Epidemiologen, dann ist der Diabetes mellitus die „Pest der Neuzeit“. Nach ihren Berechnungen wird sich die Inzidenz des Typ-2-Diabetes innerhalb von nur 15 Jahren von weltweit 115 Millionen Betroffenen (1995) auf etwa 215 Millionen (2010) nahezu verdoppeln. Für Deutschland gehen die Schätzungen dann von acht Millionen Diabetikern aus. „Allerdings stellt der diagnostizierte Diabetes Typ 2 nur die Spitze eines Eisberges dar“, sagte Prof. Eberhard Standl (München) bei einem Seminar der Bayer AG in München. Berücksichtige man auch die Vorstufe des Typ-2-Diabetes, die gestörte Glucosetoleranz, müsse man von einer weitaus höheren Dunkelziffer ausgehen.
Anerkannt ist, dass ein manifester Typ-2-Diabetes mit einer erhöhten Rate kardiovaskulärer Folgeerkrankungen assoziiert ist. Weniger bekannt ist, dass bereits die gestörte Glucosetoleranz zu einer rapiden Prognoseverschlechterung führt. Während mikrovaskuläre Gefäßalterationen erst nach der Diagnose des Typ-2-Diabetes auftreten, entstehen makrovaskuläre Schäden bereits im Stadium der gestörten Glucosetoleranz. „Die Prävention des Typ-2-Diabetes ist daher eine der wichtigsten Maßnahmen, um Endorganschäden zu vermeiden“, betonte Prof. Markolf Hanefeld vom Institut für Klinische Stoffwechselforschung, Dresden.
Ausschlaggebender Parameter der gestörten Glucosetoleranz ist der Blutzuckerwert zwei Stunden nach Nahrungsaufnahme (siehe Text 1). Da ein Bevölkerungsscreening nicht realisierbar ist, empfiehlt Hanefeld, sich auf diejenigen Patienten zu konzentrieren, bei denen sehr wahrscheinlich eine gestörte Glucosetoleranz vorliegt – also Patienten mit bekannterArteriosklerose, mit metabolischem Syndrom: Hypertoniker sowie übergewichtige Personen. Außerdem sollte bei Patienten mit hohen Triglyzeriden und niedrigem HDL ebenso wie bei positiver Diabetes-Familienanamnese ein oGTT durchgeführt werden.
Die in München versammelten Ärzte waren sich einig, dass die Primärprävention des Typ-2-Diabetes keine Utopie mehr ist: Der Übergang vom Stadium einer verminderten Glucoseverwertung in einen manifesten Diabetes sei durch Lifestyle-Änderungen und/oder die Einnahme von Acarbose beziehungsweise Metformin bei einem großen Teil der Betroffenen zu verhindern oder zu verzögern. Dies hätten drei Interventionsstudien belegt.
Prof. Jakko Tuomilehto vom National Public Health Institute in Helsinki stellte die Eckdaten der finnischen Diabetes Prevention Study mit 522 Personen vor. Während die Kontrollgruppe eine allgemeine Standardberatung erhielt, wurde mit den Probanden der Interventionsgruppe ein individuelles Programm durchgeführt. Dieses verfolgte fünf Ziele: eine Gewichtsreduktion von mehr
als fünf Prozent, eine Veränderung der Ernährung (Fettanteil maximal 30 Prozent, gesättigte Fette weniger als zehn Prozent, Faseranteil mindestens 15 g/1 000 kcal) sowie täglich mindestens 30 Minuten mäßige körperliche Aktivität. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 3,2 Jahre. Die aktive Lifestyle-Intervention habe die kumulative Diabeteshäufigkeit gegenüber der Kontrollgruppe um 58 Prozent reduziert, betonte Tuomilehto. Je mehr Ziele erreicht wurden, desto seltener entwickelte sich ein Diabetes.
Beim amerikanischen Diabetes Prevention Program wurden 3 234 Probanden randomisiert drei Gruppen zugeordnet: Entweder nahmen sie an einer regelmäßigen Unterweisung zur Modifikation ihrer Ernährung (weniger Fett, weniger Kalorien, Gewichtsverlust mindestens sieben Prozent) und zur Steigerung ihrer körperlichen Aktivität (mindestens 150 Minuten pro Woche mäßige Bewegung) teil. Oder sie erhielten die Standardempfehlungen und nahmen zusätzlich Metformin (2 × 850 mg/Tag) beziehungsweise Placebo ein. Die Studiendauer betrug 2,8 Jahre. Allein die aktive Lifestyle-Intervention reduzierte das Diabetesrisiko gegenüber der Placebogruppe um 58 Prozent. Die Metformineinnahme in Verbindung mit den Standardempfehlungen ging mit einer Abnahme um 31 Prozent einher; allerdings war Metformin bei älteren Menschen und Normalgewichtigen nicht wirksam.
In der internationalen STOP-NIDDM-1-Studie (Study TO Prevent NIDDM = Studie zur Vorbeugung des nicht insulinabhängigen Diabetes mellitus Typ 2) wurde untersucht, ob die Gabe von Acarbose (Glucobay®) bei Patienten mit gestörter Glucosetoleranz die Manifestation des Typ-2-Diabetes verzögern oder gar vorbeugen kann. Acarbose ist ein Alpha-Glucosidase-Inhibitor, der den Abbau der Kohlenhydrate im Dünndarm und damit deren Resorption verzögert. Die Probanden waren zwischen 40 und 70 Jahre alt und mit einem Bodymass-Index von 25 bis 40 kg/m² mehr oder weniger deutlich übergewichtig. Die Patienten wurden über gesunde Kost und körperliche Aktivität beraten; außerdem erhielten sie bis zu über vier Jahre entweder Placebo oder bis zu dreimal 100 mg Acarbose täglich. Primärer Endpunkt der Studie, die im Mittel 3,4 Jahre betrug, war die Diagnose eines Typ-2-Diabetes.
Ergebnis der Intention-to-Treat-Analyse, die 1 368 auswertbare Probanden erfasst: Die Rate der Patienten mit neu manifestiertem Typ-2-Diabetes war in der Acarbose-Gruppe um ein Viertel (24,8 Prozent) niedriger als in der Place-bo-Gruppe. Die kumulative Diabetesinzidenz wurde in der Verumgruppe um 33 Prozent verringert; der Anteil der Patienten mit normaler Glucosetoleranz stieg im Gegensatz zu Placebo hochsignifikant an. „Bereits nach einem Jahr Behandlungszeit zeigte sich der Effekt der Acarbose-Behandlung“, konstatierte Prof. Jean-Louis Chiasson (Montreal): „Das ist der Beweis, dass man dem Diabetes Typ 2 vorbeugen kann, indem bereits die gestörte Glucosetoleranz konsequent behandelt wird. Seiner Ansicht nach sollten die Ergebnisse der STOP-NIDDM-Studie in Leitlinien zur Identifizierung und Behandlung bei gestörter Glucosetoleranz umgesetzt werden.
Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die Prävention kardiovaskulärer Ereignisse? Dazu Hanefeld: „Schon lange ist bekannt, dass man mit einer Normalisierung der Blutfette und des Blutdrucks die kardiovaskulären Erkrankungen effektiv bekämpfen kann. Die Diabetologie schließt nun die Reihen, denn die Normalisierung der postprandialen Blutzuckerwerte führt ebenfalls zur deutlichen Risikosenkung.“ Entsprechende Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften seien in Vorbereitung. Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

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