ArchivDeutsches Ärzteblatt44/1996Erfahrungen aus Mecklenburg-Vorpommern: Telekommunikation in der Versorgung Schädel-Hirn-Verletzter

VARIA: Technik für den Arzt

Erfahrungen aus Mecklenburg-Vorpommern: Telekommunikation in der Versorgung Schädel-Hirn-Verletzter

Piek, Jürgen; Müller, Jahn-Uwe; Gaab, Michael-Robert

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LNSLNS Die Prognose schwerer Schädel-Hirn-Verletzungen hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich verbessert. In Deutschland kann bei mehr als 60 Prozent dieser Patienten ein gutes oder sehr gutes Behandlungsergebnis erreicht werden. Voraussetzung hierfür ist jedoch ein optimales Ineinan- dergreifen von Erstversorgung, Transport, Diagnostik, Akutbehandlung und Frührehabilitation.

Mecklenburg-Vorpommern als Flächenstaat hat eine der höchsten Unfallziffern in Deutschland. Bis September 1993 standen zur neurochirurgischen Versorgung nur die neurochirurgischen Fachabteilungen in Greifswald und Schwerin zur Verfügung. Bei Übernahme der Leitung der Neurochirurgischen Klinik am 1. März 1992 wurde klar, daß die Kombination zwischen modern ausgestattetem Rettungssystem mit an der Klinik stationiertem Rettungshubschrauber und völlig unzureichender Kapazität an intensivmedizinischen Betten (sechs, mittlerweile zehn interdisziplinäre Intensivbetten für alle chirurgischen Fächer!) zu einem Zusammenbruch jeder geregelten Patientenversorgung führen würde: als einzige neurochirurgische Institution des östlichen Großraumes wurden mehrfach täglich mit dem Hubschrauber intubierte Patienten für die Neurochirurgie eingeflogen. Bei über 80 Prozent bestand keine akute neurochirurgische Operationsindikation, doch war der Rücktransport der zum Teil polytraumatisierten, instabilen Patienten kaum zu verantworten. Versuche, eine Sichtung der Zuweisungsindikation etwa durch Pkw-Transport von auswärts an-gefertigten Computertomogrammen zu organisieren, schlugen wegen der Verkehrswege fehl und waren per Hubschrauber nicht bezahlbar. Zur kurzfristigen Verbesserung bot sich daher die möglichst flächendeckende Einführung einer Bildkommunikation an, die von uns mit der großzügigen Förderung durch das Kuratorium ZNS 1992 realisiert wurde.

Technische Realisierung
Die Bestandteile des Bildübertragungssystems sind ein Filmdigitalisierer (Videokamera), eine angeschlossene Bildarchivierungseinrichtung, Kontroll- und Arbeitsdisplay, Netzwerkinterface und Bildausgabeeinheit. Erste deutsche Pilotprojekte wurden in Hannover und in Ravensburg zum Teil über Glasfaserverbindungen realisiert. Im Unterschied zu diesen mußte in unserer Klinik zur Bildübertragung jedoch auf das marode Analog-Telefonnetz der ehemaligen DDR (zum Teil aus den 30er Jahren) zurückgegriffen werden.
Eingesetzt wurde das Sy-stem VP 2000 (Auflösung 512 x 512 Pixel in 256 Graustufen; minimale Übertragungszeit 1 min, Übertragungsrate 9 600 Baud). Die Bilddigitalisierung erfolgt über eine hochauflösende Videokamera auf einem Durchlichtstativ. Als Speicherablage für übertragene Bilder wird ein IBM-kompatibler PC (486 DX) mit einer 200- MB-Festplatte verwendet. Bildbearbeitung und -darstellung erfolgen auf herkömmlichen 14- oder 21-Zoll-Monitoren. Die Bildübertragung zwischen den Kliniken erfolgt in Form eines "Wide area network" über das vorhandene Analog-Telefonnetz der Telekom.
In einer ersten Stufe wurde unser neurochirurgisches Zentrum mit den zuweisenden Kliniken Neubrandenburg, Stralsund, Universität Rostock (zwei Systeme in Radiologie und Neurologie) und Neustrelitz ausgestattet. Die zweite Stufe umfaßte die Schweriner neurochirurgische Klinik mit ihrem Einzugsgebiet Wismar, Ludwigslust, Güstrow, Klinikum Südstadt Rostock. Die Zentren Greifswald und Schwerin wurden jeweils mit einer Sende- und Empfangseinrichtung, die zuweisenden Kliniken mit Sendeeinrichtungen ausgerüstet.
Von August 1992 bis Januar 1996 wurden 5 107 Bilder von insgesamt 1 104 Patienten übertragen, von denen 565 Patienten für diese Untersuchung ausgewertet wurden. Derzeit werden etwa 125 Bilder pro Monat übertragen. Zwei Drittel aller Patientenvorstellungen geschahen während der normalen Arbeitszeit mit der größten tageszeitlichen Häufung zwischen 9 und 18 Uhr. Schädel-Hirn-Traumen, spontane intrakranielle Blutungen und Hirntumoren waren wie auch spinale Traumen die häufigsten vorgestellten Diagnosen. 408 Patienten wurden als Notfall vorgestellt, bei 89 Patienten wurde um Mitbetreuung, bei weiteren 55 um fachärztliche Stellungnahme gebeten. Telefonische Fallschilderung und Bildvorstellung führten zur fachärztlichen Einteilung in fünf Kategorien: sofortige Übernahme (mit fast immer direkter operativer Konsequenz), planmäßige verzögerte Übernahme, direktes Konsil vor Ort, ambulante Verlaufskontrolle, keine neurochirurgische Behandlungsnotwendigkeit. Bei der Auswertung der Behandlungsnotwendigkeit ergab sich, daß nur 89 Patienten sofort, weitere 134 zu einem planbaren Termin übernommen werden mußten. In neun Fällen mußte ein Konsil vor Ort erfolgen, da die Patienten nicht transportfähig waren. Bei 639 (54,7 Prozent) aller Vorstellungen war keine Verlegung notwendig, da entweder keine neurochirurgische Behandlungsmöglichkeit vorlag oder aber die Prognose der Patienten infaust war. Besonders diskrepant war die Auswertung der als Notfälle vorgestellten 408 Patienten. Hier mußten nur 16,6 Prozent sofort, 20,2 Prozent geplant in unsere stationäre Behandlung übernommen werden; sechs Patienten wurden von uns im auswärtigen Krankenhaus notfallmäßig operiert. Zwar lag bei Systemeinführung das primäre Interesse in einer verbesserten Krankenversorgung, wirtschaftliche Aspekte müssen jedoch auch berücksichtigt werden. Die Investititonskosten (getragen vom Kuratorium ZNS) betrugen etwa 250 000 DM pro Ausbaustufe, Betriebs-, Wartungs- und Personalkosten ergeben bei zehnjähriger Abschreibung jährliche Kosten von etwa 45 500 DM für das Gesamtsystem.


