ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2003Gibt es Indikationen für Erythropoetin in der Onkologie? Vieles wünschenswert

MEDIZIN: Diskussion

Gibt es Indikationen für Erythropoetin in der Onkologie? Vieles wünschenswert

Dtsch Arztebl 2003; 100(18): A-1206 / B-1016 / C-950

Ganser, Arnold

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LNSLNS Herrn Dührsen kommt das Verdienst zu, uns darauf hingewiesen zu haben, dass nicht alles, was wünschbar wäre, heute noch finanzierbar ist und wir uns aus ökonomischen Gründen im Gesundheitssystem auf die Therapiemodalitäten konzentrieren müssen, die zu greifbaren Erfolgen, in der Onkologie ist dies primär die Heilung und Lebensverlängerung, führen. Dem einzelnen Arzt wird die Aufgabe zukommen, die Publikationen kritisch zu lesen und das für den Patienten Notwendige in die ärztliche Praxis umzusetzen.
Bei dem infrage stehenden Einsatz von Erythropoetin bei Tumorpatienten stehen die Ärzte unter dem steten Druck der Pharmaindustrie, die Empfehlungen der American Society of Oncology und der American Society of Hematology vom Oktober 2002 entsprechend der bestehenden Zulassung bei ihren Patienten umzusetzen, was zu einem erheblichen Kostenschub führen würde. Dass in Deutschland der Einsatz von Erythropoetin in der Onkologie nicht die Ausmaße wie in den USA erreicht hat, ist sicherlich auch Folge der kritischeren Beurteilung durch die klinischen Hämatologen und Onkologen, die meist eine Bluttransfusion vorziehen.
Bei der Kosten-Nutzen-Analyse der Gabe von Erythropoetin bei Patienten mit myelodysplastischen Syndromen (MDS), deren Anämie meist eine jahrelange wiederholte Gabe von Blutkonserven erfordert, ist diese Analyse jedoch viel komplizierter und wird in em Artikel nur sehr grob angegangen. Es wird suggeriert, dass durch die Gabe von Erythropoetin bei MDS-Patienten jährliche Kosten von 285 000 Euro pro ansprechendem Patient anfallen.
Dies ist irreführend. Zum einen wird kein ernst zu nehmender Hämatologe mehr unselektiert bei diesen Patienten Erythropoetin einsetzen, sondern nur die Patienten behandeln, die nach den bekannten Scoring-Systemen eine Ansprechwahrscheinlichkeit von 50 bis 75 Prozent aufweisen. So können die in der Tat initial bereits erheblichen Kosten vermieden werden. Auch wird man erst mit der Therapie bei ausgeprägter und symptomatischer Anämie beginnen, das heißt bei einem Hb-Wert < 9–10 g/dL. Gerade Patienten mit RARS, das heißt refraktärer Anämie mit schweren sideroachrestischen Störungen, die eine mittlere Lebenserwartung > 5 Jahre haben, sprechen günstig auf die Kombination von Erythropoetin mit niedrig dosiertem G-CSF an.
Des Weiteren sollte man sich vergegenwärtigen, dass die Kosten für eine chronische Bluttransfusion ebenfalls nicht unerheblich sind. Hierzu sind nicht nur die Kosten der Blutkonserven, sondern auch die einer regelmäßigen ärztlichen Blutbildkontrolle und die Kosten einer zwei- bis vierstündigen Bluttransfusion in der Praxis, Tagesklinik oder häufig noch bei stationärem Aufenthalt zu rechnen. Zur Vermeidung der sekundären Hämochromatose muss darüber hinaus spätestens nach 30 bis 45 Erythrozytenkonzentraten, erkennbar an einem Ferritinanstieg im Serum > 1 000 bis 1 500/mL, mit einer Eisenchelattherapie begonnen werden.
Da hier pro Tag etwa 2 g Deferoxamin chronisch subkutan appliziert werden, belaufen sich diese reinen Medikamentkosten nochmals auf etwa 2 000 Euro pro Monat. Allerdings bleibt nach Berücksichtigung dieser Faktoren die Erythropoetin-/G-CSF-Behandlung bei Patienten mit leichtem Transfusionsbedarf im Jahr weiterhin deutlich teurer (circa
12 000 Euro bis 36 000 Euro) als die Gabe der Bluttransfusionen inklusive Deferoxamin.
Ungeachtet dieser Kritik begrüße ich den Artikel meines Kollegen, da er auf das verschärfte Verteilungsproblem in unserem Gesundheitssystem aufmerksam macht. Wieviel darf eine Therapie kosten, die zu einer Verbesserung der Lebensqualität beiträgt? Hier gilt es nicht nur für uns Ärzte, sondern mehr noch für die Politiker, keine leeren Versprechungen zu machen, sondern das Gesundheitssystem in der Weise umzustrukturieren, dass wir genügend Geld haben für die medizinisch notwendige Versorgung unserer Schwerkranken, seien es nun Tumorpatienten, Schwerverletzte, Schwerbehinderte oder Palliativpatienten. Ich erwarte, dass dann weite Bereiche der Kurmedizin, Homöopathie und andere gänzlich aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gestrichen werden.

Prof. Dr. med. Arnold Ganser
Abteilung Hämatologie und Onkologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover

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