ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2003Ärztliche Behandlungsfehler: Ein neues Qualitätsbewusstsein

THEMEN DER ZEIT

Ärztliche Behandlungsfehler: Ein neues Qualitätsbewusstsein

Dtsch Arztebl 2003; 100(18): A-1175 / B-988 / C-924

Klinkhammer, Gisela

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Prof. Helmich
Prof. Helmich
Im DÄ-Redaktionsgespräch informierten Prof. Dr. iur. Gerhard H. Schlund und Prof. Dr. med. Peter Helmich unter anderem über die Arzthaftung, die Aufklärungs- und Offenbarungspflicht sowie über die Bedeutung von Leitlinien.

Wie in allen Bereichen menschlichen Lebens werden auch in der Medizin Fehler gemacht. Das ist eine Binsenweisheit. Doch gerade ärztliche Behandlungsfehler galten lange Zeit als Tabuthema. Das hat sich allerdings geändert. Die Ärzteschaft beschäftigt sich selbst inzwischen intensiv mit dieser Problematik. Auch der Medizinrechtler Prof. Dr. iur. H. Gerhard Schlund, ehemaliger Vorsitzender Richter am Oberlandesgericht (OLG) München, sowie Prof. Dr. med. Peter Helmich, Allgemeinarzt und Psychotherapeut und früher Fachvertreter der Allgemeinmedizin an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, betrachten sich nicht als „Bilderstürmer“. Vielmehr plädieren sie für einen offensiven Umgang mit dem sensiblen Thema. Im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt erläuterten Helmich und Schlund, was Behandlungsfehler sind, wie sie vermieden werden können und wie Ärzte damit umgehen sollten, wenn ihnen dennoch ein solcher Fehler unterlaufen ist.
Häufigkeit und Definition
Prof. Schlund plädieren für Offenheit gegenüber dem Patienten. Fotos: Josef Maus
Prof. Schlund plädieren für Offenheit gegenüber dem Patienten. Fotos: Josef Maus
Nach Auffassung von Helmich hat die Ärzteschaft in den letzten zwei bis drei Jahrzehnten ein ganz neues Qualitätsbewusstsein entwickelt. Das belegen auch die von Schlund vorgestellten Zahlen: Nach einer Veröffentlichung des Statistischen Bundesamts Wiesbaden habe es im Jahr 1990 rund 335 Millionen Arzt-Patienten-Kontakte gegeben. Heute könne man hochgerechnet von rund 400 Millionen ambulanten Arztkontakten jährlich ausgehen. Bei diesen rund 400 Millionen Arzt-Patienten-Kontakten entstehen etwa 400 000 Behandlungsfehler. Diese führten zu knapp 40 000 Anschreiben an Versicherungen, Schlichtungsstellen oder die Staatsanwaltschaft. Die Hälfte davon lande vor Gericht, sodass man letztlich von 7 500 bis 10 000 verurteilten Ärzten ausgehen könne. Schlund hält dies für eine verschwindend geringe Zahl im Verhältnis zu den Arzt-Patienten-Kontakten. Und dennoch: „Für jeden Patienten, den ein Behandlungsfehler trifft, ist es einer zu viel.“ Und schließlich gebe es ja auch eine nicht unbeträchtliche Dunkelziffer.
