ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2003Zukunft der Adipositaschirurgie

MEDIZIN

Zukunft der Adipositaschirurgie

Dtsch Arztebl 2003; 100(20): A-1356 / B-1133 / C-1061

Husemann, Bernhard

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LNSLNS Zusammenfassung
Die chirurgische Therapie der extremen Adipositas (Adipositas Grad 3 nach WHO) ist ein sehr effektives Verfahren, das dem informierten, kooperativen Patienten eine dauerhafte Gewichtsreduktion ermöglicht. Adipositasassoziierte Störungen bessern oder normalisieren sich und eine soziale Reintegration kann erfolgen. Unter Berücksichtigung von individuellen Ernährungsgewohnheiten („sweet eater“, „binge eater“) und dem Übergewicht kann man die operativen Verfahren (restriktive oder Kombinationsverfahren von Restriktion und Malabsorption) an die individuelle Situation anpassen. Trotzdem ist der einfachste operative Eingriff, der möglichst wenig Komplikationen bietet und leicht reversibel ist, zu bevorzugen. Auch unter physiologischem Aspekt (Einschränkung der Nahrungszufuhr) scheinen daher restriktive Verfahren, vor allem das laparoskopisch applizierbare Magenband, effektiv zu sein. Langzeitergebnisse von bis zu zehn Jahren belegen in etwa zwei Dritteln aller operierter Patienten einen guten Erfolg. In jedem Fall ist eine konsequente postoperative Betreuung über einen langen Zeitraum notwendig.

Schlüsselwörter: Adipositas, Übergewicht, chirurgische Therapie, Indikationsstellung, Magenband

Summary
Surgery in Morbid Obesity
The surgical treatment of morbid obesity (obesity grad 3 according to WHO classification) is a very effective procedure to help the well-informed and cooperative patient to reduce his excessive overweight. Obesity associated disorders can be improved or healed, a social integration is possible. Regarding individual eating habits – sweet eater, binge eater – and the overweight the bariatric technique – restrictive or combined – can be adapted to the patients’ conditions. Nevertheless it holds good: the operative procedure should be simple and easy reversible and should have very low complication rate. Even under physiological aspects – reduction of food intake – gastric restrictive techniques are preferable. The long term follow-up up to ten years shows good results in two third of all operated patients. A strict postoperative follow-up is necessary for long time.

Key words: morbid obesity, overweight, surgical therapy, indication for operation, gastric band


Die chirurgische Behandlung von extrem adipösen Patienten mit einem Bodymass-Index (BMI) von mehr als 40 kg/m2 steht heute mehr denn je im Spannungsfeld verschiedener Interessen:
- Der betroffene Patient wünscht gleichsam „magisch“ Heilung von allen Problemen.
- Laparoskopisch tätige Chirurgen nehmen das relativ einfach implantierbare anpassbare Magenband gerne in ihr Repertoire auf, ohne sich wirklich mit der Adipositas als Problem zu beschäftigen.
- Die Krankenkassen sehen hohe Kosten auf sich zukommen, vor allem angesichts einer Zahl von 800 000 Patienten mit Adipositas Grad 3 in Deutschland.
- Die medizinischen Dienste stehen den operativen Verfahren kritisch gegenüber, weil sie sie als einen „Eingriff am gesunden Organ“ sehen.
- Zukünftige Abrechnungsmodalitäten wie „diagnosis related groups“ (DRG) können die Adipositaschirurgie möglicherweise ganz beenden.
Angesichts dieser, nicht unbedingt positiven Perspektiven stellt sich umso dringlicher die Frage, wohin die Zukunft der Adipositaschirurgie führen wird. Primär muss analysiert werden, welche Leistungen die operative Behandlung der Adipositas erbringt, und wie sich angesichts der dargelegten Perspektiven diese Form der Therapie möglicherweise entwickeln wird.
Operative Techniken
Restriktive Verfahren am Magen sind heute Standard der chirurgischen Therapie der extremen Adipositas, in seltenen Ausnahmen können Kombinationsverfahren (Restriktion und Malabsorption) eingesetzt werden.
