MEDIZIN: Diskussion

Prostata-Screening

Hinkelbein, Wolfgang; Sökeland, Jürgen

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Harald Schulze und Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jürgen Sökeland in Heft 25?26/1995
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In dem Artikel war die Problematik des Prostata-Screenings ausführlich diskutiert worden. Insbesondere ging es um fragliche Überbehandlungen durch Früherkennung eines Prostatakarzinoms und die heute realisierbaren Mortalitätsraten nach radikaler Prostatektomie. In den abschließenden Schlußfolgerungen und Konsequenzen wurde beschrieben, daß "das Prostatakarzinom, die zweithäufigste Krebstodesursache der männlichen Bevölkerung, nur geheilt werden (kann), wenn im Frühstadium eine radikale Prostatektomie durchgeführt wird".
Dieser Darstellung muß in ihrer Absolutheit widersprochen werden und sie bedarf einer Ergänzung.
Mit der perkutanen Strahlentherapie steht ein potentiell kuratives Therapieverfahren zur Verfügung, das über viele Jahrzehnte erprobt worden ist. Ähnlich der stürmischen Entwicklung der radikalen Prostatektomie ist es auch zu einer Weiterentwicklung der strahlentherapeutischen Möglichkeiten durch den Einsatz der dreidimensionalen Bestrahlungsplanung und sogenannter Multi-Leaf-Kollimatoren oder irregulärer Felder mittels individueller Satellitenblenden gekommen. Diese Techniken, die heutzutage in größeren Kliniken routinemäßig zur Verfügung stehen, erlauben die Applikation von vergleichbar hohen oder gar höheren Bestrahlungsdosen bei verringerter Rate an Akut- und Spätwirkungen und verbesserten Therapieergebnissen (1).
Der direkte Vergleich von Patientenkollektiven mit definitiver Strahlentherapie und radikaler Prostatektomie ist aus naheliegenden Gründen sehr schwierig. Auf der einen Seite liegt ein pathologisches Tumorstadium nur nach Entfernung der Prostata vor, auf der anderen Seite ist die Schwierigkeit eines nichtoperativen Staging nicht zu übersehen (2). Die wenigen vorhandenen randomisierten Studien werden von Strahlentherapeuten und Urologen, insbesondere in bezug auf das tumorfreie Überleben, sehr kontrovers diskutiert (3). Andererseits zeigen retrospektive Analysen sehr wohl vergleichbare Ergebnisse für beide Therapieformen trotz zu vermutender Selektionseffekte zu Gunsten der radikalen Prostatektomie (4).
Durch die Strahlentherapie kann bei der Mehrzahl der Patienten die Potenz und Kontinenz erhalten werden. Bei der radikalen Prostatektomie ist eine Potenzerhaltung nie möglich, abgesehen von der kontrovers diskutierten erektionsprotektiven radikalen Prostatektomie. Die Rate an strahlentherapeutisch bedingten Spätnebenwirkungen ist niedrig und liegt in großen Serien bei etwa 4 Prozent (3).
Diese Ergebnisse wurden in den 70er und 80er Jahren durchweg ohne die heute möglichen verbesserten strahlentherapeutischen Techniken erzielt.
Ob die Strahlentherapie oder die Prostatektomie die besseren Ergebnisse bei Patienten mit Frühstadien von Prostatakarzinom erbringt, ist letztendlich nicht geklärt und aus der Sicht der Unterzeichner nicht von entscheidender Bedeutung. Wichtig ist eine für den Individualfall konzipierte und durch eine wissenschaftlichbegründete Diskussion von Urologen und Strahlentherapeuten festzulegende individuelle Therapie, die in der Bundesrepublik Deutschland heutzutage leider noch nicht zum Standard gehört.
Aus diesem Grunde bleibt zusammenfassend festzuhalten, daß entgegen der Ansicht von Schulze und Sökeland sehr wohl eine therapeutische Alternative mit kurativer Intention zur radikalen Prostatektomie zur Verfügung steht, die ähnliche Heilungsraten bei verbleichbarer Morbidität erzielen kann: Die mit modernster Technik individuell geplante Strahlentherapie des Prostatakarzinoms.


Literatur
1. Corn BW, Hanks GE, Schultheiss TE, Hunt MA, Lee WR, Coia LR: Conformal treatment of prostata cancer with improved targeting: Superior prostate-specific antigen response compared to standard treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 325–330
2. Hammerer PG: Sonographische Diagnostik des Prostatakarzinoms. Radiologie 1994; 34: 116–121
3. Corn BW and Hanks GE: Therapeutic options for clinically localized carcinoma of the prostate. Seminars in Radiation Oncology, 1993; 3: 187–197
4. Hanks GE: Radical prostatectomy or radiation therapy for early prostate cancer: two roads to the same end. Cancer 1988; 61: 2153–2158


Prof. Dr. R.-P. Müller, Köln
Sprecher der ARO der Deutschen Krebsgesellschaft
Prof. Dr. M. Bamberg, Tübingen
Vorsitzender der Sektion Radioonkologie der Deutschen Röntgengesellschaft
Prof. Dr. V. Budach, Berlin (Charité)
Prof. Dr. H. Frommhold, Freiburg
Prof. Dr. W. Hinkelbein, Berlin (UKBF)
Prof. Dr. M. Molls, München (TU)
Prof. Dr. Dr. M. Wannenmacher, Heidelberg


Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolfgang Hinkelbein
Leiter der Abteilung Strahlentherapie Universitätsklinikum Benjamin Franklin (FU)
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin


Schlußwort
In dem Beitrag wird vorwiegend zu fraglichen Überbehandlungen beim Prostatakarzinom Stellung genommen.
Bei dieser Zielsetzung war es nicht möglich, alle therapeutischen Maßnahmen ausführlich zu diskutieren. Unter diesem Aspekt ist die vorliegende Ergänzung mit dem Hinweis auf strahlentherapeutische Möglichkeiten sicher wünschenswert. Allerdings ist das Prostatakarzinom im Vergleich zu anderen Tumoren nicht sehr strahlensensibel und kann nur bei ausreichender Herddosis radiotherapeutisch beeinflußt werden. Die Ansprechbarkeit wird in hohem Maße vom Differenzierungsgrad, vom Tumorvolumen und nicht zuletzt von Art und Technik der applizierten Strahlendosis beeinflußt. Allerdings bleiben bei der Strahlentherapie Unsicherheitsfaktoren.
1. Falls keine vorherige Lymphknotenexploration erfolgt, kann das Stadium (N) nicht sicher bestimmt werden.
2. Bioptische Befunde im Anschluß an die Strahlentherapie zeigen im Durchschnitt noch in 61 Prozent vitale Tumorzellen. Die Anzahl der positiven Biopsiebefunde steigt mit fortgeschrittenem Stadium an. Der bioptische Nachweis von vitalen Tumorzellen innerhalb eines Zwei-Jahres-Zeitraumes korreliert in hohem Prozentsatz mit dem Auftreten von Fernmetastasen.
Daher ist neben der Verlaufskontrolle des lokalen Karzinoms die regelmäßige PSA-Bestimmung bei Bestrahlungspatienten zur rechtzeitigen Erfassung der Therapieversager besonders wichtig.
Da das Prostatakarzinom ein sehr langsam wachsendes Karzinom ist, kann man nicht 5-Jahres-Heilungsraten, sondern muß 10-Jahres-Heilungsraten für die sichere Beurteilung eines Therapieerfolges zugrunde legen.
Diese 10-Jahres-Überlebensraten von Patienten mit Prostatakarzinom wurden in einer schwedischen Studie mit einer primär unbehandelten Patientengruppe verglichen. Die Mortalitätsrate bei unbehandelten Patienten, die primär keine Fernmetastasen zeigten, lag nach 10 Jahren bei 50 Prozent.
Von einer internationalen Arbeitsgruppe aus Schweden und den Vereinigten Staaten wurden 1993 die Daten der Weltliteratur dahingehend überprüft, welche Ergebnisse die einzelnen Behandlungsverfahren beim klinisch lokalisierten Prostatakarzinom ergeben. In dieser Studie wurde für die radikale Prostatektomie eine 10Jahresüberlebenszeit von 93 Prozent, für die konservative Behandlung von 83 Prozent und für die externe Radiotherapie von 62 Prozent errechnet (Adolfsson et al. 1993). Diese Daten unterstützen die Bevorzugung der radikalen Prostatektomie im Frühstadium des Prostatakarzinoms.
Aus unserer Sicht kann die Indikation zur Strahlentherapie des Prostata-Karzinoms bei einem Patienten mit einem lokal begrenzten Tumor T1b–T2b, pNo, Mo gestellt werden, der sich nicht radikal operieren lassen will oder aufgrund seines Allgemeinzustandes oder seines Alters nicht für eine Operation in Frage kommt. Allerdings ist der Patient darauf hinzuweisen, daß die derzeit verfügbaren Langzeitergebnisse für die Strahlentherapie ungünstigere Ergebnisse bezüglich Zeit bis zu einer Progression und der Überlebenszeit aufweisen.
Ob die mit modernster Technik individuell geplante Strahlentherapie in Zukunft bessere Ergebnisse bringt, muß offenbleiben.

Literatur
1. McGowan DG: The value of extended field radiation therapy in carcinoma of the prostate. Int J Radiol Oncol Biol Phys 1981; 7: 1333–1339
2. Bagshaw MA: Potential for radiotherapy alone in prostatic cancer. Cancer 1985; 55: 2079–2085
3. Herr HW, Whitmore WF jr: Significance of prostatic biopsies after radiation therapy for prostatic cancer. Prostate 1982; 3: 399–401
4. Jakobi GH, Riedmüller M, Hohenfellner R: Lokale Hochvoltbestrahlung des Prostatakarzinoms: Analyse von 214 Fällen. Verh dtsch Ges Urol 1981 185
5. Aus G, Hugosson J, Norlen L: Long-Term survival and mortality in prostate cancer treated with noncurative intent. J Urol 1995; 154: 460–465
6. Adolfsson J, Steineck G, Whitmore WF: Recent results of management of palpable clinically localized prostate cancer. Cancer 1993; 72: 310–322

Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jürgen Sökeland
Direktor der Urologischen Klinik der Städtischen Krankenanstalten
Westfalendamm 403–407
44143 Dortmund

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