ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2003103. Haupt­ver­samm­lung des Marburger Bundes: Strukturveränderungen zielen in die falsche Richtung

POLITIK

103. Haupt­ver­samm­lung des Marburger Bundes: Strukturveränderungen zielen in die falsche Richtung

Dtsch Arztebl 2003; 100(22): A-1534 / B-1277 / C-1199

Clade, Harald

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Frank Ulrich Montgomery: „Die Tabaksteuer kann nicht dazu benutzt werden, Hans Eichels Etat gesund zu rauchen.“
Frank Ulrich Montgomery: „Die Tabaksteuer kann nicht dazu benutzt werden, Hans Eichels Etat gesund zu rauchen.“
Klinikärztegewerkschaft Marburger Bund
befürwortet Integration auf personaler Basis.

Für den Marburger Bund (Verband der angestellten und beamteten Ärztinnen und Ärzte Deutschlands e.V.) sind drei Punkte im Hinblick auf die Gesundheitsstrukturreform besonders wichtig: Eröffnung einer beruflichen Zukunftsperspektive für alle Leistungsträger im Gesundheitswesen und entsprechender leistungsmotivierender Arbeitsbedingungen; Beendigung des Klein-Klein der staatlich dirigierten Kostendämpfungspolitik einseitig zulasten der Leistungserbringer und Patienten sowie Nutzung der integrierenden Kompetenz der Ärzteschaft zu einer durchgängigen, personalen Verzahnung aller Leistungssektoren bei einer fairen Honorierung und Bereitstellung ausreichender finanzieller sowie personeller Ressourcen. Dass eine staatsferne Strukturpolitik und Weiterentwicklung des Systems der gesundheitlichen Sicherung abermals frommer Wunsch der Ärzteschaft bleiben werde, jedoch eine Trasse zur Verbreiterung der Staatsmedizin geschlagen werden könnte, dies befürchteten die 120 Delegierten während der 103. Haupt­ver­samm­lung des Marburger Bundes (MB) am 17./18. Mai in Köln. Eine weitergehende Monopolisierung der Definitions- und Gestaltungsmacht der Krankenkassen bei der Ausfüllung des neuen „Jahrhundertgesetzes“ könnte die Folge sein.
Nach Beurteilung der Reformper-spektiven durch den MB-Vorsitzenden Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Radiologe aus Hamburg, zielen einige der Reformansätze zwar in die richtige Richtung, Strukturinnovationen und ein Paradigmenwandel in der Gesundheitspolitik müssten trotz des großen Reformaufwandes als „Fehlanzeige“ registriert werden. Vor allem vermisst der Marburger Bund eine Umsetzung der während des zweiten Arbeitszeitgipfels (vom 22. März 2003) von Bundesgesundheits- und Sozialministerin Ulla Schmidt der Ärzteschaft gegebenen Zusage, die Arbeitsbedingungen im Krankenhaus zu verbessern. Immer noch nicht sei ein Handschlag zur Änderung des auch in den Krankenhäusern seit 1. Januar 1996 gültigen Arbeitszeitgesetzes getan worden, um die EG-Arbeitszeitrichtlinie vom 23. November 1993 und die normativen Vorgaben des Urteils des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) vom 2. Oktober 2000 umzusetzen. Danach ist klinikärztlicher Bereitschaftsdienst als Arbeitszeit zu bewerten.
Für den MB ist evident: Die Folgen des Beitragsentlastungsgesetzes („Nullrunde“) werden noch dadurch potenziert, dass trotz der Budgetdeckel und der rigiden Klinikarbeitgeberdirektiven ein ständig sich erhöhendes Arbeitspensum im Krankenhaus erbracht werden muss. Diese gesetzlich tolerierte Subventionierung der Klinikbudgets durch Krankenhausmitarbeiter wertet der Marburger Bund als eine Ausbeutung der Kolleginnen und Kollegen und eine Verhöhnung der fortwährenden Sparopfer und Sparbereitschaft der Ärzteschaft.
Montgomery bezweifelt, ob das Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz geeignet sei, die evidenten strukturellen und finanziellen Probleme dauerhaft zu lösen. Vieles im Entwurf, der rund 20 Milliarden Euro Entlastung für die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) einspielen soll, seien Luftbuchungen und pure Spekulation. Ein Indiz: Der Schmidt-Entwurf hat allein drei Milliarden Euro als entlastungswirksam eingeplant, die aus Steuerungs- und Struktureffizienzen resultieren sollen. Ein Wechsel auf die Zukunft habe sich bereits im Beitragsentlastungsgesetz als unseriös erwiesen. Statt der Einsparungen in Höhe von rund 340 Millionen Euro seien im Jahr 2003 lediglich 80 Millionen Euro Sparopfer zu erwarten. Dabei dürfe nicht außer Acht gelassen werden, dass bei heckenschnittartigen Sparaktionen der Wachstumsmarkt Gesundheitswesen abgewürgt werde und ein Großteil der bisher als sicher geltenden Arbeitsplätze gefährdet würde. Krankenhausträger, Klinikärzte und niedergelassene Ärzte müssten jetzt sensibilisiert werden, damit sie nicht durch den Staat, die Krankenkassen und andere omnipotente Mächte wegrationalisiert und ins existenzielle Aus getrieben werden.