Restriktive Verfahren
Grundprinzip der chirurgischen Technik ist die Kombination eines kleinen Reservoirs (Pouch) unmittelbar unterhalb des unteren Ösophagussphinkters, das über einen engen Kanal (Stoma) in den normalen Magen entleert. Eine Resektion von Magenanteilen ist bei diesem Vorgehen nicht erforderlich. Die normale Speisepassage ist gewährleistet, eine Substitution von Vitaminen oder Mineralien nicht prinzipiell nötig.
Für die Patienten ergeben sich wichtige Konsequenzen: Sie müssen ihre Nahrungszufuhr einschränken, und zwar dramatisch, und länger und besser kauen, da größere Speisebrocken den engen Kanal verlegen könnten. Nahrungszufuhr, die die Kapazität des Pouches überschreitet, führt zum Erbrechen. Die operierten Patienten müssen also ihre gewohnte Ernährungsweise völlig ändern, passen sich jedoch in der Regel innerhalb der ersten Wochen gut an die neuen Bedingungen an. Positiver Nebeneffekt ist ein gewisses Sättigungsgefühl, das durch die Füllung des kleinen Pouches über afferente Fasern zentralnervös im Hypothalamus, eventuell auch auf endokrinem Weg über gastrointestinale Hormone (Ghrelin) ausgelöst wird. Flüssige und halbflüssige Speisen wie zum Beispiel Milch, Eis oder Sahnetorten können den engen Kanal schnell passieren, ohne dass eine Verzögerung und damit ein Sättigungsgefühl eintritt. Typische „sweet eater“ sind daher für die restriktiven Verfahren nur bedingt geeignet.
Zwei Methoden sind heute üblich, die klassische vertikale Gastroplastik (Grafik 1) und die laparoskopische Implantation eines Magenbandes (Abbildungen 1 und 2, Grafik 2), (2, 6, 33, 37). Das Wirkungsprinzip beider Verfahren ist identisch, das operative Vorgehen weist jedoch wichtige Unterschiede auf. Das anpassbare Magenband lässt sich laparoskopisch implantieren und erlaubt eine gewisse Variation des Durchmessers des Stomas über eine Füllung oder Entleerung des im Unterhautfettgewebes liegenden Ports. Nach vertikaler Gastroplastik ist ein endgültiger Zustand erreicht, den der Patient akzeptieren muss. Unter psychologischem Aspekt scheint das zweite Verfahren mit seiner rigideren Kontrolle der Nahrungszufuhr Vorteile zu bieten. Der Patient weiß, dass er die geschaffene Situation akzeptieren muss und nicht die Möglichkeit der Variation hat. In jedem Fall gilt: Essen wie ein „Nichtoperierter“ ist unmöglich. Nach restriktiven Eingriffen kann sich ein Patient kein normales Menü mehr zuführen, Small-talk beim Dinner ist sehr schwierig, da er entweder nur kauen oder sprechen kann und da schnelles Schlucken schlecht gekauter Speisen zum Erbrechen führt.
Die perioperative Komplikationsrate beider Verfahren ist außerordentlich niedrig (Tabelle 1). Wegen der schnellen Mobilisierung der Patienten sind thromboembolische Komplikationen selten, Anastomoseninsuffizienzen wegen der Klammernahttechniken in der Regel vermeidbar. Ein gewisses Risiko der Perforation des Magens besteht bei der Implantation des Magenbandes.
Kombinationsverfahren
Kombinationsverfahren betreffen vor allem den Magenbypass (19, 23, 25, 26, 34, 35) (Grafik 3), das „duodenal-switch“ und in seltenen Fällen auch biliopankreatische Diversion nach Scopinaro (4, 5, 20, 36) (Grafik 4). Auch bei diesen Verfahren wird ein kleines Magenreservoir gebildet, zusätzlich entsteht jedoch durch die Verkürzung des in Funktion befindlichen Dünndarms (Verdauungstrakt/“Common tract“) eine gewisse Malabsorption. Daher sind diese Verfahren für monströs adipöse Patienten geeignet, da die Gewichtsabnahme wegen der Kombination von Einschränkung der Nahrungszufuhr und Malabsorption günstiger ist.
