ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2003Kurative endoskopische Therapie früher Adenokarzinome der Speiseröhre
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LNSLNS Zusammenfassung
Die Häufigkeit des Adenokarzinoms der Speiseröhre hat in den letzten zwei Dekaden drastisch zugenommen. Die Karzinomentwicklung erfolgt auf dem Boden der Refluxkrankheit über die prämalignen Vorstufen der so genannten Barrett-Metaplasie. Der bisherige Goldstandard der Therapie ist die radikale Ösophagusresektion. Diese ist jedoch selbst in Zentren mit einer hohen Morbidität und nicht unerheblichen Letalität verbunden. In der vorliegenden Arbeit wird über die akuten und Langzeitergebnisse der endoskopischen Behandlung früher Adenokarzinome mit kurativer Intention bei 115 Patienten berichtet. Die Letalität und die Rate schwerer Komplikationen betrugen 0 Prozent. Das Überleben nach 1, 2, 3, 4 und 5 Jahren wurde mit 98, 94, 91, 87 beziehungsweise 79 Prozent kalkuliert und unterschied sich nicht signifikant von der durchschnittlichen, altersgleichen deutschen Normalbevölkerung. Damit stellt sich die endoskopische Therapie – bei sorgfältiger Selektion und Erfahrung in der Lokaltherapie früher Karzinome – als die „neue“ Therapie der Wahl früher Adenomkarzinome der Speiseröhre dar.

Schlüsselwörter: Barrett-Karzinom, Adenokarzinom der Speiseröhre, Refluxkrankheit, endoskopische Resektion, photodynamische Therapie

Summary
Curative Endoscopic Therapy in early
Adenocarcinoma of the Esophagus
The incidence of adenocarcinomas of the
esophagus has increased considerably during the last two decades. The cancer develops as a result of the reflux disease and its premalignant preliminary stages of the so called Barrett metaplasia. Up to now the radical esophagectomy has been the gold standard of therapy. However this is associated with a high morbidity and mortality rate even in experienced centres. The current article reports on the acute and long-term results of the endoscopic treatment of early adenocarcinomas with curative intention in 115 patients. The mortality and the rate of serious complications amounted to 0 per cent. The survival rate after 1, 2, 3, 4 and 5 years was about 98, 94, 91, 87 and 79 per cent and did not differ significantly of that of the average German population of the same age. Hence, the endoscopic therapy – based upon careful selection and experience in the local therapy of early carcinoma – represents the „new“ standard therapy of early adenocarcinoma of the esophagus.

Key words: Barrett cancer, adenocarcinoma of the esophagus, reflux disease, endoscopic resection, photodynamic therapy

Die Häufigkeit des Adenokarzinoms der Speiseröhre (Barrett-Karzinom) hat in den vergangenen zwei Jahrzehnten drastisch zugenommen (3, 15). Kausal erfolgt die Karzinomentwicklung auf dem Boden einer gastroösophagealen Refluxkrankheit über die prämalignen Vorstufen der so genannten Barrett-Metaplasie, der leichtgradigen intraepithelialen Neoplasie (LGIN) und schließlich hochgradigen intraepithelialen Neoplasie (HGIN) im Sinne einer „Metaplasie-Neoplasie-Karzinom-Sequenz“ (4).
Die radikale Ösophagektomie gilt bis heute als Goldstandard bei Patienten mit frühem Adenokarzinom oder HGIN (2, 9, 10, 12, 16, 19). Bedingt durch die anatomische Situation und die in der Regel notwendige Zweihöhlen-Operation sind Morbidität und Letalität auch in spezialisierten Zentren hoch (9, 10). Hinzu kommt, dass ein relevanter Anteil der Patienten nicht operationsfähig ist, da die Patienten zu alt sind oder die Rate an Begleiterkrankungen ein zu hohes chirurgisches Risiko mit sich bringt. Gerade beim frühen Karzinom der Speiseröhre sind deshalb weniger invasive Verfahren, die allerdings mit gleicher Sicherheit eine Kuration versprechen müssen, wünschenswert.