Resümee
Betrachtet man demgegenüber die Anzahl der eingesparten Akutverlegungen allein für die vier Hauptpartner (zweimal Rostock, Stralsund, Neubrandenburg) im Kommunikationssystem pro Jahr, so ergeben sich jährliche Kosten zwischen 80 000 DM (alle Bilder werden mit Taxi oder Kurier übermittelt) über 576 000 DM (alle Patienten werden mit RTW verlegt) bis 3 800 000 DM (Hubschrauberverlegungen aller Notfälle). Geht man nun bei einer eher vorsichtigen Schätzung davon aus, daß für 50 Prozent aller Notfallpatienten Bilder mittels Kurierfahrt, für 25 Prozent eine Direktverlegung mittels Hubschrauber, für 25 Prozent eine mittels Rettungswagen erfolgt, ergeben sich hier jährliche Kosten von etwa 1 150 000 DM oder ein Einsparungspotential von 1 100 000 DM pro Jahr! Durch den Einsatz der Bildkommunikation gelang es, die katastrophale Versorgungslage im Fachgebiet Neurochirurgie in unserem Bundesland deutlich zu entspannen. Natürlich kann hierdurch der operativ tätige Neurochirurg nicht ersetzt werden. Durch die gezielte Verlegung von Patienten, die von einer neurochirurgischen Behandlung profitieren können, wurde eine große Anzahl überflüssiger, unter Umständen patientengefährdender Sekundärtransporte vermieden. Angesichts jährlicher Kosten von 3,5 Milliarden DM für Rettungsdienste in Deutschland bei 20 bis 30 Prozent Fehleinsätzen liegt im Einsatz der Telekommunikation ein enormes Einsparpotential.
Ein weiterer Vorteil liegt in der spürbaren Entlastung der eigenen Intensivkapazität nicht nur durch eine geringere Anzahl von primär aufgenommenen Patienten. Durch das Telekommunikationssystem können Patienten nun viel früher in die verlegende Klinik zurückverlegt und quasi "an der langen Leine" neurochirurgisch weiterbetreut werden. Für die Patienten, die direkt zur operativen Behandlung übernommen werden, gelang es, durch die Vorabübertragung der Bilder einen wesentlichen Zeitvorteil gegenüber den herkömmlichen Transporten zu erreichen: ohne Zeitverzögerung kann nun die Zeit der Verlegung für die Planung und Vorbereitung des anstehenden operativen Eingriffs genutzt werden. Das eingesetzte System hat sich in der Praxis bewährt. Hervorzuheben ist sein vergleichsweise geringer Preis, die technische Robustheit des Systems selbst bei stark veralteten Telefonnetzen und seine einfache Bedienbarkeit.


Dr. med. Jahn-Uwe Müller
Prof. Dr. med. Jürgen Piek Prof. Dr. med. Michael-Robert Gaab
Neurochirurgische Klinik und Poliklinik Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Sauerbruchstraße
17487 Greifswald

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