Der MB pocht darauf, dass die für die Klinikbudgetjahre 2003 und 2004 zugesagten 200 Millionen Euro auch tatsächlich bis zum letzten Cent über einen zweiprozentigen Budgetaufschlag ausgezahlt werden, auch wenn die Budgetverhandlungen für dieses Jahr noch längst nicht abgeschlossen sind.
Der MB sieht im Gesetzentwurf neben viel Schatten auch einige Lichtblicke. Aus ärztlicher Sicht sei zu befürworten, dass die Tabaksteuer erhöht wird. Man dürfe sich allerdings über die Ergiebigkeit dieser „Sündensteuer“ keinen Illusionen hingeben, wie Rudolf Henke, der stellvertretende MB-Bundesvorsitzende, betonte. Wegen der schwachen Preiselastizität ginge bei einer zehnprozentigen Tabakpreiserhöhung die Nachfrage lediglich um vier bis sechs Prozent zurück. Weil die erhöhten Steuern in den allgemeinen Staatshaushalt fließen, sei überhaupt noch nicht klar und gesetzlich abgesichert, ob sie zur Refinanzierung von GKV-fremden Leistungen investiert werden können (sollen).
Eine Lanze für die Hausärzte
Positiv bewertet der Marburger Bund auch die geplante Stärkung des Hausarztes als „Lotse im System“. Allerdings hat der MB einige Novitäten im Entwurf ausgemacht, weil jetzt auch Kinderärzte, Gynäkologen und Augenärzte in den Sektor der hausärztlichen Versorgung einbezogen werden sollen, ohne dass dies mit den anderen Rechtsbestimmungen von SGB V und vor allem der Weiter­bildungs­ordnung harmonisiert worden ist. Die Politik sollte hier Anleihen von den programmatischen Vorarbeiten der Ärzteschaft aufnehmen. So habe der Deutsche Ärztetag bereits 1998 eine einheitliche Hausarztqualifikation festgelegt, worauf die Politik aufbauen könne.
Sosehr die Hausärzte und deren Verbände Zustimmung zur beabsichtigten gestärkten Hausarztrolle signalisieren, so sollen auch die negativen Effekte zur Kenntnis genommen werden. Montgomery prophezeite: Die Versicherten werden sich so lange in Disease-Man-
agement-Programme oder in einen Hausarzttarif einschreiben, solange dies einen finanziellen Vorteil verspricht. Bei einer finanziellen Besserstellung der Hausärzte könne prognostiziert werden, dass sich das Behandlungsrisiko immer mehr auf die Hausärzte verlagern wird. Dies wäre aber bei den engen sektoralen Budgets fatal. Bei einer Praxiseintrittsgebühr in Höhe von 15 Euro beim direkten Zugang zum Facharzt und höheren Arzneimittelzuzahlungen sei es wahrscheinlich, dass Krankenhausambulanzen und Polikliniken dann vermehrt in Anspruch genommen werden.
Als „noch gerade positiv“ bewertet der Marburger Bund die Einschaltung von Gesundheitszentren in die fachmedizinische Versorgung über angestellte Ärzte. Allerdings dürften diese nicht als anonyme Ambulatorien oder in Konkurrenz zu den ambulant tätigen Fachärzten in den Markt eintreten. Sinnvoll sei es, die Zentren ebenfalls in die Bedarfszulassung einzubeziehen und mehr Ärzte für die fachärztliche Versorgung zuzulassen (§ 95 SGB 5-E). Als Klinikärztegewerkschaft legt der MB Wert darauf, dass bei angestellten Ärzten, die in Zentren arbeiten, die Tarifverträge, das Arbeitszeitgesetz und sonstigen Auflagen strikt eingehalten werden.
