ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2003Labordiagnostische Werte: Keine eindeutige Vergleichbarkeit

THEMEN DER ZEIT

Labordiagnostische Werte: Keine eindeutige Vergleichbarkeit

Dtsch Arztebl 2003; 100(23): A-1590 / B-1318 / C-1236

Raderecht, Hans-Joachim

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Die Nichtvergleichbarkeit von labordiagnostischen Untersuchungen zwingt den Arzt zur Wiederholung der Maßnahme. Foto: BilderBox
Die Nichtvergleichbarkeit von labordiagnostischen Untersuchungen zwingt den Arzt zur Wiederholung der Maßnahme. Foto: BilderBox
Die Qualität der medizinischen Betreuung wird entscheidend von der
Qualität der labordiagnostischen Untersuchungen mitbestimmt.
In Deutschland gibt es bis heute keine eindeutige Vergleichbarkeit von
Untersuchungsergebnissen verschiedener Laboratorien.

Hans-Joachim Raderecht

Die wissenschaftlichen Erkenntnisse über die biochemischen und physiologischen Veränderungen bei Erkrankungen führten in den vergangenen Jahrzehnten zu einer wesentlichen Verbesserung der frühzeitigen Diagnostik. Für die Umsetzung dieser Erkenntnisse in die medizinische Praxis sind zum Teil hochwertige labordiagnostische Untersuchungen erforderlich. Die Qualität der medizinischen Betreuung wird entscheidend von der Qualität der labordiagnostischen Untersuchungen mitbestimmt. Dennoch muss festgestellt werden, dass trotz intensiver Bemühungen von nationalen und internationalen wissenschaftlichen Arbeitsgruppen in Deutschland bis heute keine eindeutige Vergleichbarkeit von Untersuchungsergebnissen verschiedener Laboratorien und damit keine eindeutige Aussage über ihre Wertigkeit möglich ist.
Die Ursachen hierfür sind:
- eine uneinheitliche Benutzung von Maßeinheiten,
- das Nebeneinander verschiedener analytischer Verfahren für eine bestimmte Aufgabe,
- das Fehlen von einheitlichen Referenzbereichen (1) und
- die ungenügende Beachtung der präanalytischen Fehlermöglichkeiten (2, 3).
Bereits Anfang der 60er-Jahre formierten sich an deutschen Hochschulen und Universitäten Arbeitsgruppen zur Standardisierung labordiagnostischer Methoden und zur Vorbereitung der Anpassung des Internationalen Einheitensystems (SI) an die Bedürfnisse der Medizin. Als Ergebnis dieser Arbeiten wurde von einer gemeinsamen Kommission der Schweizerischen, Österreichischen und Deutschen Gesellschaft für Klinische Chemie 1974 eine Zusammenstellung von Einheiten für die Einführung des SI im deutschen Sprachraum erarbeitet (4). Diese Empfehlungen beruhten auf einem Beschluss der internationalen Gesellschaften International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, International Committee for Standardization in Haematology und World Association of Pathology Societies (5). Aufgrund dieser gemeinsamen Arbeit wurde von der WHO-Vollversammlung 1977 eine gemeinsame Resolution aller Mitgliedsstaaten verabschiedet, mit der die Einführung einer auf die medizinischen Bedürfnisse abgestimmten Modifikation des Internationalen Einheitensystems (SI-WHO) erreicht werden sollte.
Festlegung des Bezugsvolumens
Bis heute fehlen hierzulande die notwendigen Ausführungsverordnungen für die von der WHO vorgeschlagenen Präzisierungen, obwohl Deutschland die WHO-Resolution mit unterzeichner hat (6).
Eine der entscheidendsten Festlegungen des SI-WHO ist die Benutzung der Mengenkonzentrationen für alle Stoffwechselprodukte und Metabolite, deren Molekularmasse bekannt ist, und darüber hinaus die Festlegung des Bezugsvolumens auf einen Liter. Die Benutzung dieser Einheiten wurde bereits in den Jahren vor dem Beschluss der WHO-Vollversammlung eingeführt, insbesondere zur Charakterisierung des Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts (7, 8, 9, 10).