Es entstehen jedoch wichtige Nachteile: Der operative Aufwand ist größer, auch wenn die Eingriffe laparoskopisch durchgeführt werden, und die möglichen Spätfolgen können schwerwiegend sein. Die perioperativen Risiken betreffen die üblichen Operationsfolgen unter Einschluss von Anastomoseninsuffizienzen, subkutanen Abszessen und Fistelbildungen. Langfristig ist wegen der Malabsorption mit Defiziten im Bereich des Mineralhaushaltes, der Vitamine und des Eiweißhaushaltes zu rechnen. Eine Substitution ist in der Regel nötig, in jedem Fall ist die langfristige Kontrolle der Patienten unbedingt erforderlich (Tabelle 2).
Signifikante Gewichtsreduktion als primäres Ergebnis
Nach allen chirurgischen Eingriffen kommt es zu einer signifikanten Gewichtsreduktion (Tabelle 3) (3, 17, 18, 21, 40, 41). Diese beträgt innerhalb der ersten 24 Monate nach vertikaler Gastroplastik (bezogen auf den Bodymass-Index (BMI) 18 bis 20 kg/m2, nach Implantation eines anpassbaren Magenbandes 15 bis 18 kg/m2. Anschließend stabilisiert sich das Körpergewicht auf dem erreichten Niveau. Durch den Magenbypass kann in Abhängigkeit von der in Funktion befindlichen Dünndarmlänge (Verdauungstrakt) die Gewichtsabnahme größer sein (43, 45, 46). Dies gilt vor allem für die Maximalvariante, die biliopankreatische Diversion nach Scopinaro. Parallel mit der Gewichtsreduktion bessern sich viele Stoffwechselparameter, vor allem ein Diabetes mellitus Typ 2. Hypertriglyceridämie und Hypercholesterinämie normalisieren sich. Des Weiteren zeigen andere adipositasassoziierte Erkrankungen wie zum Beispiel ein Schlafapnoesyndrom erhebliche Remissionsraten (13, 43, 51) und auch die psychosoziale Situation der Patienten bessert sich. Oft werden die ursprünglich arbeitsunfähigen Patienten arbeitsfähig und können wieder ins Arbeitsleben eingegliedert werden. Global betrachtet, steigt die Lebensqualität als Folge der Gewichtsreduktion deutlich an.
Spätfolgen
Chirurgische Eingriffe zur Behandlung von Adipositas können ungünstige Spätfolgen haben, die von der jeweils gewählten Methode abhängen.
Restriktive Eingriffe am Magen
Restriktive Verfahren reduzieren die Nahrungszufuhr, haben jedoch keinen Einfluss auf Nahrungszusammensetzung und Resorption. Daher sind Mangelerscheinungen aufgrund von Malabsorption oder Maldigestion nicht zu erwarten. Trotzdem ist eine Substitution von Mineralsalzen, Spurenelementen und eventuell fettlöslichen Vitaminen sinnvoll, da diese Substanzen bereits in der normalen Ernährung in zu geringer Dosis vorkommen. Durch Einschränkung der Nahrungszufuhr kann die kritische tägliche Dosis langfristig unterschritten werden, eventuell können Mangelerscheinungen auftreten (Tabelle 4).
Schwerwiegender sind lokale, anatomische Folgezustände (1, 15). Dazu zählen Pouchdilatation, Klammernahtinsuffizienz (Abbildung 3) und Stomastenosen durch Narbenbildungen oder entzündliche Schwellungen (Abbildung 4). Ähnliche Konsequenzen können durch Dislokation des anpassbaren Magenbandes (Abbildung 5) entstehen. Stenosen des Stomas sind als schwerwiegende Komplikation zu betrachten, da sie die Passage vollständig verlegen und somit auch die Zufuhr von Flüssigkeit verhindern können. Nach Implantation eines anpassbaren Magenbandes kann durch Entblocken der Akutzustand in der Regel behoben werden, nach vertikaler Gastroplastik ist ein Therapieversuch mit H2-Rezeptorenblockern unter parenteraler Ernährungstherapie erlaubt. Oft muss man aber die Narben operativ durch trennen oder das Marlex-Band spalten (24, 38) .