Patienten – Stadienerhebung – Ausschlusskriterien
In einem Sechsjahreszeitraum zwischen Oktober 1996 und September 2002 wurden im Klinikum Wiesbaden 752 Patienten mit Verdacht auf eine intraepitheliale Neoplasie beziehungsweise ein frühes Karzinom des oberen Gastrointestinaltraktes vorgestellt. Davon waren 504 Patienten wegen Verdacht auf ein frühes Adenokarzinom/intraepitheliale Neoplasie der Speiseröhre (67 Prozent), 125 wegen Verdacht auf frühes Plattenepithelkarzinom/HGIN der Speiseröhre und 123 wegen Verdacht auf ein frühes Karzinom/HGIN des Magens zugewiesen. Die Zahl der jährlich vorgestellten Patienten mit Verdacht auf ein frühes Barrett-Karzinom nahm wie für alle Tumortypen gleichermaßen von Jahr zu Jahr zu (Grafik 1).
Alle Patienten wurden einer intensiven Stadienerhebung mittels endoskopischer, sonographischer und radiologischer Verfahren unterzogen (Tabelle 1). Neben der konventionellen Endosonographie mit einem Radialscanner zur Beurteilung des Lymphknotenstatus führten die Autoren bei allen Patienten mit erhabenen Läsionen eine Miniendosonographie mit 20 MHz-Sonden zur Beurteilung der Tiefeninfiltration durch (Abbildung 1). Die Beurteilung der im Rahmen der auswärtigen und eigenen Diagnostik entnommen Biopsien erfolgte in der Regel durch mindestens zwei unterschiedliche Pathologen. Die Typisierung und Graduierung erfolgten nach der WHO-Klassifikation (20) und der Wiener Klassifikation. Entsprechend wurde anstelle der Begriffe Dysplasie die Bezeichnung intraepitheliale Neoplasie angewandt.
Von einer endoskopischen Therapie mit kurativer Intention wurden alle Patienten mit Verdacht auf Tumorinfiltration der Submukosa oder der Muscularis propria und Patienten, die mediastinale Lymphknotenvergrößerungen mit echoarmem Muster größer als 10 mm aufwiesen, ausgeschlossen. Diesen Patienten wurde – falls operationsfähig – eine radikale Ösophagusresektion angeraten oder im anderen Fall eine palliative endoskopische Behandlung angeboten. Nicht berücksichtigt wurden auch Patienten, bei denen die Zuweisung wegen Verdacht auf Karzinom oder HGIN erfolgte, dieser jedoch durch die Untersuchung im Rahmen der Stadienerhebung und/oder durch eine zweite pathologische Beurteilung ausgeschlossen werden konnten. Auch Patienten, die grundsätzlich für eine lokale endoskopische Therapie geeignet waren, jedoch nach entsprechender umfangreicher Aufklärung eine operative Therapie wünschten, wurden ausgeschlossen.
Allen Patienten, die keine Ausschlusskriterien aufwiesen, wurde die endoskopische Therapie als neue, wenig invasive Behandlungsform angeboten. Im Rahmen eines oder mehrerer Aufklärungsgespräche wurden alle Patienten schriftlich und mündlich darüber informiert, dass die Ösophagusresektion den derzeitigen Goldstandard darstellt und die endoskopische Therapie ein experimentelles Verfahren ist, welches unter Studienbedingungen durchgeführt werden soll.
Im Rahmen dieser Arbeit sollen die Ergebnisse der Periode A (1. Oktober 1996 bis 30. September 1999) im Detail vorgestellt werden, da für diese Patientengruppe bereits ein ausreichend langer Nachbeobachtungszeitraum vorliegt.
Endoskopische Techniken
An endoskopischen Techniken wurden primär die endoskopische Resektion (ER) mittels Schlinge und die photodynamische Therapie (PDT) eingesetzt. Thermische Verfahren wie Laser- oder Elektrokoagulationsverfahren kamen, von drei Ausnahmefällen in der Initialphase der Studie abgesehen, nur als auxiliäre Maßnahmen und nicht als Primärmethoden zum Einsatz.