Doch was ist überhaupt ein ärztlicher Behandlungsfehler? Helmich bringt es folgendermaßen auf den Punkt: „Ein Behandlungsfehler liegt dann vor, wenn eine Behandlung vom Stand des Wissens (state of the art) ohne eine begründende Erklärung abweicht.“ Und: „Es muss ein objektiv feststellbarer Schaden entstanden sein“, ergänzte Schlund. Zum medizinischen Stand des Wissens gehöre auch das Erkennen der eigenen Grenzen. Schlund: „Die Überweisung und die Wahrnehmung der eigenen Kompetenzgrenze ist im Stand des Wissens zweifelsfrei definiert.“ So ließen sich beispielsweise viele Patienten ganz bewusst von homöopathischen Ärzten behandeln. Aber wenn eine Halsentzündung nach vier Wochen nicht geheilt sei, müsse der Arzt sagen: „Ich muss jetzt entweder selbst Chemie anwenden, oder Sie müssen zu einem kompetenten Mann gehen, der Ihnen Chemie verschreibt.“ Ebenso wichtig wie der Stand des Wissens sei aber auch der Stand der Technik, das heißt, dass die Geräte entweder auf dem neuesten Stand sein müssten, oder der Arzt müsse den Patienten zu einem Kollegen oder ins Krankenhaus überweisen. „Wer heute noch bei Patienten mit abdominellen Beschwerden mit einem Breischluck den Magen untersucht, der handelt nicht nach dem Stand des Wissens“, sagte Helmich.
Im Arzthaftungsprozess wird, so Schlund, zwischen groben und nicht groben Behandlungsfehlern unterschieden. Wenn der Sachverständige im Arzthaftungsprozess einen einfachen Behandlungsfehler konstatiert, muss der Patient den vollen Nachweis führen, dass das ärztliche Handeln seine Gesundheitsschädigung hervorgerufen hat. Wenn der Arzt dagegen, so Schlund, eine grobe Sorgfaltspflichtverletzung begeht, muss er den Nachweis führen, dass der Schaden auch bei einer fehlerfreien Behandlung aufgetreten wäre. Schlund: „Ein grober Behandlungsfehler liegt dann vor, wenn der Arzt gegen eindeutig gesicherte medizinische Kenntnisse und Erfahrungen verstößt.“ Eine schicksalhafte Weiterentwicklung des Leidens eines Patienten liegt dagegen außerhalb der Verantwortung des Arztes.“ Versicherungsschutz sei für den Arzt außer bei Vorsatz immer gegeben, auch bei grober Fahrlässigkeit.
Die Aufklärung des Patienten
Ausführlich gingen Schlund und Helmich darauf ein, spätere Fehlervorwürfen frühzeitig zu vermeiden. Ohne Einwilligung des Patienten sei jedes Vorgehen eines Arztes rechtswidrig. Der Einwilligung habe in jedem Fall ein Gespräch zwischen Arzt und Patient vorauszugehen. Die Aufklärung ist, so Schlund, Aufgabe des Arztes und sollte nicht delegiert werden. Aufklärungsadressat sei der Patient, bei minderjährigen oder einwilligungsunfähigen Patienten sei es der gesetzliche Vertreter. Bei Kindern und Jugendlichen hänge deren Einwilligungsfähigkeit nicht von der Geschäftsfähigkeit ab, sondern von ihrer geistigen Entwicklung und ihrem Reifezustand. Je jünger die Kinder und je größer der Eingriff mit Risiken sei, desto mehr sei die alleinige Einwilligung beider Elternteile gefragt. Auf keinen Fall reicht es Schlund zufolge, dem Patienten ein Aufklärungsformular zu überreichen und unterschreiben zu lassen. „Denn es beweist nicht, dass der vorstehende Text gelesen und noch weniger, dass er auch verstanden wurde.“ Der Bundesgerichtshof (BGH) verlange ebenfalls, dass in jedem Fall ein Arzt-Patient-Gespräch geführt werde. Zur Vorbereitung eines solchen Gesprächs könnten Aufklärungsformulare durchaus hilfreich sein. Und nachdem der Patient sich vorinformiert habe, könne er dann noch einmal vom Arzt über mögliche Risiken in Kenntnis gesetzt werden. Die Aufklärung müsse dem Niveau des Patienten angepasst werden. Der Arzt müsse außerdem auf jeden Fall auf mögliche Komplikationen und Kontraindikationen hinweisen. Es genüge nicht, den Patienten auf den Beipackzettel zu verweisen. Die Aufklärung müsste im Arzt-Patient-Gespräch vor allem die eingriffstypischen Risiken ohne Rücksicht auf Prozent- und Promillesätze offenbaren. Dabei sei die persönliche Fehlerhäufigkeit des Arztes oder der Ärzte des Krankenhauses von ausschlaggebender Bedeutung. „Es genügt, wenn Sie beispielsweise sagen, dass eine Komplikation bisher äußerst selten aufgetreten ist oder dass sie bei Ihnen noch nie vorgekommen ist, aber theoretisch möglich wäre.“
