ArchivDeutsches Ärzteblatt21/200320 Jahre Aids: HIV bleibt ein trickreicher Gegner

POLITIK: Medizinreport

20 Jahre Aids: HIV bleibt ein trickreicher Gegner

Dtsch Arztebl 2003; 100(21): A-1415 / B-1178 / C-1105

Zylka-Menhorn, Vera

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Das Bild „Leben“ des im vergangenen Jahr verstorbenen HIVPatienten Eberhard Stephani wurde als Poster und Programmtitel für den 9. Deutschen Aids-Kongress ausgewählt.
Das Bild „Leben“ des im vergangenen Jahr verstorbenen HIVPatienten Eberhard Stephani wurde als Poster und Programmtitel für den 9. Deutschen Aids-Kongress ausgewählt.
Deutscher Aids-Kongress in Hamburg: Pathogenese-Forschung liefert wertvolle Hinweise für die Entwicklung von neuen Medikamenten und Impfstoffen.
A m 20. Mai 1983 veröffentlichten der Amerikaner Robert Gallo und der Franzose Luc Montagnier in der Fachzeitschrift Science erstmals ihre Studien zum „Human Immunodeficiency Virus“ (HIV). Zwanzig Jahre später weist das Virus eine traurige Bilanz auf: Weltweit sind mehr als 20 Millionen Menschen an den Folgen von Aids gestorben, 42 Millionen sind derzeit mit HIV infiziert. „Wir wissen heute über Aids so viel wie über jede andere Infektionskrankheit, dennoch ist eine Eradikation des Virus bis auf weiteres nicht möglich“, prognostizierte Prof. Robert Gallo (Institute of Human Virology, University of Maryland) auf dem 9. Deutschen Aids-Kongress in Hamburg.
In seiner Eröffnungsansprache betonte der Mitentdecker von HIV, dass die Chronik des Virus von einem Wechselbad der Gefühle begleitet gewesen sei. „Da HIV ständig seine Gestalt verändert, haben wir viele Rückschläge bei der enthusiastischen Suche nach Arzneimitteln und Impfstoffen hinnehmen müssen“, so Gallo. Nur für die Betroffenen in den Industrieländern bestehe die Aussicht, die HIV-Infektion wie eine chronische Erkrankung behandeln zu können. „Das Virus“, da ist sich Gallo sicher, „wird Wissenschaftler und Politiker auch in nächsten Jahren in Atem halten.“
Die Entdeckung des HI-Virus stuft Gallo heute als „glücklichen Zufall“ ein. Für eine strukturierte Erforschung von Infektionskrankheiten wäre es sinnvoll, weltweit fünf bis zehn Kompetenzzentren einzurichten, die sich auf jeweils zwei bis drei Virengruppen konzentrieren. Wird ein neues Virus isoliert – so wie kürzlich das Coronavirus als Verursacher der SARS-Pneumonie –, könne das Zentrum mit der größten Erfahrung gezielt und schnell reagieren.
In Deutschland sind seit Beginn der Epidemie 21 000 Aids-Patienten gestorben; 40 000 Menschen sind HIV-infiziert. Im vergangenen Jahr sei die Rate der Neuinfektionen mit 2 000 Fällen zwar nur leicht gestiegen, sagte Dr. Ulrich Marcus vom Robert Koch-Institut; die Verfügbarkeit einer lebensverlängernden antiretroviralen Therapie führe aber vor allem bei jungen homosexuellen Männern zu einer gefährlichen Sorglosigkeit. Die Epidemiologen erwarten daher, dass es in den Industrienationen wieder zu einem deutlicheren Anstieg der Neuinfektionen kommen wird – auch unter Migranten und heterosexuellen Frauen über 40 Jahre. „Die Zunahme anderer sexuell übertragbarer Krankheiten – wie der Syphilis – ist das Indiz für ein verändertes Risikoverhalten“, sagte Marcus in Hamburg. So habe man Hinweise darauf, dass HIV-Infizierte immer häufiger auf Safer-sex-Praktiken bei Kontakten mit anderen Infizierten verzichteten, in der Annahme, es könne ihnen nichts mehr passieren. „Dieses Vorgehen fördert jedoch Superinfektionen mit anderen HI-Virusvarianten, die gegebenenfalls nicht auf bestehende Therapieregime ansprechen“, erklärt Marcus.