Für die Patientenversorgung wäre es fatal, wenn sich künftig infolge von Strukturveränderungen drei Versorgungsblöcke herauskristallisieren würden: der große Block der im hausärztlichen Sektor tätigen Ärzte, die High-tech-Fachärzte, konzentriert im oder am Krankenhaus, in Gesundheitszentren oder assoziiert mit den sich zu Gesundheitszentren ausweitenden Krankenhäusern, und schließlich die Low-tech-Fachärzte im ambulanten Sektor. Für den MB steht fest: „In Verbindung mit der Praxiseintrittsgebühr und einer per Gesetz geförderten Integrationsversorgung ist der Tod der niedergelassenen Facharztpraxis programmiert.“
Nach den Prognosen des MB ist es sicher, dass künftig der Einfluss der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) auf die Sicherstellung und die Vertragspolitik erheblich zurückgedrängt wird. Durch Änderung der Bestimmungen über die Integrationsversorgung (§§ 140 a–h SGB V) sollen Verträge der Krankenkassen mit einzelnen Ärzten oder Gruppen von Ärzten ohne Mitwirkung der KV und bei einer Budgetbereinigung möglich sein (Herausnahme der Integrationsversorgung aus der sonst strikt geltenden Beitragssatzstabilität). Eher positiv beurteilt der MB die beabsichtigte Professionalisierung der Kassenärztlichen Vereinigungen und deren Besetzung durch hauptamtliche Vorstände. Auch die Besetzung der Ver­tre­ter­ver­samm­lungen durch proportionale, das heißt dem prozentualen Anteil der jeweiligen Fachrichtung am Gesamt der Ärzteschaft entsprechende, Repräsentanten findet der MB gut.
Die übrigen Elemente des Gesetzentwurfs lehnt der MB strikt ab:
103. Haupt­ver­samm­lung des Marburger Bundes am 17./18. Mai im Jolly Hotel in Köln: einmütiges Votum zur Integration Fotos: Bernhard Eifrig
103. Haupt­ver­samm­lung des Marburger Bundes am 17./18. Mai im Jolly Hotel in Köln: einmütiges Votum zur Integration Fotos: Bernhard Eifrig
- Herausnahme des Krankengeldes aus der paritätischen Beitragsfinanzierung; das Krankengeld sei eine notwendige Pflichtleistung, Zahnersatz aber nicht.
- Verlagerung von Teilen der paritätischen Finanzierung auf die Versicherten, ohne dadurch Struktureffekte zu erzielen.
- Ein merklicher Schritt zur Staatsmedizin sei das geplante Deutsche Zentrum für Qualität in der Medizin
(§ 139 f SGB-E). Ein Mammutkuratorium unter nur vordergründiger Einbeziehung von Vertretern der Selbstverwaltung sei ein „Völkerbund der Gesundheitspolitik“ (Montgomery).
- Einführung einer gesetzlichen Fortbildungspflicht für Ärzte und eine Rezertifizierung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung alle fünf Jahre.
- Gesetzliche Bestellung eines „Korruptionsbeauftragten“ und Einrichtung von Missbrauchs- und Korruptionsstellen bei den Krankenkassen; Verpflichtung der Krankenkassen zur Prüfung.
Sorge um den Nachwuchs
Der Marburger Bund sorgt sich auch um den ärztlichen Nachwuchs und die damit verbundenen Existenzprobleme: Dringend müsse die Zusage eingehalten werden, die Behelfskonstruktion des Arztes im Praktikum (von 1988) abzuschaffen (durch die Änderung der Bundesärzteordnung). Nur dadurch könne der Arztberuf attraktiver werden und einem drohenden Ärztemangel entgegengewirkt werden. Selbstverständlich ist es für den MB auch, dass die AiP-Phase auf die Weiterbildungszeit angerechnet wird und dies auch von den Ärztekammern so gehandhabt wird.
Personale Verzahnung
Wichtiger gesundheitspolitischer Programmpunkt des MB ist die Verbesserung der Integration von ambulanter und stationärer Versorgung und eine durchgängige Patientenversorgung durch weitergebildete Ärzte. Rudolf Henke, der stellvertretende MB-Vorsitzende, begründete die Forderung: Die historisch bedingten Gestaltungsformen – Belegarztsystem, Ermächtigung spezifischer Gruppen von Krankenhausärzten, Polikliniken, Institutsambulanzen und anderes – hätten nur bedingt zu einer effektiven Koordination und Verzahnung der Leistungsbereiche und einer Sektorenüberbrückung geführt. Der Trend zur größeren Spezialisierung ebenso wie die Entstehung neuer Berufsbilder im Gesundheitswesen erforderten einen größer werdenden Aufwand zur Sicherung konsistenter Behandlungsverläufe und einer notwendigen interdisziplinären und interprofessionellen Kontinuität. Das Problem habe sich unter den Bedingungen unzureichender Budgets und der dadurch ausgelösten Verteilungskonflikte verschärft. Die Notwendigkeit zur individuellen Versorgung der Patienten in allen Versorgungsstufen erfordere einen größer werdenden finanziellen Aufwand. Werde dieses Problem nicht gelöst, werde einer Fragmentierung der Versorgung Vorschub geleistet.