Die Bandpenetration (Abbildung 6) in den Magen ist eine wichtige Spätfolge, die vor allem dann droht, wenn durch eine zu starke Füllung des Bandes der Druck auf der Magenwand hoch ist und es zur Magenwandischämie kommt. Eine Peritonitis ist nicht zu erwarten, da das Band gegenüber der Bauchhöhle abgedeckt ist. Oft lässt sich die Penetration in den Magen endoskopisch nachweisen. Akuter Handlungsbedarf besteht nur dann, wenn gleichzeitig eine Bandinfektion vorliegt. Meist zwingt sie zur Explantation des Systems.
Eine besondere Bedeutung, auch im Hinblick auf die Pathophysiologie der Behandlung der Adipositas hat der Klammernahtdefekt (Abbildung 3) (12, 27, 28, 48). Es kommt zusätzlich zum chirurgisch geschaffenen Stoma zu einem weiteren Kanal, der dem Patienten eine Steigerung seiner Nahrungszufuhr erlaubt. Daraus resultiert letztlich eine Gewichtszunahme (Tabelle 5). Selbst nach Erreichen des Normalgewichtes sind offensichtlich extrem übergewichtige Patienten nicht in der Lage, ihre Nahrungszufuhr so zu regeln, dass ihr Körpergewicht konstant bleibt. Sie bedürfen dauerhaft, wie die Ergebnisse nach Klammernahtdefekt beziehungsweise Entblocken des Magenbandes zeigen, der Unterstützung durch die restriktiven Verfahren.
Kombinationseingriffe
Wird die Restriktion der Nahrungszufuhr mit einer Malabsorption verbunden, so sind zusätzlich die Folgen der Fehlernährung zu berücksichtigen (9, 10, 30, 32, 47, 50). Sie betreffen vor allem mögliche Defizite bei Elektrolyten, Eiweiß und Vitaminen. In der Regel ist eine dauerhafte Substitution erforderlich, in Einzelfällen kann man bei engmaschiger Laborkontrolle darauf verzichten. Besonders kritisch sind chronische Defizite zu bewerten, die den Calciumhaushalt (sekundärer Hyperparathyreoidismus) betreffen. Eine Diarrhö als Ausdruck des Kurzdarmsyndroms bessert sich im Laufe der Zeit, mit Stuhlfrequenzen zwischen 1 bis 3/Tag muss man langfristig rechnen. Bei größerer Häufigkeit muss mit höheren Defiziten lebensnotwendiger Nahrungsbestandteile gerechnet werden. Nur bei exzessiver Diarrhö können proktologische Probleme auftreten.
Voraussetzungen für eine operative Adipositastherapie
Adipositaschirurgie ist ein Wahleingriff und stellt daher an Patient wie Operateur besonders hohe Anforderungen.
Ein Chirurg, der sich der Therapie der extremen Adipositas widmet, muss die chirurgischen Techniken perfekt beherrschen. Günstig ist es, im Repertoire nicht nur ein Verfahren zu haben, sondern Alternativen anbieten zu können. Grundvoraussetzung ist die Beherrschung der möglichen Komplikationen. Darüber hinaus muss der Operateur bereit und in der Lage sein, langfristig Kontrollen durchzuführen und den Patienten im Hinblick auf mögliche Operationsfolgen zu begleiten. Günstig ist es, wenn der Operateur auch die Ernährungsberatung beherrscht und eigenverantwortlich durchführt, auch wenn hier durchaus eine Teilung der Kompetenzen in Operateur und Adipositastherapeuten möglich ist. Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist unbedingt anzuraten (44, 49) .