Zum ersten Mal nach acht Jahren wird in diesen Tagen eine neue antiretrovirale Wirkstoffklasse eingeführt. Der Fusionshemmer T20, erster Vertreter dieser neuen Substanzklasse, verhindert die Verschmelzung der Virusmembran mit der T-Lymphozytenmembran. „Die Fusionshemmer verschaffen uns zwar ein neues Zeitfenster, dennoch müssen wir auch in Zukunft mit Resistenzen und Therapiemisserfolgen rechnen“, sagte Kongresspräsident Priv.-Doz. Dr. Hans-Jürgen Stellbrink (Hamburg-Eppendorf). Die Suche nach präventiven und therapeutischen Impfstoffen, so der Tenor in Hamburg, dürfe daher keinesfalls aufgegeben werden.
Bereits 1987 war in den USA ein erster Impfstoff gegen Aids erprobt worden, inzwischen wurden mehr als 30 Kandidaten gestestet – ohne durchdringenden Erfolg. Ein wesentliches Problem der Vakzinierung ist die hohe Variabiliät von HIV, das sich durch Veränderungen der Epitope der Erkennung durch das menschliche Immunsystem entzieht. Darüber hinaus wird das Virus mit fortschreitender Infektionsdauer durch eine Vielzahl von Mutationen immer resistenter. Impfstrategien werden daher nach Ansicht der Forscher nur erfolgreich sein, wenn sie im Frühstadium der Infektion eingesetzt werden und auch mutierte Viren berücksichtigen.
Trotz vieler Hürden hofft man, eine oder mehrere therapeutische Impfstoffe bis zur Marktreife entwickeln zu können. „Diese Hoffnung beruht darauf“, so Prof. Dr. Thomas Harrer (Universitätsklinik Erlangen), „dass einerseits neue Immunisierungstechniken entwickelt wurden und andererseits die Bildung von spezifischen T-Zellen mit neuen Verfahren wie ELISPOT und HLA-Tetramere sehr sensitiv nachgewiesen werden kann.“
Zu den in Hamburg vorgestellten Vakzine-Ansätzen gehört die erste
europäische HIV-Gentherapie-Studie. Wie Prof. Dorothee von Laer vom
Georg-Speyer-Haus (Frankfurt/Main) berichtete, werden hierfür T-Helferzellen von HIV-Infizierten genetisch so verändert, dass sie selbst einen Fusionshemmer produzieren, der den Erreger vor dem Eindringen in die Immunzelle hindern soll. Diese „aufgerüsteten“ T-Helferzellen werden dem Patienten anschließend wieder in den Blutkreislauf injiziert.
Gentherapie-Studie startet im September in Hamburg
Während die unbehandelten T-Helferzellen weiterhin von HIV angegriffen werden und zugrunde gehen, überleben die genetisch veränderten Immunzellen. „Nach drei Monaten ist ihr Anteil auf 80 Prozent gestiegen, wie Tierversuche mit Rhesusaffen bestätigt haben“, berichtete von Laer. Aufgrund dieser Untersuchungen dürfen mit diesem Verfahren am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf im September zehn HIV-Patienten behandelt werden, für die es keine andere Therapiemöglichkeit mehr gibt. Die Entwicklung von immunologischen Therapieverfahren zur Behandlung der HIV-Infektion verfolgt auch Harrer: „Bei den meisten Patienten hemmt die hochaktive antiretrovirale Therapie die Vermehrung des Virus so effizient, dass die HIV-spezifische Immunität durch den Verlust der antigenen Stimulation teilweise deaktiviert wird.“ Das Immunsystem ist dann auf einen neuen „Erregerangriff“ nicht mehr vorbereitet.