Die endoskopische Resektion (ER) wurde immer dann genutzt, wenn es gelang, die Neoplasie im Rahmen der Stadienerhebung exakt zu lokalisieren. Bei der ER wurde eine so genannte „Saug- und Schneidetechnik“ angewandt (Abbildung 2 a, b, c, d,e) (5, 6). Dabei wird die zu resezierende Läsion in einen Zylinder eingesaugt, dann mit einer Polypektomieschlinge gefasst, mit Hochfrequenzdiathermiestrom abgetragen und für die pathologische Beurteilung geborgen. Diese erfolgte ausschließlich durch Michael Vieth und Manfred Stolte. Beurteilt wurde die Infiltrationstiefe (Mukosa/Submukosa), die Tumorfreiheit (R0/R1) am lateralen und basalen Rand des Resektates, der Differenzierungsgrad des Tumors und die Infiltration von Lymphgefäßen (L-Status) beziehungsweiseVenen (V-Status).
Die photodynamische Therapie (PDT) kam dann zum Einsatz, wenn die Neoplasie trotz gründlicher Untersuchung nicht lokalisierbar war oder wenn multifokale Neoplasien nachgewiesen wurden. Das Prinzip der PDT besteht darin, dass eine photosensibilisierende Substanz oral oder intravenös verabreicht wird. Diese reichert sich in einem höheren Maße im neoplastischen Gewebe als im nichtneoplastischen Gewebe an. Nach einer bestimmten Retentionszeit erfolgt dann eine endoskopisch kontrollierte Laserbestrahlung mittels speziellen Bestrahlungsballons, die eine homogene Ausleuchtung der ganzen Zirkumferenz der Speiseröhre erlauben. Zusammen mit dem Gewebesauerstoff kommt es zu Oxidationsprozessen, die letztendlich zu einer semiselektiven Destruktion der neoplastischen Gewebeareale führt (7, 8, 14).
Die endoskopische Behandlung wurde in der Regel in Sedo-Analgesie (Midazolam und/oder Pethidin) oder in Einzelfällen sogar ohne Prämedikation mit konventionellen Videoendoskopen durchgeführt. Nach Behandlung erhielten alle Patienten zunächst intravenös, dann oral 2 3 40 mg Omeprazol oder Pantoprazol für mindestens zehn Tage. Die Langzeittherapie mit Protonenpumpeninhibitoren erfolgte entsprechend den Ergebnissen der 24-Stunden-pH-Metrie. Am Tag der Behandlung durften die Patienten lediglich flüssige Kost zu sich nehmen. Am Folgetag führten die Autoren eine Kontrollendoskopie durch. Bei regelrechten Wundverhältnissen konnte der Patient Normalkost zu sich nehmen und entlassen werden.
Alle Patienten wurden in ein engmaschiges Nachsorgeprogramm eingeschlossen, welches in Zusammenarbeit mit den zuweisenden niedergelassenen Kollegen beziehungsweise Krankenhäusern betreut wurde. Nachsorgeuntersuchungen waren vorgesehen nach 1, 2, 3, 6, 9 und 12 Monaten nach Behandlung und dann in sechs Monatsintervallen bis zum Ende des fünften Jahres nach Therapie. Danach ist eine jährliche Kontrolle vorgesehen. Die Kontrollen schlossen eine Endoskopie mit hochauflösenden Endoskopen und Biopsie aller verdächtigen Läsionen sowie Quadrantenbiopsie und/oder Chromoendoskopie von noch vorhandener Rest-Barrett-Schleimhaut ein. Darüber hinaus wurden bei jeder zweiten Kontrolle eine Endosonographie zur Beurteilung des Lymphknotenstatus und eine Computertomographie sowie eine abdominale Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Falls bei der ersten oder einer anderen Kontrolle residuales neoplastisches Gewebe oder metachrone Läsionen gefunden wurden, erfolgte nach Aufklärung des Patienten eine erneute lokale endoskopische Therapie.
