ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2003Mammographie-Screening: Flächendeckendes Angebot bereits im Jahr 2005

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Mammographie-Screening: Flächendeckendes Angebot bereits im Jahr 2005

Dtsch Arztebl 2003; 100(19): A-1240 / B-1043 / C-975

Köhler, Andreas; Gibis, Bernhard; Mühlich, Armin

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Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die
Spitzenverbände der Krankenkassen verfolgen das Ziel,
die Brustkrebssterblichkeit um 30 Prozent zu senken.

Mit dem Beschluss des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen zur Änderung der Krebsfrüherkennungsrichtlinien vom 24. März dieses Jahres ist der entscheidende Schritt zur Einführung eines flächendeckenden Mammographie-Screening-Programms getan. Ziel der Vertragspartner ist es, schrittweise bis zum Jahr 2005 bundesweit ein organisiertes, bevölkerungsbezogenes und qualitätsgesichertes Mammographie-Screening-Programm auf der Grundlage der europäischen Leitlinien in die vertragsärztliche Versorgung einzuführen. Dieses Programm soll langfristig zu einer deutlichen Senkung der Brustkrebssterblichkeit (angestrebt sind 30 Prozent) bei den anspruchsberechtigten Frauen führen.
Mit dem Allparteien-Beschluss des Deutschen Bundestages im Sommer 2002 wurde der eindeutige politische Wille, das Mammographie-Screening gegebenenfalls auch über ein Präventionsgesetz den anspruchsberechtigten Frauen ab dem Jahr 2003 zu eröffnen, dokumentiert. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sahen sich daraufhin gezwungen, den bis dahin verfolgten Weg, in Modellvorhaben die Voraussetzungen für die Einführung eines Mammographie-Screening-Programms zu überprüfen, zu verlassen. Im Herbst 2002 stellten KBV und Kassen in einem Eckpunktepapier klar, dass das Mammographie-Screening in die ambulante vertragsärztliche Versorgung unter Beachtung der Inhalte der europäischen Leitlinien und der bisher vorliegenden Ergebnisse aus dem Modellvorhaben flächendeckend ab 2003 eingeführt werden soll. Derzeit erfolgt die konkrete Ausgestaltung der vertraglichen Regelwerke sowie die Übertragung der bisherigen Modellvorhaben in die Regelversorgung. Gleichzeitig beginnt in verschiedenen Regionen Deutschlands der Aufbau von Organisationseinheiten, die das Mammographie-Screening-Programm anbieten können. Ziel ist es, im Jahr 2005 circa 80 bis 100 regionale Screening-Einheiten aufgebaut zu haben, sodass flächendeckend den anspruchsberechtigten Frauen zwischen dem 51. und dem vollendeten 70. Lebensjahr ein organisiertes qualitätsgesichertes Mammographie-Screening-Programm zur Verfügung steht.
Erfolgreich ist das Mammographie-Screening nach Auffassung der KBV und der Krankenkassen, wenn es gelingt, die Brustkrebsmortalität um 30 Prozent zu senken und eine Teilnahmequote von mindestens 70 Prozent zu erreichen.
In der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung versicherte Frauen haben von Beginn des 51. Lebensjahres an bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres alle 24 Monate Anspruch auf Leistungen des Mammographie-Screening-Programms – unbeschadet ihres bisherigen Anspruches auf Leistungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen der Brust. Dieser Anspruch besteht aber erst dann, wenn die entsprechenden Voraussetzungen in der vertragsärztlichen Versorgung geschaffen sind.
Die Inhalte des Mammographie-Screening-Programms umfassen:
- organisierte Einladung, Information und Motivation,
- Anamneseerhebung,
- Screening-Mammographie,
- Abklärungsdiagnostik.
