ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2003Schizophrenie: Integrative Konzepte auf allen Ebenen erforderlich

POLITIK: Medizinreport

Schizophrenie: Integrative Konzepte auf allen Ebenen erforderlich

Dtsch Arztebl 2003; 100(19): A-1237 / B-1041 / C-973

Blaeser-Kiel, Gabriele

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Einblick in die Seele eines Schizophrenie-Patienten, der seine Erkrankung auch mithilfe des Malens verarbeitet. Foto: Organon GmbH
Einblick in die Seele eines Schizophrenie-Patienten, der seine Erkrankung auch mithilfe des Malens verarbeitet. Foto: Organon GmbH
Trotz Fortschritten in der Forschung, Sozialgesetzgebung
und Öffentlichkeitsarbeit ist die Situation von Schizophreniekranken noch immer unbefriedigend.

Die Deutsche Angestellten-Krankenkasse vermeldet in ihrem „Gesundheitsreport 2002“ einen Anstieg der durch psychische Erkrankungen verursachten Arbeitsfehltage um rund 50 Prozent innerhalb der letzten fünf Jahre. Dies hat zweifellos multifaktorielle Ursachen, ist aber sicherlich auch ein Indiz für die nicht optimale Versorgungssituation in der Psychiatrie. Eine Patientengruppe mit besonderem Handlungsbedarf sind Schizophreniekranke, wie Prof. Dr. Dieter Naber als Initiator des Workshops „Psychische Erkrankungen – Krise des 21. Jahrhunderts?“ in der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf betonte.
Extremes Ende einer weit reichenden Dimension
Psychotische Symptome sind in der gesunden Bevölkerung weit verbreitet. Nach Aussage von Prof. Heinz Häfner (Mannheim) erleben fünf bis 25 Prozent aller Menschen im Laufe ihres Lebens mindestens eine Episode. Damit stelle die Schizophrenie keine qualitativ begrenzte Entität, sondern das extreme Ende dieser Dimension dar. Das passe auch zu den Erkenntnissen zur Genetik als wichtigstem ätiologischen Faktor. Ein spezielles „Schizophrenie-Gen“ gebe es nicht. Verantwortlich sei vielmehr eine – noch unbekannte – Vielzahl von Genen, deren Mutation wahrscheinlich in der Bevölkerung häufiger vorkomme als bislang angenommen.
Ob sich aus einer psychischen Krise das Vollbild der Schizophrenie entwickelt, hängt unter anderem von der Zahl und Schwere der Symptome ab. Ebenfalls risikoerhöhend wirken sich eine begleitende Depression und Substanzmissbrauch aus. Cannabiskonsumenten sind zum Zeitpunkt der Krankheitsmanifestation im Durchschnitt etwa acht Jahre und Alkoholtrinker etwa vier Jahre jünger als abstinente Patienten. Und es gehe rasch, wies Häfner auf die Brisanz hin. In diesbezüglichen Untersuchungen sei die Schizophrenie in 35 beziehungsweise 18 Prozent der Fälle bereits im ersten Monat des Cannabis- beziehungsweise Alkoholmissbrauchs diagnostiziert worden.
Eine wesentliche Determinante für die Chancen eines Schizophreniekranken auf ein weitestgehend normales Leben ist für Prof. Joachim Klosterkötter (Köln) der Zeitpunkt von Diagnose und Interventionsbeginn. Derzeit vergehen im Schnitt mehr als sechs Jahre zwischen Krankheitsausbruch und adäquater Behandlung. Diese Spanne zu verkürzen ist das Ziel eines im Rahmen des „Kompetenznetzes Schizophrenie“ angelaufenen und international eingebundenen (Großbritannien, Niederlanden, Finnland, Spanien und Israel) Projekts. Überprüft werden soll die diagnostische Wertigkeit von einerseits noch abgeschwächten oder flüchtigen psychotischen Symptomen und andererseits Störungen im kognitiven, affektiven und psychosozialen Bereich.
Die Umsetzung begann mit einer intensiven Öffentlichkeitsarbeit, um Ärzte und potenziell Betroffene beziehungsweise deren Angehörige für das Problem zu sensibilisieren und zur Kontaktaufnahme mit einem der auf Früherkennung und Frühtherapie von psychischen Krisen spezialisierten Zentren in Berlin, Bonn, Düsseldorf, Köln und München zu animieren. Dort wird dann eine differenzierte Diagnostik vorgenommen und bei entsprechendem Risikoprofil die Teilnahme an einem der beiden Interventionsprogramme angeboten. Die Einschlusskriterien stellten eine Rate an falschpositiven Einschätzungen unter 20 Prozent sicher, betonte Klosterkötter. Damit werde man auch den ethischen Anforderungen dieses innovativen Ansatzes gerecht.
