ArchivDeutsches Ärzteblatt44/1996Rehabilitation/Bonner Sparprogramm: Kündigungswelle droht

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Rehabilitation/Bonner Sparprogramm: Kündigungswelle droht

Clade, Harald

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LNSLNS Sowohl die Rentenversicherungsträger als auch die gesetzlichen Krankenkassen haben angekündigt, sich unverzüglich auf die zu Jahresbeginn 1997 wirksam werdenden drastischen gesetzlichen Einschnitte im Bereich der medizinischen Rehabilitation einzustellen. Das am 13. September im Deutschen Bundestag zusammen mit fünf weiteren Gesetzen im Rahmen des Sparpaketes verabschiedete "Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz" begrenzt die Ausgaben für die Rehabilitation im Jahr 1997 im Bereich der Rentenversicherung auf das Ausgaben-Niveau des Jahres 1993. Dadurch sollen rund zwei Milliarden DM (brutto) in 1997 eingespart werden. In der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung führen die Neuregelungen voraussichtlich zu einer Entlastung um 860 Millionen DM im kommenden Jahr. 40 000 Arbeitsplätze und 120 bis 150 Reha-Einrichtungen stehen zur Disposition.


Sowohl die Krankenkassen als auch die Rentenversicherungsträger haben sich – notgedrungen – bereits auf die neue Sparsituation eingestellt. Allerdings laufen die Initiativen oftmals unkoordiniert nebeneinander mit der Folge, daß die gewachsenen Versorgungsstrukturen auseinanderbrechen und zunehmend Abgrenzungsstreitigkeiten auftreten. Dies kann ebenso ausgabentreibend wirken wie zur Vergeudung finanzieller und personeller Ressourcen führen.
Eine Momentaufnahme der Aktivitäten der Krankenkassen und Rentenversicherungsträger ergibt folgendes (düstere) Bild: Bereits vor Inkrafttreten der Maßnahmen registrierte ein Drittel der Reha-Einrichtungen einen Belegungsrückgang um mehr als 10 Prozent. Ein Drittel der Häuser hat nach Angaben des Bundesverbandes Deutscher Privatkrankenanstalten e.V. (BDPK), Bonn, angekündigt, noch im Laufe der nächsten drei Monate Kurzarbeit anzumelden. Schätzungsweise 450 000 Maßnahmen der stationären medizinischen Rehabilitation sollen gestrichen werden; die Budgetsteigerungen sollen sich streng an der Entwicklung der Grundlohnsumme der Versicherten orientieren.
Noch im November will die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) als maßgeblicher Kostenträger für die medizinische Rehabilitation den Reha-Einrichtungen den "blauen Brief" schicken und mitteilen, in welchem Umfang sie von einem Widerruf der Belegungszusagen betroffen sind. Wie bei einer Fachtagung der BfA in Potsdam Ende September berichtet wurde, wird der Widerruf für viele Einrichtungen für das gesamte bisher von der Angestelltenversicherung belegte Kontingent gelten. Allerdings sollen die Eigeneinrichtungen der BfA von den Kündigungen aus "Gründen der Wirtschaftlichkeit" verschont bleiben. Diese sollen vielmehr bis unter die Decke noch mehr ausgelastet werden, ganz nach dem Bonner Motto, die Wirtschaftlichkeit zu verbessern. Einen triftigen Grund, sich auch mit anderen Kostenträgern unter Einbeziehung regionaler Gesichtspunkte abzustimmen, sieht die BfA als Regionalisierungsgegner nicht. Vielmehr geht die BfA offensichtlich davon aus – ungeachtet aktueller Gesetzesinitiativen: Zuständigkeitsänderungsgesetz –, die medizinische Rehabilitation weitgehend autonom als selbständige medizinische Versorgungsform beeinflussen zu dürfen. Die demographische und medizinische Entwicklung müßte dagegen zu einer bedarfsgerechten und abgestimmten Angebotsstruktur veranlassen; die Krankenkassen, Rentenversicherungsträger und die Landesbehörden sind deshalb gefordert, bei der Bedarfsplanung zielgerichtet vorzugehen.