Von höchster Bedeutung ist die Information der interessierten Patienten („informed consent“). Da die Erwartungshaltung außerordentlich hoch ist, muss der Patient besonders sorgfältig auf die mit dem Eingriff verbundenen Konsequenzen, vor allem die Änderung seiner Ess- und Ernährungsgewohnheiten hingewiesen werden. Oft verdrängen die Patienten vor dem operativen Eingriff diese Folgen, in der Hoffnung, all ihre Probleme würden durch die Gewichtsreduktion gelöst. Aber Übergewichtige unterschätzen die massive Einschränkung der Nahrungszufuhr durch die restriktiven Eingriffe. In jedem Fall muss der Patient vor dem Eingriff die Zusammenhänge zwischen Nahrungszufuhr und Gewichtszunahme kennen, er sollte die wichtigsten Regeln der Nahrungszufuhr und ihre Änderung durch den operativen Eingriff umsetzen können. Die stufenweise Aufklärung in mündlicher und schriftlicher Form ist zu empfehlen (7, 39).
Die Einbindung eines Psychologen oder eines Psychosomatikers (14, 29) erscheint nach den neuesten Ergebnissen nicht zwingend notwendig. Bislang liegen keine Studien vor, die eine signifikante Gewichtsabnahme bei einem relevanten Patientenkollektiv durch psychosomatische und psychologische Therapie belegen, die Unterstützung im Hinblick auf die Akzeptanz nach dem Eingriff ist jedoch im Einzelfall sinnvoll, vor allem beim „binge“- und „sweet eater“.
Voraussetzungen für den operativen Eingriff ist Adipositas Grad 3 (BMI > 40 kg/m2), eine wenigstens zwölfmonatige konsequente internistische Therapie und bei einem niedrigeren BMI das gleichzeitige Vorliegen von adipositasassoziierten Erkrankungen (11). Eine Altersgrenze nach oben ist angesichts der hohen Lebenserwartung heute nicht mehr sinnvoll, jedoch gilt unter einem Alter von 18 Jahren (Eigenverantwortlichkeit der Patienten) besondere Sorgfalt. Die Einbindung des an Adipositas interessierten Pädiaters ist in solchen Fällen Grundvoraussetzung. Kontraindikationen sind Drogen- und Alkoholabhängigkeit, konsumierende Erkrankungen und schwere endogene Psychosen.
Aktuelle Rechtslage
Übergewicht und Adipositas sind zwar eine Krankheit im Sinne von ICD, trotzdem werden sie in der deutschen Rechtsprechung nicht als behandlungspflichtige Erkrankungen angesehen. Dies steht im Widerspruch zu den Veröffentlichungen der WHO. In Deutschland stellt die Adipositastherapie eine Wahlleistung dar, die die Krankenkassen auf Antrag gewähren können. Der MDS hat hierfür Richtlinien erstellt, die sich teilweise an den Leitlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft und internationaler Konsensuskonferenzen (16, 39) orientieren, jedoch wesentliche Aspekte außer Acht lassen. Dazu zählt vor allem die viel zu hohe Bewertung von alternativen Methoden, die beim extrem Adipösen bislang durch keine Studien ihren Erfolg belegen konnten. Auch wenn sich alle Ärzte, die sich mit Adipositas beschäftigen, einig sind, dass die operative Therapie die Ausnahme darstellen sollte, ist sie jedoch bislang für den extrem Übergewichtigen die einzige effektive Methode. Sie grundsätzlich abzulehnen ist daher nicht geboten, solange es keine besseren Alternativen gibt. Unter den europäischen Staaten ist Deutschland das Land mit der geringsten Rate an adipositaschirurgischen Eingriffen, bezogen auf die Häufigkeit der Erkrankungen und die Bevölkerungszahl.
Da Adipositas keine Krankheit ist, jedoch zu schwerwiegenden Folgen führen kann, werden allzu gerne Folgeerkrankungen wie Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen behandelt, ohne die Ursache, nämlich das Übergewicht, zu therapieren. Dies ist in sich unlogisch, entspricht aber der geltenden Rechtslage. Ob durch die Einführung der DRG zur Abrechnung von stationären Leistungen im Krankenhaus in Zukunft Adipositaschirurgie noch möglich ist, kann derzeit nicht beantwortet werden, da die Kriterien noch nicht ausreichend bekannt sind. Zumindest bestehen erhebliche Zweifel, da die adipositaschirurgischen Maßnahmen in diesem Fallpauschalensystem nicht adäquat dargestellt werden. Mit den Fachgesellschaften werden derzeit Lösungsmodelle erarbeitet.
