ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2003TOP III - Palliativmedizinische Versorgung in Deutschland: Eine Alternative zur aktiven Euthanasie

POLITIK: Deutscher Ärztetag

TOP III - Palliativmedizinische Versorgung in Deutschland: Eine Alternative zur aktiven Euthanasie

Dtsch Arztebl 2003; 100(22): A-1484 / B-1235 / C-1158

Klinkhammer, Gisela

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Aktive Sterbehilfe und die Hilfe zur Selbsttötung lehnten die Delegierten des Ärztetages einstimmig ab.
Aktive Sterbehilfe und die Hilfe zur Selbsttötung lehnten die Delegierten des Ärztetages einstimmig ab.
Die Delegierten des 106. Deutschen Ärztetages setzen sich dafür ein,
dass Möglichkeiten entwickelt werden, damit Patienten mit
einer unheilbaren, weit fortgeschrittenen Erkrankung eine neue Lebensperspektive erhalten können.

Schon mehrfach hatten die Delegierten des Deutschen Ärztetages der aktiven Euthanasie eine deutliche Absage erteilt – zuletzt im vergangenen Jahr beim 105. Deutschen Ärztetag in Rostock. Und auch die Delegierten des 106. Deutschen Ärztetages lehnten in einem einstimmig verabschiedeten Beschluss aktive Sterbehilfe und die Hilfe zur Selbsttötung ab. Diese unmissverständliche Auffassung spiegelt allerdings offenbar nicht die breite Bevölkerungsmeinung wider, wie die Vizepräsidentin der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Dr. med. Ursula Auerswald, berichtete. 70 Prozent der deutschen Bevölkerung wünschten, dass aktive Sterbehilfe zugelassen werden sollte. Sogar 48 Prozent aller Ärztinnen und Ärzte gehörten zu den Befüwortern aktiver Euthanasie.
Ursula Auerswald: „Die Ärzteschaft lehnt Altersgrenzen für Behandlungen ab.“
Ursula Auerswald: „Die Ärzteschaft lehnt Altersgrenzen für Behandlungen ab.“
Doch wie kann Patienten, für die es keine kurativen Therapien mehr gibt, geholfen werden? „Die Konsequenz aus diesem Problemkreis heißt nicht Resignation oder Hoffnungslosigkeit, sondern aktives palliativmedizinisches Handeln. Dies kann erreicht werden durch eine umfassende Symptomkontrolle, insbesondere der Schmerztherapie, sowie mitmenschliche Begleitung und Verwirklichung realistischer Hoffnung, um die Menschenwürde bis zum Lebensende zu wahren“, lautet die Antwort der Delegierten auf die immer wieder aufkommende Forderung nach aktiver Euthanasie.
Häufig herrschten allerdings falsche Vorstellungen über dieses Fachgebiet, bedauerte Auerswald. Nach Definition der Welt­gesund­heits­organi­sation ist Palliativmedizin „die aktive ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf kurative Behandlung anspricht und die Beherrschung der Schmerzen und anderer Krankheitsbeschwerden sowie psychologischer, sozialer und spiritueller Probleme höchste Priorität besitzt“. Palliativmedizin sei eine Disziplin, in der alle Berufe fachübergreifend zusammenarbeiten – Pflegeberufe, Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Theologen, Sozialarbeiter und ausgebildete Hospizhelfer.
Der Ausgang der Hospizidee und der Palliativmedizin sei das vor 35 Jahren von Cicely Saunders gegründete St. Christopher’s Hospice in London gewesen, berichtete Auerswald. Die Entwicklung in den angloamerikanischen Ländern sei schnell vorangekommen. Dort seien zeitgleich stationäre und ambulante Einrichtungen mit hohen Qualitätsstandards entstanden. In Deutschland hätten sich Hospizbewegung und Palliativmedizin zunächst unterschiedlich entwickelt, „in der letzten Zeit bewegen sie sich aber wieder aufeinander zu“. Zurzeit gebe es 75 Palliativstationen, das heißt sieben Betten auf eine Million Einwohner. Der Bedarf liege bei 30 Betten pro eine Million Einwohner. Es existierten in Deutschland 30 ambulante Palliativdienste, pro eine Million Einwohner würden jedoch vier benötigt. Neben den Palliativstationen und Palliativdiensten würden 99 stationäre Hospize geführt, auch dort ergebe sich immer noch eine Fehlversorgung. Es gebe elf Hospizbetten auf eine Million Einwohner, benötigt würden aber 20. Rund 25 Prozent aller Tumorpatienten benötigten eine Palliativversorgung, nur fünf Prozent der Tumorpatienten könnten diese jedoch in Anspruch nehmen.