Statistik und Ethik
Die statistische Analyse der Patientendaten und der klinischen Parameter wurden in Mittelwerten plus/minus Standardabweichungen oder Median und Range angegeben. Die Überlebensraten wurden berechnet nach Kaplan-Maier als Lebenstafelanalyse (11) Die Signifikanztestung erfolgte mittels Log Rank und Tarone-ware-Test. Die Zustimmung der Ethikkommission der Lan­des­ärz­te­kam­mer Hessen wurde eingeholt und die Untersuchung entsprechend Good-Clinical-Pratice-Kriterien (GCP) als prospektive Beobachtungsstudie durchgeführt.
Ergebnisse
In der Periode A (Zeitraum 1. Oktober 1996 bis 30. September 1999) wurden 115 Patienten (14 Frauen und 101 Männer) mit frühem Barrett-Karzinom oder HGIN einer endoskopischen Therapie mit kurativer Intention unterzogen. Die wichtigsten Patientendaten vor Therapie und die akuten Ergebnisse der lokalen und der endoskopischen Therapie sind in Tabelle 2 und 3 dargestellt. Bei 11 von 115 Patienten wurde nach ER eine Submukosainvasion identifiziert. Vier dieser Patienten wurden dann einer konventionellen Ösophagusresektion zugeführt. Ein Patient starb vor Beendigung der endoskopischen Therapie an kardialer Ursache. Die komplette lokale Beseitigung des Tumors konnte bei 107 von 110 Patienten (97 Prozent) erreicht werden. Im Mittel waren zwei Behandlungssitzungen notwendig (1 bis 10). In der Akutphase traten keine schweren Komplikationen und keine Letalität auf. Minorkomplikationen wie Blutungen nach endoskopischer Resektion oder leichte Engstellung nach extensiver Mukosaresektion wurden bei insgesamt 11 Patienten (9,5 Prozent) beobachtet. Niemals war eine Bluttransfusion nötig beziehungsweise kam es zu einem Hämoglobinabfall > 2 g/dL. In der mit PDT behandelten Gruppe kam es bei einem Patienten zu einer längeren Odynophagie und bei zwei Patienten zu einem leichten Sonnenbrand.
Die mediane Nachbeobachtungszeit beträgt derzeit 46 Monate (Range 36 bis 70 Monate). Während der Nachbeobachtungsperiode wurden metachrone neoplastische Veränderungen (frühe Karzinome oder HGIN) bei 35 Prozent (37/107) beobachtet. Alle Patienten, bis auf einen, der die operative Behandlung bevorzugte, konnten erneut erfolgreich endoskopisch behandelt werden. 95 von 110 Patienten (86 Prozent) leben. 15 Patienten (13 Prozent) sind verstorben, wobei 14 von 15 aus anderen Gründen, meist aufgrund von kardiovaskulären oder anderen Erkrankungen beziehungsweise Zweittumoren ums Leben kamen. Die Lebenstafelanalyse errechnete das Ein-, Zwei-, Drei-, Vier-
und Fünfjahresüberleben mit 98 Prozent, 94 Prozent, 91 Prozent, 87 Prozent und 79 Prozent (Grafik 2). Die Fünfjahresüberlebensrate unterscheidet sich zu allen Nachbeobachtungszeitpunkten nicht signifikant von der durchschnittlichen Überlebensrate gleichaltriger Bundesbürger. Entsprechende Daten wurden vom Stati-
stischen Bundesamt Wiesbaden zur Verfügung gestellt.
Diskussion
Vergleicht man die Akutergebnisse der endoskopischen Therapie von frühen Ösophaguskarzinomen und HGIN mit dem derzeitigen Goldstandard, der radikalen Ösohagusresektion, so ist die endoskopische der chirurgischen Therapie hinsichtlich Morbidität und Letalität klar überlegen: Selbst in erfahrenen Zentren ist die Ösophagusresektion bei frühen Neoplasien mit einer Letalität > 3 Pro-
zent und einer Morbidität von > 40 Prozent verbunden (9, 10). Bei Patienten über 70 Jahren steigt die Letalität auf > 10 Prozent (19). In einer unlängst veröffentlichten Untersuchung schwankte die operationsbedingte Letalität der Ösophagektomie in Abhängigkeit der Eingriffsfrequenz zwischen 8 und 20 Prozent (1). Im Gegensatz dazu verzeichneten die Autoren in der untersuchten Patientengruppe keinen Todesfall. Schwere Komplikationen wie Perforation und transfusionspflichtige Blutung wurden ebenfalls nicht beobachtet.