Resümee
Die chirurgischen Möglichkeiten zur Behandlung von extremer Adipositas (Adipositas Grad 3 nach WHO) sind hocheffektive Verfahren, die dem informierten und kooperativen Patienten eine dauerhafte Gewichtsreduktion ermöglichen (22, 31). Die soziale Reintegration ist gegeben, oft können die Patienten wieder in das Arbeitsleben zurückkehren. Gleichzeitig bessern sich adipositasassoziierte Erkrankungen.
Voraussetzung ist jedoch in jedem Fall eine hohe Motivation des operierten Patienten. Zum einen darf man das Sättigungsgefühl nicht überschätzen (42): Es ist keine magische Folge, die durch die Magenrestriktion eintritt, sondern eher ein Druckgefühl, das der Patient als Sättigung registriert. Stellt er die Nahrungszufuhr nicht ein, wird er chronisch zum Erbrechen neigen. Zum anderen ist auch eine gute Esskultur notwendig. Schnelles Kauen, vor allem Schlucken von Speisen in größeren Brocken, verursacht Beschwerden. Besonders gefährdet sind Patienten, die sich „so zwischendurch“ Kleinigkeiten erlauben. Auch dürfen sie nicht, vor allem nach ausreichender Gewichtsreduktion, ihr Ernährungsverhalten ändern und auf breiige Nahrung umstellen. Dies steigert die mögliche Nahrungszufuhr und vermindert die Gewichtsabnahme, beziehungsweise führt zur erneuten Gewichtszunahme. Wichtig ist es, dass die Patienten frühzeitig lernen, ihre tägliche körperliche Aktivität zu steigern, um den Muskelabbau zu mindern, gleichzeitig aber durch Erhaltung der Muskulatur ihren Grundumsatz zu erhöhen oder zu erhalten. Ansonsten ist mit kontinuierlich sinkendem Grundumsatz eine Reduktion der Nahrungszufuhr selbst nach Gewichtsabnahme notwendig. Auf diese Zusammenhänge sind die Patienten vor dem operativen Eingriff hinzuweisen, wenn nicht ungünstige Ergebnisse aufgrund des Fehlverhaltens der Patienten vorprogrammiert werden sollen.
Auch die operativen Zentren sind gefordert. Sie sollten große Erfahrung im Umgang mit Adipösen haben und bereit sein, die Patienten langfristig zu betreuen. Oft haben die weiterbehandelnden Ärzte vor Ort nicht die Erfahrung, wie man mit Patienten mit restriktiven Eingriffen am Magen oder mit malabsorptiven Techniken langfristig verfährt. Mögliche Probleme werden nicht rechtzeitig erkannt, vor allem nicht die Veränderung der Nahrungszufuhr im Hinblick auf eine erhebliche Stenosierung oder die vermehrte Nahrungszufuhr mit zusätzlichem Kanal nach vertikaler Gastroplastik oder bei spontaner Entblockung des Bandes. Hier ist in jedem Fall eine enge Kooperation gefordert.
Die aktuelle Rechtslage macht die Durchführung von Adipositaschirurgie trotz ihrer hohen Effektivität außerordentlich mühsam und von Einzel- beziehungsweise Zufallsentscheidungen abhängig. Dies führt zu einem hohen Aufwand, um die Genehmigung der entsprechenden Krankenkassen zu erreichen. Eine bessere rechtliche Klärung wäre daher langfristig erstrebenswert.

Manuskript eingereicht: 6. 1. 2003, angenommen: 11. 2. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1356–1366 [Heft 20]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2003 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Bernhard Husemann
Chirurgische Klinik am Dominikus-Krankenhaus
Am Heerdter Krankenhaus 2
40549 Düsseldorf
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