Auch künftig werde vermutlich nur ein kleiner Teil der Medizinstudenten mit den Grundlagen der Palliativmedizin vertraut gemacht werden, befürchten die Ärztevertreter. Denn auch wenn die Palliativmedizin mit der jüngsten Reform des Medizinstudiums in die Approbationsordnung aufgenommen worden sei, bleibe ohne Anerkennung als Querschnittsfach beziehungsweise Wahlfach diese Erwähnung weitgehend wirkungslos. Es hänge immer noch vom Engagement der einzelnen medizinischen Fakultäten ab, ob palliativmedizinische Inhalte auch prüfungsrelevant sein könnten. Der Ärztetag fordert deshalb „die Aufnahme der Palliativmedizin als Querschnittsbereich in die
Für Förderung und Ausbau der Kinderpalliativmedizin setzte sich Heidrun Gitter, Bremen, ein
Für Förderung und Ausbau der Kinderpalliativmedizin setzte sich Heidrun Gitter, Bremen, ein
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Approbationsordnung für Ärzte und ihre Zulassung als Wahlfach für die abschließende ärztliche Prüfung“. Die Delegierten begrüßten auch die Aufnahme der Palliativmedizin in die (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung.
Ein Grund, warum die Palliativmedizin jedoch nach wie vor nicht im erforderlichen Maß etabliert ist, ist vor allem ihre Finanzierung. Auerswald berichtete, dass gerade unter ökonomischen Gesichtspunkten in jüngster Zeit die Frage diskutiert werde, ob alte Menschen überhaupt noch aufwendige oder kostenintensive Behandlungen erfahren sollten. „Solche Überlegungen sind zutiefst unethisch und fordern unseren deutlichen Widerspruch heraus“, betonte die Vizepräsidentin der BÄK unter dem Beifall der Delegierten. „Die Ärzteschaft lehnt Altersgrenzen für Behandlungen ab, wie sie beispielsweise in Großbritannien schon existieren. Das ist rücksichtslose Rationierung, bei der auch in Kauf genommen wird, dass Menschen vorzeitig sterben. So weit darf es bei uns nicht kommen.“
Die Ärzteschaft fordere eine massive Unterstützung in der flächendeckenden Versorgung der Palliativmedizin durch Politik und Krankenkassen. Es sei von Länderseite nicht damit getan, Palliativstationen allein in den Landeskrankenhausplänen auszuweisen – sie müssten auch eingerichtet werden. „Die Behandlung und Betreuung von todkranken Menschen muss frei sein von ökonomischen Erwägungen. Diese Menschen brauchen unser ganzes ärztliches Können, unsere Zuwendung und Mitmenschlichkeit“, erklärte Auerswald. Palliativmedizinische Verläufe seien aufwendig und ließen sich nicht standardisieren. „Wir haben es mit einem hohen Personalschlüssel zu tun, einem multiprofessionellen Team, einem hohen Anteil versterbender Patienten – verbunden mit der Betreuung von Angehörigen.“
Sonderregelung für adäquate Finanzierung gefordert
Besonders schlecht sehe es für die Palliativstationen durch die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) aus. Der DRG-Gruppierungsalgorithmus berücksichtige nämlich nicht den Unterschied zwischen kurativ und palliativ, sondern pauschaliere, kritisierte Auerswald. Der mittlere Behandlungsaufwand könne nicht aufgrund von Haupt- und Nebendiagnosen abgeschätzt werden. Die BÄK-Vizepräsidentin forderte, dass das pauschalierte Vergütungssystem nicht dazu führen dürfe, dass Palliativmedizin aus ökonomischen Gründen nicht mehr angeboten werden könne. Die Delegierten unterstützten dieses Anliegen. Sie kritisierten in ihrem Beschluss, dass das neue Vergütungssystem in den Krankenhäusern nach diagnosebezogenen Fallpauschalen die Palliativmedizin nicht sachgerecht
Eberhard Klaschik gab zu bedenken, dass es „nur zwei Lehrstühle für Palliativmedizin an deutschen Universitäten gibt“.
Eberhard Klaschik gab zu bedenken, dass es „nur zwei Lehrstühle für Palliativmedizin an deutschen Universitäten gibt“.
abbilden könne und den Betrieb von Palliativstationen gefährde. Durch die seit dem 1. Januar 2003 angewandte DRG-Version werde die palliativmedizinische Behandlung von Schwerkranken und Sterbenden nicht korrekt dargestellt. Das liege unter anderem daran, dass die Palliativmedizin in Australien, dem Ursprungsland auch der deutschen DRG-Systematik, aus dem System der Diagnosis Related Groups ausgeschlossen sei und dort über andere Entgelte vergütet werde. Um die hohe Versorgungsqualität Schwerkranker und Sterbender zu erhalten, fordert der Ärztetag eine Sonderregelung für die adäquate Finanzierung der Palliativmedizin am Krankenhaus.