Das Aufklärungsgespräch müsse so zeitgerecht geführt werden, dass dem Patienten noch ausreichend Gelegenheit gegeben wird, es sich noch anders zu überlegen. Bei größeren Eingriffen mit erheblichen Risiken sei nach der Rechtsprechung eine Aufklärung erst am Tag vor der Operation in der Regel zu spät. Im Aufklärungsgespräch müssten dem Patienten auch Behandlungs- und Diagnostikalternativen aufgezeigt werden. Dringend empfehlenswert sei es, die wesentlichen Grundsätze des Aufklärungsgesprächs in den Krankenunterlagen zu dokumentieren, weil dem Arzt die Beweislast hinsichtlich einer ordnungsgemäßen Aufklärung auferlegt sei. Schlund empfiehlt die Verwendung von Aufklärungsbögen, in denen das Wesentliche vermerkt ist, was der Arzt im Gespräch seinem Patienten erläutern muss, denn mit einem solchen Bogen könne der Arzt relativ leicht beweisen, seiner Aufklärungsverpflichtung nachgekommen zu sein.
Auch nach einem vermuteten Fehler zahlt sich Offenheit und Gesprächsbereitschaft dem Patienten gegenüber aus. Dennoch sollten Ärzte bei aller Offenheit im Patientengespräch nie eine Schuld eingestehen. Sie seien lediglich verpflichtet, Fakten mitzuteilen. Schlund: „Das konstitutive Schuldanerkenntnis ist – außer quasi beim § 142 StGB (unerlaubtes Entfernen vom Unfallort) – nirgendwo erlaubt, weder im Straßenverkehr noch bei einer Operation.“ Das Bekenntnis eines fehlerhaften Verhaltens sei jedoch in keinem Fall ein Schuldanerkenntnis. Helmich weist auf die Obliegenheitspflicht des Arztes hin. Auch danach hat der Arzt zwar die Verpflichtung, den möglichen Behandlungsfehler der Versicherungsgesellschaft unverzüglich mitzuteilen, er hat jedoch außerdem das Anerkenntnisverbot zu beachten. Helmich zitierte ein an ihn gerichtetes Schreiben des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft, in dem es heißt: „Das Bekenntnis eines fehlerhaften Verhaltens allein stellt kein Anerkenntnis dar. Ebenso sind wahrheitsgemäße Erklärungen über Tatsachen allein kein Anerkenntnis. Um ein verbotenes Anerkenntnis annehmen zu können, ist zusätzlich stets die Erklärung erforderlich, dass der Schaden ersetzt werde.“
Rechtspflicht zur Offenbarung
Helmich wies darauf hin, dass Rechtsanwälte, Steuerberater und Architekten verpflichtet seien, ihre Klienten auf von ihnen begangene Fehler hinzuweisen. Ob auch Ärzte ungefragt ihre Patienten auf mögliche Behandlungsfehler hinweisen müssen, selbst wenn diese nicht mit Nachteilen für den Patienten verbunden sind, ist allerdings umstritten. Helmich verwies auf einen Beitrag in der Neuen Juristischen Wochenschrift aus dem Jahr 2000, worin die OLG-Anwälte Dr. Michael Terbille und Dr. Stephan Schmitz-Herscheidt schreiben: „Der Arzt ist aufgrund der allgemeinen, aus Treu und Glauben gemäß
§ 242 BGB herzuleitenden Leistungstreuepflicht verpflichtet, den Patienten ungefragt über eigene Behandlungsfehler zu informieren, wenn das Informationsinteresse des Patienten höher zu bewerten ist als das Geheimhaltungsinteresse des Arztes.“ Schlund ist da ganz anderer Ansicht: „Die Steuerberater und Rechtsanwälte betreuen mein Vermögen, und die Ärzte betreuen meine Gesundheit. Das ist nach der Verfassung (Artikel 1 und 2 des Grundgesetzes) viel höher anzusiedeln. Ich bin strikt dagegen, dass der Arzt sich outen muss. Ich bin gegen die Offenbarungspflicht, anders als diese beiden Rechtsanwälte sie fordern.“ Dies, so Schlund, sei eindeutig herrschende Rechtsansicht.