Auch wenn diese Ergebnisse eine klare Überlegenheit der endoskopischen Therapie gegenüber der chirurgischen Behandlung in der Akutphase dokumentieren, entscheidet jedoch der Langzeitverlauf ob sich die endoskopische Therapie als primäres Therapieverfahren etabliert. Eine mittlere Nachbeobachtungszeit von fast vier Jahren ermöglicht inzwischen eine sichere Beurteilung des Langzeitüberlebens. Dabei zeigt sich, dass das kalkulierte Fünfjahresüberleben bei cir-
ca 80 Prozent liegt und sich nicht signifikant von dem durchschnittlichen Überleben eines vergleichbaren deutschen Bevölkerungskollektivs unterscheidet. Da die chirurgische Therapie per se kein besseres Überleben als das der Durchschnittsbevölkerung erreichen kann, scheint damit indirekt der Nachweis erbracht, dass die endoskopische Behandlung der chirurgischen Therapie im Langzeitverlauf zumindest gleichwertig ist. Der endgültige Beweis für die Überlegenheit der lokalen endoskopischen Therapie kann zweifelsohne nur durch eine randomisierte prospektive Studie geführt werden, in der die endoskopische Therapie mit dem „Noch-Goldstandard“, der radikalen Ösophagektomie verglichen wird. Dies ist im Prinzip zwar wünschenswert, in Anbetracht der hier vorgelegten, eindeutigen Ergebnisse allerdings nur schwer zu verwirklichen.
Die Ursache der ausgesprochen günstigen Fünfjahresüberlebensrate nach endoskopischer Therapie liegt in der Tatsache begründet, dass mukosale Adenokarzinome der Speiseröhre nahezu niemals Lymphknotenmetastasen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung aufweisen. So fanden sich in der größten Serie von operierten mukosalen Adenokarzinomen der Speiseröhre (n = 41) bei keinem von mehr als 350 entnommenen Lymphknoten Metastasen (10). Daraus ergibt sich auch die Schlussfolgerung, solche Patienten endoskopisch und nicht operativ-chirurgisch zu behandeln. Anders ist die Situation bei Submukosainfiltration, wo mit 15 bis 25 Prozent Lymphknotenmetastasen zu rechnen ist (10, 13, 18). Möglicherweise könnte für die Subgruppe der Submukosafrühkarzinome eine limitierte Operation im Sinne einer distalen Ösophagusresektion mit Jejunuminterponat (so genannte Merendino-Operation) eine weniger invasive Alternative zur Ösophagusresektion darstellen, da bei Frühkarzinomen vom Submukosatyp lediglich mit einer lokalen Metastasierung gerechnet werden muss (18).
In der vorgestellten Patientengruppe mit frühem Barrett-Karzinom oder HGIN ist die Rate der metachronen neoplastischen Läsionen mit > 30 Prozent unbefriedigend hoch. Diese Rate ist allerdings durch die häufige Multifokalität der Neoplasien in der Barrett-Schleimhaut und die genetisch determinierte Neigung zur malignen Degeneration der metaplastischen Barrett-Schleimhaut vorbestimmt. Zwar ließen sich metachrone Läsionen wiederum endoskopisch und kurativ behandeln, doch muss über Strategien nachgedacht werden, die zur Senkung der Rate an metachronen Läsionen führen. In der zweiten Behandlungsperiode (Periode B) haben die Autoren nach Beseitigung der malignen Barrett-Läsionen deshalb eine komplette Ablation der Barrett-Schleimhaut durch PDT oder andere ablative Verfahren angeschlossen. Erste Ergebnisse stimmen optimistisch, dass damit eine Senkung der Rate an metachronen Neoplasien erreicht werden kann.
