ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2003Gibt es Indikationen für Erythropoetin in der Onkologie? Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Gibt es Indikationen für Erythropoetin in der Onkologie? Schlusswort

Dtsch Arztebl 2003; 100(18): A-1208

Dührsen, Ulrich

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LNSLNS Herrn Kollegen Ganser danke ich für seine Ausführungen zum Verteilungsproblem im Gesundheitssystem und seinem Versuch, die Kosten der Transfusionsbehandlung bei Patienten mit Myelodysplasien zu quantifizieren. Die Frage, ob die in meinem Artikel in Tabelle 4 genannten prädiktiven Faktoren tatsächlich zur Identifikation von Patienten mit einer langfristigen Ansprechwahrscheinlichkeit von 50 Prozent bis 75 Prozent verwendet werden können, muss offen bleiben. Die Faktoren wurden in einer Metaanalyse bei einer kleinen Zahl nur wenige Monate behandelter Patienten entwickelt (3) und bisher nicht prospektiv bestätigt.
Herr Kollege Matzdorff ergänzt meine zugegebenermaßen kurze Auflistung ernster Transfusionskomplikationen. Hierfür sei ihm gedankt. Seine Bedenken, bei Patienten mit kurzer Lebenserwartung Spätrisiken der Bluttransfusion unberücksichtigt zu lassen, kann ich jedoch nicht teilen. Die Prognose eines Patienten, sei sie nun durch Alter oder Krankheit bestimmt, beeinflusst in allen Bereichen der Medizin das ärztliche Handeln. Ein bewusstes Abweichen von etablierten oder gar gesetzlich vorgegebenen Therapiestandards erfolgt dabei nicht. Daher hinkt der Vergleich einer als Standardtherapie anzusehenden Transfusionsbehandlung anämischer Krebspatienten mit der Verteilung minderwertiger Blutkonserven an alte Menschen.
Herrn Kollegen Tsamaloukas bitte ich um Nachsicht, wenn ich in meiner vom Deutschen Ärzteblatt eingeladenen Übersichtsarbeit auf einen Exkurs in die eigene Klinik verzichtet habe. Auch sah ich keine Veranlassung, meine Ausführungen mit der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie abzustimmen. Zwei Aspekte seiner Kritik bedürfen besonderer Kommentare: Die fast zeitgleich mit meinem Artikel erschienenen amerikanischen Richtlinien (5) befassen sich nahezu ausschließlich mit Patienten, die unter einer Chemotherapie anämisch werden. Der Einstz von Erythropoetin in der Strahlentherapie, der Vorteil einer Kombinationstherapie mit G-CSF bei Myelodysplasiepatienten und die mit der Erythropoetinbehandlung verbundenen Kosten bleiben unberücksichtigt. Insofern hat meine Arbeit vielleicht doch einen gewissen Nutzen.
Die von Herrn Tsamaloukas angemahnte Veröffentlichung von Cremieux et al. ist eine Buchversion der von mir zitierten Arbeit der gleichen Autoren (2) und ein eindrückliches Beispiel dafür, dass nicht alles gut ist, was geschrieben wird. Aufgrund der in Tabelle 5 meiner Arbeit dargestellten Kostenberechnung kommen die Autoren – ähnlich wie andere Arbeitsgruppen – zu dem Schluss, dass die Erythropoetin-Behandlung etwa fünfmal so teuer ist wie die Transfusionsbehandlung.
Dann fällt den Autoren ein, zusätzlich die Effizienz der einzelnen Maßnahmen zu bewerten. Hierzu verwenden sie die Daten einer randomisierten Studie zum Einsatz von Erythropoetin bei chemotherapierten Patienten (1). Am Ende einer zwölfwöchigen Behandlungsphase war hier der Hämoglobinanstieg unter Erythropoetin (plus zusätzlichen Bluttransfusionen bei etwa einem Viertel der Patienten) etwa fünfmal so hoch wie im Placeboarm, in dem etwa die Hälfte der Patienten zur Aufrechterhaltung passabler Hämoglobinwerte Transfusionen benötigte. Wenn man das Integral der Abweichungen vom Hämoglobinausgangswert über die gesamte Behandlungsdauer im Erythropoetin- und Placeboarm bildet, ergibt sich sogar eine circa siebenfache Überlegenheit von Erythropoetin gegenüber dem Placebo. Also entschließen sich Cremieux et al. (2), die Kosten für die Erythropoetintherapie durch sieben zu teilen, was dazu führt, dass Erythropoetin nun billiger ist als Transfusionen.
Außer acht gelassen haben die Autoren bei all ihren mathematisch korrekten Berechnungen, dass der Placeboarm – im Gegensatz zum Erythropoetinarm – nie das Ziel hatte, die Hämoglobinkonzentration zu steigern! Nur weil – zufällig! – auch im Placeboarm dieser Studie ein minimaler Hämoglobinanstieg zu verzeichnen war, war es überhaupt möglich, einen Quotienten aus Erythropoetin- und Placebowirkung zu bilden. Es steht zu hoffen, dass die Fehlverwendung der Daten ein Versehen der Autoren darstellt. Eine weitergehende Kritik der Arbeit von Cremieux et al. (2) wurde von Neymark vorgelegt (4).
Herr Kollege Paepke wünscht sich klare Anweisungen, in welcher Situation welches der verschiedenen auf dem Markt befindlichen Erythropoetine zu geben ist. Diesen Wunsch kann ich nicht erfüllen. Vergleichende Studien, die die Überlegenheit des einen oder anderen Präparates belegen würden, gibt es nicht. Ein konsequenter Einsatz von Erythropoetin entsprechend den in der „Roten Liste“ nachzulesenden Anwendungsgebieten dürfte unbezahlbar sein. So bleibt das von Herrn Kollegen Paepke genannte Fragezeichen in der Tat groß: Welcher der vielen anämischen Krebspatienten sollte denn nun Erythropoetin erhalten, wenn das Geld in der Kasse knapp wird?
Solange sich die durch Studien belegte Wirkung auf eine Verbesserung der Lebensqualität beschränkt, dürften in die Entscheidungsfindung vor allem Aspekte der Ansprechwahrscheinlichkeit, der Toleranz gegenüber Transfusionen, der voraussichtlichen Dauer der Transfusionsbedürftigkeit und der Gesamtprognose eingehen. Sollte sich in zukünftigen Studien zeigen, dass die Anhebung des Hämoglobinwertes zu einer besseren Tumorkontrolle oder gar zu einem längeren Überleben führt, was die Ausführungen von Herrn Kollegen Paepke hoffen lassen, so ergäben sich wichtige neue Argumente für die Behandlung der Tumoranämie. Die Diskussion, ob hierbei Transfusionen oder Erythropoetin zum Einsatz kommen sollten, dürfte damit nicht abgeschlossen sein.