Die Erfüllung dieses Anspruchs erfordert in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung den Aufbau eigenständiger Organisationseinheiten, die die Inhalte in einer organisierten Screening-Kette umfassend anbieten. Hierzu wird ein nationales Versorgungsprogramm aufgebaut, das von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in einer Kooperationsgemeinschaft überwacht wird. Das nationale Versorgungsprogramm wird in 20 bis 23 regionale Versorgungsprogramme gegliedert, wobei die räumliche Gliederung im Wesentlichen den Gebietsgrenzen der Kassenärztlichen Vereinigungen entsprechen wird.
In einem regionalen Versorgungsprogramm wird in Abhängigkeit von der Anzahl der anspruchsberechtigten Frauen je 800 000 bis 1 000 000 Einwohner eine Screening-Einheit entstehen. So wird beispielsweise das regionale Versorgungsprogramm der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin drei Screening-Einheiten vorsehen.
Eine Screening-Einheit besteht aus der Mammographie-Einheit, der Befundungs-Einheit und dem Assess-ment-Zentrum. Daneben arbeitet eine Screening-Einheit eng mit derjenigen Organisation zusammen, die das Einladungssystem steuert. Zusätzlich ist die Screening-Einheit mit der evaluierenden Stelle, der Referenzpathologie und dem Referenzzentrum zur Zusammenarbeit verpflichtet.
In der Mammographie-Einheit findet die eigentliche Screening-Mammographie statt. Vor der Mammographie erfolgt die Anamneseerhebung durch die Frau anhand eines standardisierten Fragebogens. In der Befundungs-Einheit wird die Doppelbefundung der Mammographie-Aufnahmen durchgeführt.
Ergibt sich aus der Screening-Mammographie der Verdacht auf eine maligne Erkrankung, erfolgt eine weitergehende diagnostische Abklärung im Assessment-Center. Die diagnostische Abklärung besteht in der Regel aus mammographischen Zielaufnahmen, der Mamma-Sonographie, den Biopsieverfahren, seltener dem Mamma-MRT und der histologischen Untersuchung. Das Ergebnis der Abklärungsdiagnostik wird der Frau mitgeteilt. Bestätigt sich der Malignomverdacht, werden die notwendigen therapeutischen Konsequenzen veranlasst. Mit dem Assessment-Center arbeitet der histologisch tätige Arzt eng zusammen. Auch für die histologischen Befundungen wird eine Doppelbefundung mit Referenzpathologien angestrebt.
Besondere Aufgaben hat der verantwortliche Arzt einer Screening-Einheit. Er
« organisiert die Doppelbefundung der Mammographie-Aufnahmen,
¬ nimmt die abschließende Beurteilung vor und führt eine Drittbefundung bei unterschiedlichen Beurteilungsergebnissen durch,
­ organisiert die Abklärungsdiagnostik,
® führt die Fallkonferenzen durch,
¯ führt die Maßnahmen zur Qualitätssicherung durch,
° führt die in der Screening-Einheit vorhandenen Dokumentationsdaten zusammen und leitet sie an die zuständigen Stellen weiter,
± arbeitet eng mit den Referenzzentren zusammen.
Referenzzentren sind organisatorisch der Kooperationsgemeinschaft unterstellt und betreuen gebietsübergreifend mehrere regionale Versorgungsprogramme. Krankenkassen und KBV gehen davon aus, dass im Jahr 2005 circa sechs Referenzzentren aufgebaut sein müssen. In den Referenzzentren, die üblicherweise an Screening-Einheiten angegliedert sind, findet neben den Schulungsmaßnahmen für die am Screening-Programm teilnehmenden Ärzte auch die Versorgungsforschung zur Weiterentwicklung des Mammographie-Screening-Programms zum Beispiel im Hinblick auf die digitale Aufnahmetechnik statt.
Die Kooperationsgemeinschaft sowie die Referenzzentren werden auch verantwortlich für das nach den EU-Leitlinien notwendige Zertifizierungsprogramm sein. Sie beraten zudem die Kassenärztlichen Vereinigungen in ihrer Aufgabenstellung und überprüfen das Qualitätsmanagement des regionalen Versorgungsprogramms und der Screening-Einheiten.