Was die verschiedenen endoskopischen Techniken anbelangt, steht außer Frage, dass die ER die Methode der Wahl ist, wenn die maligne Läsion lokalisiert werden kann. Die Saug- und Schneidetechnik ermöglicht eine Abtragung von Schleimhautläsionen mit einem Durchmesser von 10 bis 30 mm und die komplette pathologische Aufarbeitung hinsichtlich Tumorfreiheit am Rand und basal, Tumorinfiltration, Differenzierungsgrad und Lymphgefäß oder Veneneinbruch. Die PDT kommt nur dann infrage, wenn makroskopisch und unter färbeendoskopischen Bedingungen keine Läsion sichtbar ist und die neoplastische Veränderung auch bioptisch nicht lokalisiert werden kann. Thermische Verfahren scheinen suffizient, um minimale Restläsionen risikoarm zu destruieren und in Zukunft durch die Ablation von nicht- beziehungsweise noch nicht neoplastischer Rest-Barrett-Schleimhaut metachrone Läsionen zu vermeiden.
Fasst man zusammen, so weisen die Ergebnisse bei über 100 Patienten mit frühem Adenokarzinom oder HGIN der Speiseröhre und einer mittleren Nachbeobachtungsperiode von nahezu vier Jahren darauf hin, dass die endoskopische Therapie hinsichtlich Morbidität und Letalität der chirurgischen Therapie überlegen und hinsichtlich des Langzeitüberlebens mindestens gleichwertig ist. Hinzu kommt der Vorteil des Erhalts der Lebensqualität, die nach Ösophagusresektion zumindest für eine längere Zeit, nicht selten jedoch lebenslänglich, wesentlich beeinträchtigt sein kann. Die Schlussfolgerung ist, dass Patienten mit frühem Adenokarzinom oder HGIN der Speiseröhre, einer endoskopischen Therapie zugeführt werden sollten und die Ösophagusresektion als Verfahren der Reserve angesehen werden muss. Diese Schlussfolgerung setzt allerdings eine entsprechende Erfahrung (Frequenz!) in der Diagnostik und endoskopischen Therapie von frühen Karzinomen des Gastrointestinaltraktes voraus. Nimmt man die Erfahrungen in der Ösophaguschirurgie als Maßstab, so sollte die endoskopische Diagnostik und vor allem die kurative endoskopische Therapie nur in Zentren mit einer Erfahrung an > 20 Frühkarzinomen pro Jahr erfolgen.

Manuskript eingereicht: 3. 12. 2002, angenommen: 26. 1. 2003

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1438–1448 [Heft 21]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2103 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Christian Ell
Zentrum Innere Medizin
Klinik Innere Medizin II
Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken
Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden
Ludwig-Erhard-Straße 100
65199 Wiesbaden
E-mail: Christian.Ell @hsk-wiesbaden.de

* Klinik Innere Medizin II (Direktor: Prof. Dr. med. Christian Ell), HSK-Klinikum, Wiesbaden
** Pathologisches Institut (Direktor: Prof. Dr. med. Albert Roessner), Universität Magdeburg
*** Pathologisches Institut (Direktor: Prof. Dr. med. Manfred Stolte), Klinikum Bayreuth
1.
Birkmeyer JD, Siewers AE, Batista I, Welch G, Wennberg DE: Hospital volume and surgical mortality in the United States. NEJM 2002; 346: 1128–1137. MEDLINE
2.
Bonavina L: Early oesophageal cancer: results of a European multicentre survey. Group Européen pour l'Etude des Maladies de l'Oesophage. Br J Surg 1995; 82: 98–101. MEDLINE
3.
Bytzer P, Christensen PB, Damkier P, Vinding K, Seersholm N: Adenocarcinoma of the oesophagus and Barrett's esophagus: a population-based study. Am J Gastroenterol 1999; 94: 86–91. MEDLINE
4.
Cameron AJ, Carpenter HA: Barrett´s esophagus, high-grade dysplasia and early adenocarcinoma: a pathological study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 586–591. MEDLINE
5.