12 000 Reha-Betten werden stillgelegt
Dennoch hat sich die Angestellten-Versicherung auf eine Kündigungs- und Stillegungsaktion verständigt: Nach Angaben von Dr. jur. Herbert Rische, Präsident der BfA, Berlin, werden mehr als 12 000 Betten in RehaEinrichtungen und rund 150 000 Reha-Maßnahmen allein im Bereich der BfA betroffen sein. Davon werden rund 5 000 Betten auf Einrichtungen zur Rehabilitation bei Erkrankungen des Bewegungsapparates entfallen, weitere 1 800 Betten auf Einrichtungen für die Krebsnachsorge, 1 200 Betten auf Rehabilitanden mit psychovegetativen Erkrankungen, 900 Betten auf Reha-Einrichtungen zur Versorgung psychosomatisch Erkrankter und die übrigen "auf der Kippe" stehenden Reha-Betten auf andere Erkrankungen. Die Kürzungsaktionen werden sich vorwiegend auf Einrichtungen in den alten Bundesländern erstrecken. Die BfA finanzierte im Jahr 1995 etwa 30 Prozent aller stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen.
Die Verbände der Ersatzkassen sehen die Krankenkassen erneut in der Rolle der Lastenträger. Wenn die Rentenversicherungsträger künftig 30 Prozent weniger stationäre Reha-Maßnahmen durchführen, besteht die Gefahr, daß auf die Krankenkassen ambulante Maßnahmen mit entsprechenden Ausgabenvolumina zukommen.
Wie Ersatzkassensprecher Dr. Werner Gerdelmann vor dem Symposion "Reha ’97" des Privatkrankenanstalten-Bundesverbandes in Bonn berichtete, hätten die Kassen bereits Vorkehrungen dafür getroffen, die Patientenauswahl künftig gezielter zu treffen – und zwar unter einer Regel-einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Inzwischen ist die Begutachtungsanleitung "Kuren" zu einer erweiterten Anleitung "Vorsorge und Rehabilitation" überarbeitet worden. Diese enthält wesentlich differenzierter als bisher sämtliche Reha-Indikationen, die Inanspruchnahme-Voraussetzungen sowie die Ziele, Inhalte und Prinzipien von Vorsorge- und Reha-Maßnahmen, um eine bedarfsgerechtere Zuweisung der Rehabilitanden zu erreichen. Darüber hinaus werden Ausnahmetatbestände für die Einschaltung des Medizinischen Dienstes weiter eingeengt. Künftig wollen die Krankenkassen nur dann die Begutachtung durch den MDK ausschalten, wenn es sich um eine Anschluß-Rehabilitation, um schwere chronische Erkrankungen oder um medizinisch indizierte Kinder- und Jugendlichenkuren handelt. Die Vertragsärzte sollen vor dem Antragsverfahren über die Reha-Voraussetzungen, die Behandlungsinhalte und -ziele der verschiedenen Formen und Vorsorge-Maßnahmen schriftlich unterrichtet werden. Dadurch soll das Verordnungsverhalten rechtzeitig beeinflußt werden.
Obwohl im Gesetz schematische Inanspruchnahme-Kriterien normiert sind, plädieren die Ersatzkassen für mehr Augenmaß und eine größere Flexibilisierung. Dabei sollen auch Qualitäts- und Kostengesichtspunkte berücksichtigt werden: Bei gleicher Indikation und bei gleicher Qualität der Maßnahmen soll der Preis den Ausschlag für die Belegung geben. Die Krankenkassen wollen darüber wachen, daß nur jene Maßnahmen durchgeführt werden, die notwendig und medizinisch indiziert sind.


Ergänzende Funktion
Ambulante und teilstationäre Maßnahmen könnten die stationäre Rehabilitation nicht ersetzen, jedoch wirksam ergänzen, so die Erkenntnis der Krankenkassen. Die Ersatzkassen stützen sich dabei auf erfolgversprechende Modelle im Bereich der Kardiologie ("Kölner Modell"), in der Orthopädie, Neurologie und Onkologie. Namentlich die Ersatzkassen wollen ein gestuftes Netz der geriatrischen Rehabilitation aufbauen und die Vernetzung der Versorgung neu definieren (Kritiker prognostizieren bereits, daß mit der geriatrischen Rehabilitation ein neues "Kostenfaß" aufgemacht werden könnte).
Leitlinien dazu werden zur Zeit entwickelt; sie sollen helfen, die ambulante geriatrische Rehabilitation unter Beachtung der regionalen Bedingungen zu intensivieren. Wohnortnahe Organisationsnetze seien notwendig, um bedarfsgerecht zu versorgen und den Rehabilitations-Sektor mit der Akutversorgung zu vernetzen und durchgängiger zu gestalten.
Für dringlich erforderlich halten die Ersatzkassen eine bessere Verzahnung der Akutmedizin mit der Rehabilitation nach dem Muster des Anschlußheilverfahrens. Die bisherigen Erfahrungen mit den Fallpauschalen und der Budgetierung im Krankenhaus haben nach Einschätzungen der Ersatzkassen ergeben, daß allein aus Kosten- und Erlösgründen eine notwendige stationäre Behandlung vorzeitig beendet wird, ohne den Patienten frühzeitig zu mobilisieren und ehe er rehabilitationsfähig ist. Es könne nicht angehen, daß zu Lasten der Krankenkassen zusätzliche Frührehabilitationsstrukturen etabliert werden, es sei denn, die Fallpauschalen werden erheblich gesenkt.
Zügig wollen die Krankenkassen Überkapazitäten abbauen und eine überdimensionierte Versorgungsausstattung ebenfalls abwracken. Ab sofort wollen sie einen Zulassungsstopp für weitere Rehabilitationseinrichtungen bewirken (und sich dabei auf die Empfehlungen der Konzertierten Aktion vom September 1995 und die Direktiven aus dem Seehofer-Ministerium berufen). Dr. Harald Clade

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