Die im Rahmen der Doppelbefundung der histologischen Untersuchungen zu entwickelnden Referenzpathologien werden eng mit den Referenzzentren kooperieren. Während das As-sessment-Center innerhalb einer Screening-Einheit eine eigenständige räumliche und organisatorische Struktur hat, in der sich alle an der Screening-Kette beteiligten Vertragsärzte zusammenfinden, ist die Organisation der Mammographie-Einheiten an die Gewährleistung einer wohnortnahen Versorgung gebunden. So kann es zentrale Strukturen der Mammographie-Einheit an einem entsprechend geeigneten Standort in der Region, losgelöst von der kurativen Versorgung, geben. Daneben ist auch der Einsatz mobiler Mammographie-Einheiten möglich. Auch die Anbindung einer Mammographie-Einheit an eine radiologische oder gynäkologische Praxis ist denkbar, wenn eine vollständige räumliche und organisatorische Trennung der Versorgung des Screening-Programms von der kurativen Versorgung gegeben ist. !
Die Befundungseinheit kann einerseits räumlich an die Mammographie-Einheit gebunden sein, andererseits an das Assessment-Center. Unabhängig davon müssen Mammographie-Einheit, Befundungs-Einheit und Assessment-Center eine durchlaufend organisierte und dem internen Qualitätsmanagement und der externen Qualitätssicherung unterliegende Struktur darstellen. Die Absicherung der Qualität in der gesamten Screening-Kette unterliegt dem programmverantwortlichen Vertragsarzt. Die gesamte Struktur wird durch die Kooperationsgemeinschaft oder durch die Referenzzentren, gegebenenfalls auch durch eine beauftragte externe Stelle zertifiziert.
Für die Qualitätssicherung werden besondere Anforderungen an die fachliche Befähigung sowie die technischen Voraussetzungen definiert. Es wird spezifische, auch für die nichtärztlichen Mitarbeiter in der Mammographie-Einheit notwendige und ständig zu überprüfende Voraussetzungen geben für:
– die Erstellung von Mammographie-Aufnahmen und deren Beurteilung,
– die im Assessment-Center stattfindende Ultraschall-Diagnostik,
– Biopsie, eventuell Kernspintomographie sowie
– die Beurteilung von histologischen Präparaten.
Für angestellte Krankenhausärzte werden ebenfalls Anforderungen an die fachliche Befähigung beschrieben, sofern sie an multidisziplinären Fallkonferenzen teilnehmen werden. Als technische Voraussetzungen, die einer ständigen Qualitätsüberprüfung unterliegen, werden Anforderungen an die apparative Ausstattung der Röntgeneinrichtungen, die Konstanz der diagnostischen Bildqualität der Mammographie-Aufnahmen, die apparative Ausstattung der Ultraschall-Diagnostikgeräte sowie die diagnostische Bildqualität der Ultraschall-Aufnahmen definiert.
Von besonderer Bedeutung sind die Anforderungen an die fachliche Befähigung zur Beurteilung von Mammographie-Aufnahmen. Sie sind belegt, wenn der Arzt
- die für den Strahlenschutz erforderliche Fachkunde der Kassenärztlichen Vereinigung vorlegt,
- die fachlichen Voraussetzungen zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kurativen Mammographie gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachgewiesen hat,
- an einem interdisziplinären Kurs zur Einführung des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening teilgenommen hat,
- einen Spezialkurs zur Beurteilung von Screening-Mammographie-Aufnahmen absolviert hat,
- gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung eine Tätigkeit von mindestens 40 Stunden an fünf aufeinander folgenden Tagen in einem von der Kooperationsgemeinschaft anerkannten Referenzzentrum nachweisen kann.