Ell C, May A, Wurster H: The first reuasable multi-band ligator for endoscopic hemostasis and mucosal resection. Endoscopy 1999; 31: 738–744. MEDLINE
6.
Ell C, May A, Gossner L, Pech O, Günter E, Mayer G, Henrich R, Vieth M, Müller H, Seitz G, Stolte M: Endoscopic mucosal resection of early cancer and high grade dysplasia in Barrett's esophagus. Gastroenterology 2000; 118: 670–677. MEDLINE
7.
Gossner L, Stolte M, Sroka R, Rick K, May A, Hahn EG, Ell C: Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett's esophagus by means of 5-aminolevulinic acid. Gastroenterology 1998; 114: 448–455. MEDLINE
8.
Gossner L, May A, Sroka R, Ell C: A new through-the-scope balloon applicator for photodynamic therapy in the esophagus and cardia. Endoscopy 1999; 31: 370–376. MEDLINE
9.
Heitmiller RF, Redmond M, Hamilton SR: Barrett's esophagus with high grade dysplasia: an indication for prophylactic esophagectomy. Ann Surg 1996; 224: 66–71. MEDLINE
10.
Hölscher AH, Bollschweiler E, Schneider PM, Siewert JR: Early adenocarcinoma in Barrett's oesophagus. Br J Surg 1997; 84: 1470–1473. MEDLINE
11.
Kaplan EL, Meier P: Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457–481.
12.
Nigro JJ, Hagen JA, DeMeester TR, DeMeester SR, Theisen J, Peters JH et al.: Occult esophageal adenocarcinoma: extent of disease and implications for effective therapy. Ann Surg 1999; 230: 433–440. MEDLINE
13.
Nigro JJ, Hagen JA, DeMeester TR, DeMeester SR, Peters JH, Öberg S et al.: Prevalence and location of nodal metastases in distal esophageal adenocarcinoma confined to the wall: implications for therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 16–25. MEDLINE
14.
Overholt BF, Panjehpour M, Haydek JM: Photodynamic therapy for Barrett's esophagus: follow-up in 100 patients. Gastrointest Endosc 1999; 49: 1–7. MEDLINE
15.
Prach AT, MacDonald TA, Hopwood DA, Johnston DA: Increasing incidence of Barrett's oesophagus: education, enthusiasm or epidemiology? [letter]. Lancet 1997; 350: 933. MEDLINE
16.
Rice TW, Falk GW, Achkar E, Petras RE: Surgical management of high grade dysplasia in Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1832–1836. MEDLINE
17.
Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, Borchard F, Cooper HS, Dawsey SM, Dixon MF, Fenoglio-Preiser CM, Flejou JF, Geboes K, Hattori T, Hirota T, Itabashi, Iwafuchi M, Iwashita A Kim YI, Kirchner T, Klimpfinger M, Koike M, Lauwers GY, Lewin KJ, Oberhuber G, Offner F, Price AB, Rubio CA, Shimizu M, Shimoda T, Sipponen P, Solcia E, Stolte M, Watanabe H, Yamabe H: The Vienna classification of gastroinstinal epithelial neoplasia. GUT 2000: 47: 251–255. MEDLINE
18.
Stein HJ, Feith M, Mueller J, Werner M, Siewert JR: Limited resection for early adenocarcinoma in Barrett´s esophagus. Ann Surg 2000; 232: 733–742. MEDLINE
19.
Thomas P, Doddoli C, Neville P, Pons J, Lienne P, Giudicelli R et al.: Esophageal cancer resection in the elderly. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 11: 941–946. MEDLINE
20.
Watanabe H, Jass JR, Sobin LH: Histological typing of oesophageal and gastric tumors. 2nd ed. Berlin: Springer 1990.