Literatur
1. Abels R: Erythropoietin for anaemia in cancer patients. Eur J Cancer 1993; 29A (Suppl. 2): S2–S8.
2. Cremieux PY, Finkelstein SN, Berndt ER, Crawford J, Slavin MB: Cost effectiveness, quality-adjusted life-years and supportive care. Recombinant human erythropoietin as a treatment of cancer-associated anaemia. Pharmacoeconomics 1999; 16: 459–472.
3. Hellström-Lindberg E, Negrin R, Stein R, Krantz S, Lindberg G, Vardiman J et al.: Erythroid response to treatment with G-CSF plus erythropoietin for the anaemia of patients with myelodysplastic syndromes: proposal for a predictive model. Br J Haematol 1997; 99: 344–351.
4. Neymark N: Pharmaco-economic analyses of the use of EPO in chemotherapy-induced anemia in cancer patients. In: Aapro M, Beguin Y, Beris P et al.: Anemia and cancer therapy. European School of Oncology, Mailand 10. bis 11. November 2000, kursbegleitendes Kompendium. Mailand: ESO 2000; 1–19.
5. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, Seidenfeld J, Bennett CL, Cella D et al.: Use of epoetin in patients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. Blood 2002; 100: 2303–2320.

Prof. Dr. med. Ulrich Dührsen
Klinik für Hämatologie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55
45147 Essen

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