Die Kassenärztliche Vereinigung wird daraufhin eine Genehmigung zur Beurteilung von Screening-Mammographie-Aufnahmen aussprechen, die zunächst für zwölf Monate gilt. In diesem Zeitraum muss der Arzt die Beurteilung von Screening-Aufnahmen von mindestens 3 000 Frauen unter Supervision (in Form der bereits erwähnten Drittbefundung) nachweisen. Gleichzeitig muss er in diesem Zeitraum erfolgreich an der Beurteilung einer von der Kooperationsgemeinschaft erstellten Fallsammlung von Screening-Mammographie-Aufnahmen teilgenommen haben.
Zur Aufrechterhaltung der Genehmigung muss der Arzt nach einem Jahr nachweisen, dass er bei mindestens 5 000 Frauen innerhalb von jeweils zwölf Monaten Screening-Mammographie-Aufnahmen beurteilt hat. Kann diese Forderung nicht erfüllt werden, muss der Arzt die Beurteilung der Screening-Mammographie-Aufnahmen von mindestens 3 000 Frauen innerhalb eines Zeitraumes von zwölf Monaten unter Supervision nachweisen. Darüber hinaus muss der Vertragsarzt für die Fortdauer seiner Genehmigung innerhalb von drei Kalenderjahren an einer anerkannten Fortbildungsveranstaltung von mindestens 15 Stunden Dauer teilgenommen haben und regelmäßig an den vorgeschriebenen Konsensuskonferenzen, Sprechstunden zur Abklärungsdiagnostik und multidisziplinären Fallkonferenzen teilnehmen. Zusätzlich ist eine erfolgreiche Teilnahme an Verfahren zur Selbstüberprüfung gefordert.
Die hohen Anforderungen an die Qualität, insbesondere der persönlichen Voraussetzungen, machen im Hinblick auf den Bevölkerungsbezug (Einladungswesen) eine Versorgungsplanung notwendig. Die Deutschlandkarte zeigt die Überlegungen zum Aufbau regionaler Versorgungsprogramme und der hierzu notwendigen Screening-Einheiten. Diese Screening-Einheiten werden von der KVen in Verbindung mit der Kooperationsgemeinschaft ausgeschrieben. Entsprechend qualifizierte Vertragsärzte können sich bewerben. Im Bewerbungsverfahren soll Gruppen von Vertragsärzten, die im Sinne von Apparategemeinschaften zusammenwirken wollen, der Vorrang vor einzelnen Vertragsärzten gegeben werden. In jedem Fall muss aber für eine Screening-Einheit ein programmverantwortlicher Arzt durch die Kassenärztliche Vereinigung auf Vorschlag der Gruppe der Vertragsärzte benannt werden.
Derzeit werden sowohl für das Ausschreibungsverfahren als auch für die geforderte räumliche Abgrenzung die entsprechenden Voraussetzungen in den Bundesmantelverträgen erarbeitet. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die KBV formulieren gerade die konkreten vertraglichen Regelungen mit dem Ziel, entsprechende Beschlüsse im dritten Quartal 2003 zu fassen. Unmittelbar danach können die Ausschreibungen der Screening-Einheiten in den regionalen Versorgungsprogrammen beginnen. Sobald ein regionales Versorgungsprogramm zertifiziert ist, können in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung Leistungen des Mammographie-Screenings angeboten werden. Parallel hierzu werden Vertragsverhandlungen mit der privaten Kran­ken­ver­siche­rung aufgenommen, um auch privatversicherte Frauen in das Mammographie-Screening-Programm einzubinden. Schließlich sind im Zusammenhang mit der Röntgenverordnung und dem Datenschutz noch begleitende Regelungen zu treffen, um das nationale Versorgungsprogramm ins Leben rufen zu können.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1240–1243 [Heft 19]

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Andreas Köhler
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 3, 50931 Köln
E-Mail: AKoehler@kbv.de
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