1. Birkmeyer JD, Siewers AE, Batista I, Welch G, Wennberg DE: Hospital volume and surgical mortality in the United States. NEJM 2002; 346: 1128–1137. MEDLINE
2. Bonavina L: Early oesophageal cancer: results of a European multicentre survey. Group Européen pour l'Etude des Maladies de l'Oesophage. Br J Surg 1995; 82: 98–101. MEDLINE
3. Bytzer P, Christensen PB, Damkier P, Vinding K, Seersholm N: Adenocarcinoma of the oesophagus and Barrett's esophagus: a population-based study. Am J Gastroenterol 1999; 94: 86–91. MEDLINE
4. Cameron AJ, Carpenter HA: Barrett´s esophagus, high-grade dysplasia and early adenocarcinoma: a pathological study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 586–591. MEDLINE
5. Ell C, May A, Wurster H: The first reuasable multi-band ligator for endoscopic hemostasis and mucosal resection. Endoscopy 1999; 31: 738–744. MEDLINE
6. Ell C, May A, Gossner L, Pech O, Günter E, Mayer G, Henrich R, Vieth M, Müller H, Seitz G, Stolte M: Endoscopic mucosal resection of early cancer and high grade dysplasia in Barrett's esophagus. Gastroenterology 2000; 118: 670–677. MEDLINE
7. Gossner L, Stolte M, Sroka R, Rick K, May A, Hahn EG, Ell C: Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett's esophagus by means of 5-aminolevulinic acid. Gastroenterology 1998; 114: 448–455. MEDLINE
8. Gossner L, May A, Sroka R, Ell C: A new through-the-scope balloon applicator for photodynamic therapy in the esophagus and cardia. Endoscopy 1999; 31: 370–376. MEDLINE
9. Heitmiller RF, Redmond M, Hamilton SR: Barrett's esophagus with high grade dysplasia: an indication for prophylactic esophagectomy. Ann Surg 1996; 224: 66–71. MEDLINE
10. Hölscher AH, Bollschweiler E, Schneider PM, Siewert JR: Early adenocarcinoma in Barrett's oesophagus. Br J Surg 1997; 84: 1470–1473. MEDLINE
11. Kaplan EL, Meier P: Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457–481.
12. Nigro JJ, Hagen JA, DeMeester TR, DeMeester SR, Theisen J, Peters JH et al.: Occult esophageal adenocarcinoma: extent of disease and implications for effective therapy. Ann Surg 1999; 230: 433–440. MEDLINE
13. Nigro JJ, Hagen JA, DeMeester TR, DeMeester SR, Peters JH, Öberg S et al.: Prevalence and location of nodal metastases in distal esophageal adenocarcinoma confined to the wall: implications for therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 16–25. MEDLINE
14. Overholt BF, Panjehpour M, Haydek JM: Photodynamic therapy for Barrett's esophagus: follow-up in 100 patients. Gastrointest Endosc 1999; 49: 1–7. MEDLINE
15. Prach AT, MacDonald TA, Hopwood DA, Johnston DA: Increasing incidence of Barrett's oesophagus: education, enthusiasm or epidemiology? [letter]. Lancet 1997; 350: 933. MEDLINE
16. Rice TW, Falk GW, Achkar E, Petras RE: Surgical management of high grade dysplasia in Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1832–1836. MEDLINE
17. Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, Borchard F, Cooper HS, Dawsey SM, Dixon MF, Fenoglio-Preiser CM, Flejou JF, Geboes K, Hattori T, Hirota T, Itabashi, Iwafuchi M, Iwashita A Kim YI, Kirchner T, Klimpfinger M, Koike M, Lauwers GY, Lewin KJ, Oberhuber G, Offner F, Price AB, Rubio CA, Shimizu M, Shimoda T, Sipponen P, Solcia E, Stolte M, Watanabe H, Yamabe H: The Vienna classification of gastroinstinal epithelial neoplasia. GUT 2000: 47: 251–255. MEDLINE
18. Stein HJ, Feith M, Mueller J, Werner M, Siewert JR: Limited resection for early adenocarcinoma in Barrett´s esophagus. Ann Surg 2000; 232: 733–742. MEDLINE
19. Thomas P, Doddoli C, Neville P, Pons J, Lienne P, Giudicelli R et al.: Esophageal cancer resection in the elderly. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 11: 941–946. MEDLINE
20. Watanabe H, Jass JR, Sobin LH: Histological typing of oesophageal and gastric tumors. 2nd ed. Berlin: Springer 1990.

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