Unterschieden wird dabei nach psychose-„fernen“ und psychose-„nahen“ Prodromen, die in etwa die „initiale Prodromalphase“ und die „psychotische Vorphase“ widerspiegeln. Darauf ausgerichtet ist auch die Art der Intervention. Als psychosefern charakterisierte Personen werden randomisiert (geplant n = 1 250) einer Einzel- oder Gruppenpsychotherapie mit unterschiedlichen Modulen zugewiesen und über 30 Monate nachbeobachtet. Psychosenahe Patienten werden ebenfalls randomisiert (geplant n = 650) über die Dauer von zwei Jahren entweder – eingebettet in ein psychologisches Management – mit einem Antipsychotikum der neuen Generation oder nach dem bislang praktizierten Vorgehen behandelt. Erste Zwischenauswertungen lassen nach Angaben von Klosterkötter auf einen Erfolg des Konzepts der „indizierten Prävention“ schließen.
Differenziertes Versorgungs-konzept aus einer Hand
Ebenfalls große Anstrengungen werden unternommen, um das Phänomen der „Drehtürpsychiatrie“ in den Griff zu bekommen. Noch immer muss jeder zweite Schizophreniekranke innerhalb eines Jahres nach Klinikentlassung wegen einer psychotischen Exzerbation erneut über zwei bis drei Monate stationär behandelt werden. Diese hohen Rückfall- und Wiederaufnahmeraten haben fatale Folgen nicht nur für die Lebensqualität des Patienten und seine soziale beziehungsweise berufliche Integration, sondern auch für das Gesundheitssystem insgesamt. Denn die Schizophrenie nimmt in puncto Kosten vor allem durch den hohen Bedarf an stationären Leistungen einen Spitzenplatz ein.
Eine Stärkung des ambulanten Bereichs fordert daher Dr. Frank Bergmann (Aachen). Dem Anspruch eines differenzierten Versorgungskonzepts unter Ausschöpfung aller innovativen psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Optionen ständen Budgetierungen und Finanzierungsengpässe in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung entgegen. Kontraproduktiv ist für ihn auch das Psychotherapeutengesetz. Gerade aufgrund der Komplexität psychischer Erkrankungen wie der Schizophrenie müsse weiterhin auch eine Psychotherapie in der nervenärztlichen Praxis gewährleistet bleiben. De facto erbrächten Psychiater derzeit psychotherapeutische und andere Leistungen ohne eine reale Kostendeckung. Das Gesamtbudget für die von ihnen versorgten etwa fünf bis sechs Millionen Patienten sei nicht größer als das für die rund 600 000 von nichtärztlichen Psychotherapeuten betreuten Patienten.
Auch die innovativen psychopharmakologischen Optionen kämen noch nicht jedem Schizophreniekranken zugute, sprach Naber einen weiteren Missstand an. Die Verordnungsrate an „klassischen“ Neuroleptika betrage in Deutschland noch immer etwa 75 Prozent und sei damit wesentlich höher als in den USA mit 20 Prozent oder sogar Griechenland mit 50 Prozent. Ein Großteil der Complianceprobleme und generellen Vorbehalte der Patienten gegenüber einer medikamentösen Therapie sind seiner Auffassung nach auf ihre schlechten Erfahrungen im motorischen, affektiven und kognitiven Bereich unter einer solchen Medikation zurückzuführen.
Für unerlässlich hält Naber auch einen generellen Paradigmenwechsel. Versorgungskonzepte sollten einem Schizophreniekranken nicht von oben „übergestülpt“, sondern gemeinsam mit ihm unter Einbeziehung seines individuellen Krankheitskonzepts erarbeitet werden. Die meisten Patienten seien durchaus in der Lage, eine fundierte Entscheidung zu treffen, wenn man sie zuvor umfassend über die breite Palette von Optionen mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen informiert habe. Für diesen Wandel vom autoritären zum partnerschaftlichen Arzt-Patienten-Verhältnis prägte Naber den Begriff „therapeutische Allianz“. Gabriele Blaeser-Kiel

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