ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2003Pflegeversicherung: Was ist Recht, wenn’s recht ist?

Versicherungen

Pflegeversicherung: Was ist Recht, wenn’s recht ist?

Dtsch Arztebl 2003; 100(18): [79]

Wagener, Wolfgang

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LNSLNS Der Autor verweist darauf, dass die Diagnose bei der Einstufung in eine Pflegestufe zweitrangig ist. Was zählt, ist der Hilfebedarf des Patienten.

Die Pflegeversicherung wurde geschaffen, um vermehrt häusliche Pflege zu ermöglichen. Finanzielle Hilfe soll Anreiz zu häuslicher Pflege geben. So sollen die Pflege und Versorgung von „ Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate . . . der Hilfe bedürfen“, gewährleistet werden. Doch offenbar ist der Gesetzestext nur unzureichend bekannt.
Selbst Richter, die nach diesem Gesetz urteilen, scheinen die – unterschiedlichen – Grundlagen der Sozialversicherungsgesetze nicht immer parat zu haben. Richter haben nur nach dem Gesetz zu entscheiden, auch bei der Pflegeversicherung. Die „Begutachtungs-Richtlinien“ tragen – Wortlaut eines Bundessozialgerichtsurteils – „nur zur Vereinheitlichung der Verwaltungspraxis bei den verschiedenen Leistungsträgern bei“, spielen also eine juristisch untergeordnete Rolle. Der Spielraum, der allein dadurch zwischen der Einstufung eines Gutachters und dem Urteil eines Richters entsteht, macht Sozialgerichtsurteile manchmal nicht nachvollziehbar.
Weder der Bevölkerung noch den Selbsthilfegruppen, geschweige denn den behandelnden Ärzten in Praxis und Klinik ist bisher klar geworden, dass in der Pflegeversicherung die Diagnose sekundär ist. Einzig und allein der aus konkreten Funktionseinschränkungen und Fähigkeitsstörungen resultierende Hilfebedarf ausschließlich bei den gesetzlich definierten Verrichtungen ist Grundlage der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit nach SGB XI – ein fundamentaler, zu selten beachteter Unterschied zum Schwerbehindertengesetz.
Diabetes mellitus Typ 1 ohne sonstige Komplikationen wird inzwischen auch juristisch als nicht pflegebedürftig im Sinne des SGB XI bewertet. Hier hat das Bundessozialgericht wiederholt klar begründet und nachvollziehbar Recht gesprochen. Doch wie soll jemand, der wirklich erheblich pflegebedürftig im Sinne einer Pflegestufe I ist, verstehen, dass ein Junge, der alle täglichen Verrichtungen allein erledigen kann, sogar Hockey spielt, was Kraft, Luft, Konzentration, gute Grob- und Feinmotorik sowie Reaktionsvermögen und Ausdauer erfordert, per Sozialgerichtsurteil in Pflegestufe I eingestuft wird? Medizinisch-pflegerisch ist dies nicht nachvollziehbar. Hier wird Neid, Wut und Unmut geschaffen. Dadurch fühlen sich die Pflegegutachter „abgewatscht“, ohne dass ihnen Fehler vorzuwerfen sind. Jeder hat anzuerkennen, dass allein eine bestimmte Diagnose keinesfalls Pflegebedürftigkeit bedeutet. Neben dem erforderlichen, notwendigen Hilfebedarf bei den definierten Verrichtungen sind Schwere und nicht zuletzt Dauer einer Fähigkeitsstörung entscheidend.
„Vor dem Gesetz sind alle gleich“, lautet ein juristisches Prinzip. Daraus lässt sich im Fall des Pflegeversicherungsgesetzes jedoch nicht ableiten, dass gleiche Diagnosen eine, geschweige denn eine bestimmte, Pflegestufe ergeben. So ist es einsichtig, dass vor allem bei Kindern – von den Eltern immer wieder beklagt – sowohl bei zum Beispiel Morbus Down, zystischer Fibrose = Mukoviszidose sowie Diabetes mellitus Typ 1 einige Pflegegeld erhalten, andere aber nicht. Das sei nicht gerecht.
Ein Gesetz ist immer nur ein grober Handlungsrahmen. Dieser ist auslegungsfähig, sonst wären Gesetze zu einschnürend. Gesetze sichern Umgangsformen im Zusammenleben großer Gruppen. Auch ermöglichen sie einen modus vivendi bei Streitigkeiten. Wahre Gerechtigkeit schaffen können Gesetzestexte nicht. Urteilende Richter aber sind an Gesetzestexte und deren Auslegung gebunden.
Dr. med. Wolfgang Wagener
Die Pflegeversicherung hat das Jahr 2002 erneut mit einem Minus abgeschlossen. Ausgaben in Höhe von 17,36 Milliarden Euro standen Einnahmen in Höhe von 16,98 Milliarden Euro gegenüber. Trotzdem bestehe kein Grund zur Sorge, betonte das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit. Die Pflegeversicherung verfüge über Rücklagen von rund fünf Milliarden Euro. Wie lange diese Rücklagen angesichts der demographischen Entwicklung noch ausreichen werden, ist allerdings ungewiss. JF
Die Pflegeversicherung hat das Jahr 2002 erneut mit einem Minus abgeschlossen. Ausgaben in Höhe von 17,36 Milliarden Euro standen Einnahmen in Höhe von 16,98 Milliarden Euro gegenüber. Trotzdem bestehe kein Grund zur Sorge, betonte das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit. Die Pflegeversicherung verfüge über Rücklagen von rund fünf Milliarden Euro. Wie lange diese Rücklagen angesichts der demographischen Entwicklung noch ausreichen werden, ist allerdings ungewiss. JF
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