Außerdem plädierten die Ärztevertreter für eine Auflösung der starren Trennung von stationärer und ambulanter Behandlung in der Regelversorgung. Nur so sei es möglich, eine reibungslose Versorgungskette mit einer optimalen interdisziplinären und multiprofessionellen Zusammenarbeit aufzubauen, die Menschen mit schweren und unheilbaren Erkrankungen benötigten. „Durch die Einbindung ambulanter Palliativdienste als Unterstützungssysteme für niedergelassene Ärzte, Pflege- und Hospizdienste könnten statt wie bisher nur 30 Prozent in Zukunft circa 60 bis 80 Prozent aller Krebspatienten bis zum Tod gut versorgt zu Hause leben“, sagte Dr. med. Thomas Schindler vom Palliativmedizinischen Konsiliardienst in Nordrhein-Westfalen. Wichtigster Wunsch der meisten Patienten sei es, so Schindler, nicht in stationären Einrichtungen zu sterben, sondern zu Hause. Doch oft bleibe es „dem idealistischen Engagement Einzelner überlassen, ob eine gute palliativmedizinische Versorgung zu Hause überhaupt möglich wurde“. Im Jahr 2000 sind, Schindler zufolge, 51 Prozent der Krebspatienten in Deutschland im Krankenhaus gestorben, 15 Prozent im Pflegeheim und nur rund ein Drittel zu Hause. Im vergangenen Jahr gab es etwa 800 bis 1 100 ambulante Hospizgruppen oder Hospizdienste mit vorwiegend ehrenamtlichem Engagement, circa 50 bis 300 ambulante Hospiz- und Palliativdienste mit haupt- und ehrenamtlichen Mitarbeitern und weniger als 30 ambulante Palliativdienste, die vorwiegend hauptamtlich tätig waren. Schindler kritisierte, dass palliativmedizinische und palliativpflegerische Leistungen in der Regelversorgung praktisch nicht honoriert würden.
„Der Tod darf kein Tabuthema sein“
Auch Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, bemängelte, „dass die Finanzierung im ambulanten Bereich absolut unzureichend und im stationären Bereich durch die Einführung des neuen Vergütungssystems (DRG) extrem gefährdet ist“. Er gab außerdem zu bedenken, dass, obwohl die Palliativmedizin eindrucksvoll in Bewegung geraten sei, „nur zwei Lehrstühle für Palliativmedizin an den deutschen Universitäten existieren“. Die Notwendigkeit der Palliativmedizin ergebe sich jedoch unter anderem aus der demographischen und sozialen Entwicklung und den medizinischen Möglichkeiten der Lebensverlängerung. Die Palliativmedizin sei eine Antwort auf die medizinischen Herausforderungen
Thomas Schindler: „Wichtigster Wunsch der meisten Patienten ist es, zu Hause zu sterben.“
Thomas Schindler: „Wichtigster Wunsch der meisten Patienten ist es, zu Hause zu sterben.“
und versuche, den Patienten eine Lebensperspektive zu geben. „Dies ist möglich, wenn wir Schmerzen und andere Symptome auf ein erträgliches Maß reduzieren, unnötiges Leiden verhindern und die Würde des Menschen wieder herstellen.“ Er begrüßte die Initiative der Bundes­ärzte­kammer als einen entscheidenden Schritt, die Defizite abzubauen und eine Entwicklung in die Wege zu leiten, „sodass Deutschland in den nächsten Jahren eines der führenden Länder in der Palliativmedizin in Europa werden könnte“.
Für Förderung und Ausbau der Kinderpalliativmedizin setzte sich Dr. med. Heidrun Gitter (Bremen) ein. Ein von ihr eingebrachter Antrag wurde von den Delegierten angenommen und in den Beschluss eingearbeitet. Darin heißt es: „Palliativmedizinische Angebote für Kinder sind noch viel zu wenig vorhanden. Davon sind die schwerstkranken Kinder und ihre Familie betroffen. Diese brauchen palliativmedizinische Versorgungsmöglichkeiten, die auch Eltern und Geschwister einbeziehen.“ Erik Bodendieck (Sachsen) schließlich wies auf eine unabdingbare Voraussetzung für eine wirkungsvolle Palliativmedizin und auch Hospizarbeit hin: „Der Tod darf in unserer Gesellschaft kein Tabuthema mehr sein.“ Gisela Klinkhammer

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