Die Rechtspflicht zur Offenbarung ist nach Ansicht Schlunds nur gegeben, wenn es gilt, einen entstandenen Gesundheitsschaden zu beheben oder die Entstehung eines weiteren Schadens zu vermeiden. Die Pflicht des Arztes, seinen Patienten vor Gesundheitsschäden zu bewahren, begründe auch eine Offenbarungspflicht hinsichtlich des Verhaltens der Ärzte, die vor ihm behandelt hätten. Auch hier sei auf etwaige gesundheitliche Komplikationen hinzuweisen, die einer weiteren Behandlung bedürften, und zwar ohne Rücksicht darauf, ob durch den Hinweis ein Behandlungsfehler offenbar werde. Helmich: „Dazu bin ich auch vom Berufsethos her verpflichtet. Nach der alten Ethik galt ich dann als Nestbeschmutzer, aber nach der neuen Ethik bin ich ein Arzt, der Patientenvertrauen verdient und im Sinne der Rechtsprechung handelt.“
Die Bedeutung von Leitlinien
Kann die evidence based medicine eine Hilfe für den Arzt sein? Oder eine Leitlinie? Ja, glaubt Helmich. Jedenfalls könne die evidenzbasierte Medizin den Stand des Wissens so aufarbeiten, dass sie eine Entscheidungshilfe für den Arzt darstelle. Eine Leitlinie sei jedoch zurzeit juristisch nicht anwendbar, da „es unter dem Begriff der Leitlinie ganz unterschiedliche Qualitäten gibt. Schlund bringt es auf den Punkt: „Eine Leitlinie ist eine Empfehlung. Und das bleibt sie auch. Die Sorgfalt, die ich anwenden muss, muss ich immer anwenden. Egal, ob ich Leitlinien habe oder Verordnungen oder ob ich Neuland betrete.“ Schlund verweist auf ein Urteil des Oberlandesgerichts Naumburg (Az.: 1 U 46/01), wonach Leitlinien lediglich Informationscharakter für Ärzte haben. Und der Bundesgerichtshof habe sich bis heute noch nie an Leitlinien orientiert, sondern immer nur am Stand des Wissens in der Medizin. „Der BGH hat seit 40 Jahren die Therapiefreiheit als oberstes Banner für alle medizinischen Maßnahmen eines Arztes anerkannt, und er hält sie immer noch wie eine Monstranz hoch. Und dies wird unterlaufen von diesen angeblich verbindlichen, nicht einmal aktualisierten, womöglich verbandsorientierten Leitlinien.“ Als Empfehlungen könnten sie durchaus sinnvoll sein, eine Verbindlichkeit lehnt Schlund jedoch strikt ab. Helmich sagte dagegen, eine vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin zertifizierte Leitlinie gebe den Stand des Wissens wieder und sei eine verbindliche Handlungsanleitung. Im individuellen Fall dürfe beziehungsweise müsse davon abgewichen werden, wenn hierfür eine überzeugende Begründung gegeben werden könne.
Gisela Klinkhammer
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