Der MB will aber nicht der Integration per se das Wort reden. Integrierte Versorgungsformen böten sich weniger an für akute, lebensbedrohliche Erkrankungen (Intensivmedizin), in der hoch spezialisierten Medizin, auch nicht für akute selbst limitierte „einfache“ Erkrankungen. Die Integration sei aber notwendig im Hinblick auf die Betreuung einer Vielzahl von chronischen Langzeiterkrankungen und bei komplexen Behandlungsbildern, die die Mitwirkung unterschiedlicher Fachdisziplinen und eine Zusammenarbeit verschiedener Gesundheitsberufe erforderten. Die Integration nach dem MB-Vorschlag hat folgende Voraussetzungen:
– Die Zusammenführung (Integration) von ambulanter und stationärer Versorgung muss die Patientenversorgung verbessern. Um eine durchgängige Behandlung und Betreuung „aus einer Hand“ zu bewirken, müsse den Patienten das Recht auf freie Arztwahl auch im Krankenhaus eingeräumt werden.
– Die sektoralen Budgets müssen deshalb unverzüglich aufgehoben werden, um das Geld der Leistung folgen zu lassen und die unterschiedlichen Versorgungsebenen zu harmonisieren. Zudem müssten die Leistungen in sämtlichen Sektoren gleich bewertet und vergütet werden nach dem Prinzip „Gleiches Geld für gleiche Leistungen“. Dies erfordere einheitliche Standards und einen fairen Wettbewerb.
– Als Voraussetzung für die Integration bezeichnet der MB die Aufhebung von strukturellen und organisatorischen Grenzen. Von untergeordneter Bedeutung sei hingegen die Frage, in welchem Rahmen eine ärztliche Leistung erbracht wird – ob ambulant, teilstationär oder stationär. Im Prinzip seien gleiche medizinische Tatbestände unabhängig vom Versorgungssektor identisch zu beurteilen, in Einzelfällen seien aber die Infrastruktur und die Spezialisierung für den Ort der Leistungserbringung entscheidend.
– Die Umstellung auf die Integrationsversorgung und die Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung bedeuteten auch, dass die überspitzte Hierarchie in den Krankenhäusern aufgegeben werden muss. Dazu sind nach Meinung des MB kooperative Strukturen in allen Leistungsbereichen erforderlich. Sämtliche Klinikfachärzte müssten gleichberechtigt im Team zusammenarbeiten. In der klinikambulatorischen Versorgung und bei der Integrationsversorgung müssten sie gemeinsam stationäre und ambulante Leistungen oder ergänzende Leistungen nach gegenseitiger Absprache erbringen. Im Gegenzug erhalten ambulant tätige Fachärzte Zugang zur Infrastruktur der Krankenhäuser (Do-ut-des-Prinzip). Den bisher ausschließlich angestellt tätigen Klinikärzten müsse erlaubt sein, zugleich in eigener Praxis, in Praxisverbünden oder konsiliarisch-ambulant tätig zu sein.
– Eine generelle institutionelle Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung lehnt der MB ab. Dies würde die Kosten erhöhen, wenn viele Patienten ins Krankenhaus einrückten, nur um die teuren Infrastrukturen zu nutzen. Der MB plädiert für vermehrte persönliche Ermächtigungen von Krankenhaus-Fachärzten, für eine verstärkte Zulassung von Vertragsärzten am Krankenhaus und den Ausbau des kooperativen Belegarztsystems.
Der MB betonte, dass es nicht Absicht sei, Krankenhausärzte nach Erlangung des Facharzttitels in die Freiberuflichkeit zu treiben. Auch sei das Plädoyer für Integration kein Angriff auf die niedergelassenen Ärzte. Vielmehr müsse die Zusammenarbeit und Kooperation der Vertragsärzte mit den Klinikärzten auf eine neue Basis gestellt werden. Dies sei prinzipiell nicht neu, denn die niedergelassenen Ärzte übernähmen im Zusammenspiel mit den KVen bereits die Notfallversorgung im Krankenhaus.
Rudolf Henke warnte allerdings vor allzu optimistischen Erwartungen. Denn: „Die integrierende Kompetenz der Ärzteschaft, auch die der
anderen Gesundheitsberufe, kommt nur dort zum Tragen, wo idealisti-
sche und immaterielle Motivation eingebracht wird.“
Dr. rer. pol. Harald Clade
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