Wird die Medikation dann wegen Nebenwirkungen – wie Lipodystrophie oder mitochondrialer Toxizität – unterbrochen, kann sich der Erreger sehr schnell vermehren, da das Immunsystem mehrere Tage benötigt, die HIV-spezifische Immunabwehr wieder zu aktivieren. In dieser Phase wird eine hohe Plasmavirämie beobachtet, die dem Bild einer frischen HIV-Infektion entspricht. Erst wenn die Zahl der HIV-spezifischen T-Zellen und Antikörper wieder ansteigt, kann die Vermehrung des Virus erneut bekämpft werden. „Dies ist der Grund, weshalb strukturierte Therapiepausen den Immunstatus von chronisch infizierten HIV-Patienten nicht verbessern“, sagte Harrer.
Mithilfe von therapeutischen Vakzinen versuche man nun, das HIV-spezifische Immunsystem bei antiretroviral therapierten Patienten gezielt zu stimulieren, um eine möglichst hohe Zahl an HIV-spezifischen Abwehrzellen und Abwehrstoffen in Patienten zu generieren, die eine Virusvermehrung auch nach Absetzen der Medikamente kontrollieren sollen.
Bisher existieren nur wenige Impfstoffe, die die Produktion von HIV-spezifischen zytotoxischen Killerzellen stimulieren. Ein besonders interessanter Ansatz zur Induktion von Killerzellen ist die Verwendung von rekombinanten Vaccinia-Viren wie dem MVA-Virus (Modifiziertes Vaccinia-Wus Ankara). Studien in den Universitätskliniken Erlangen und München in Zusammenarbeit mit der Firma Bavarian-Nordic (Martinsried) haben gezeigt, dass ein Konstrukt aus MVA und dem Nef-Protein von HIV die spezifische Immunantwort in Patienten verstärken kann. Andere interessante Impfstrategien umfassen die Immunisierung mit DNS, Lipopeptiden, inaktivierten Viren, virusähnlichen Partikeln, dendritischen Zellen und Tat-Toxoid. Als interessanten Ansatz zur Bildung von neutralisierenden Antikörpern stufen die Wissenschaftler die Verwendung von CD4-gp120-Fusionsmolekülen ein. Mit dem Hinweis darauf, dass HIV ein gefährlicher und trickreicher Gegner bleibt, warnen sie allerdings vor zu großen Erwartungen.
Der Deutsche Aids-Kongress befasste sich jedoch nicht nur mit wissenschaftlichen Fragestellungen, sondern – aufgrund der geplanten finanziellen Einschränkungen im Gesundheitssystem – auch mit politischen Themen. „Vor allem das Verbot des off-label-use, das die Verordnung von Arzneimitteln außerhalb zugelassener Indikationen untersagt, bindet uns die Hände“, betont der Präsident der Deutschen Aids-Gesellschaft und Chairman des Kompetenznetzes HIV/Aids, Prof. Norbert Brockmeyer (Ruhr-Universität Bochum).
Damit den Patienten in Zukunft keine wertvollen Therapieoptionen vorenthalten werden, empfiehlt Brockmeyer für den HIV-Bereich eine Sonderregelung nach dem Vorbild der Onkologie. Danach kann ein paritätisch besetztes Gremium von Fachärzten und Krankenkassenvertretern zügig darüber entscheiden, ob die Kosten für eine Behandlung mit nicht zugelassenen Medikamenten in bestimmten Bereichen erstattet werden.
Darüber hinaus kritisieren die HIV-Therapeuten, dass ihre Patienten nach den derzeitigen Rahmenbedingungen der Fallpauschalenreglung stationär nicht mehr kostendeckend versorgt werden können. „Die HIV-spezifischen Kosten wurden in der DRG-Verordnung so niedrig angesetzt, dass eine Behandlung nach international anerkannten Standards in deutschen Krankenhäusern nicht mehr möglich sein wird“, kommentiert Brockmeyer. Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

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