Darüber hinaus sind Mengenkonzentrationen für die eindeutige Herstellung von Stoffwechselbeziehungen von entscheidender Bedeutung. So wurde zum Beispiel noch vor wenigen Wochen bei einem Vortrag über die präoperative Transfusionstherapie innerhalb von 30 Minuten die Hämoglobinkonzentration in fünf verschiedenen Einheiten und darüber hinaus die Sauerstofftransportfähigkeit von Hämoglobin mit 1,39 ml/g Hämoglobin angegeben. Gemeint war, dass ein Mol Hb (Fe) ein Mol O2 bindet, wenn gleichzeitig ein Mol 2,3-bis-Phosphorglycerat am Hämoglobin-Molekül gebunden ist.
Die Aussage in dem Vortrag, dass man bei den derzeitigen Stabilisatoren die Sauerstofftransportleistung für 42 Tage aus dem Hämoglobingehalt allein berechnen kann, war falsch, da diese Transportleistung entscheidend durch den Quotienten zwischen der Mengenkonzentration des 2,3-bis-PG und des Hämoglobins abhängig ist (11, 12).
Darüber hinaus lässt die Benutzung der Mengenkonzentration für Hämoglobin bei hämolytischen Vorgängen und anderen traumatischen Einflüssen die bei einer Hämolyse entstehenden Mengen an Bilirubin und Eisen direkt ablesen, da aus einem Mol Hb (Fe) ein Mol Bilirubin und ein Mol freies Eisen gebildet werden (13, 14).
Weitere Beispiele sind die Interpretation des Arzneimitteltransports und der Arzneimittelbindung, die nach dem Massenwirkungsgesetz alle in Mengenkonzentrationen angegeben werden (15). Ebenfalls spielt dies bei der Interpretation der potenziellen Toxizität eine wesentliche Rolle. So konnte Drasch in umfangreichem Sektionsmaterial die gespeicherte Menge von Quecksilber, bezogen auf Frischgewebe, ermitteln. Rechnet man diese Werte auf Mengenkonzentrationen der für die Speicherung entscheidenden Zellorganellen (Target) um, so erhält man Mengenkonzentrationen, die ein Vielfaches der Werte betragen, bei denen die Enzymaktivität von zellständigen Enzymen vollständig gehemmt werden.
Problem der Referenzwerte
Die Deutung dieser Befunde verschiebt die Erklärung der Toxizität von Metallen in eine ganz andere Richtung: Nur die freien Ionen üben letztlich den molekularen Hemmmechanismus auf limitierende Stoffwechselprozesse im Organismus aus (16).
Die Beschlüsse der WHO-Vollversammlung aus den Jahren 1974 und 1977 enthalten darüber hinaus auch Aufforderungen zur Durchsetzung von international standardisierten Verfahren. Die Arbeitsgruppen in Deutschland haben bis 1986 ungefähr 300 optimierte, auf internationalen Empfehlungen beruhende Verfahren als Standards erarbeitet. In der Bundesrepublik Deutschland wurden sie über den DIN-Normen-Ausschuss veröffentlicht, in der ehemaligen DDR über das Arzneimittelgesetz (Bände „Diagnostische Laboratoriumsmethoden“ AB – D.L.).
Bis heute fehlen die gesetzlichen Verfügungen für die Verbindlichkeit der DIN-Normen im Gesundheitswesen – anders als zum Beispiel im Bauwesen, wo jede DIN-Norm gesetzliche Verbindlichkeit erlangt.
Der Abteilungsleiter der Direktion Gesundheit und Verbraucherschutz der Europäischen Kommission teilte dazu mit: „Die Entschließungen der WHO erlangen erst durch eine Ratifizierung der Regierungen der einzelnen Staaten ihre rechtliche Bedeutung. Durch die Begrenzung der Zuständigkeit der Europäischen Gemeinschaft ist eine Durchsetzung der Entschließungen der WHO durch das Europäische Parlament nicht möglich.“ Es liegt also im Zuständigkeitsbereich der deutschen Regierung, den Beschluss der WHO-Vollversammlung zum Internationalen Einheitensystem (SI-WHO) zu übernehmen.
Ein weiteres Problem ist die Festlegung und Benutzung von Referenzwerten. Von ihnen macht der Arzt die Bewertung eines Untersuchungsergebnisses abhängig. Diese Referenzwerte werden von der analytischen Methode mitbestimmt, da der Messwert selbst von der „Matrix“ des umgebenden Mediums abhängig ist. Noch heute werden für ein und denselben Parameter Referenzbereiche benutzt, die auf einer unterschiedlichen Festlegung der Verteilungsbereiche der Referenzpopulation beruhen (x + 2 s; x + s; x + 1,64 s; x + 1,96 s).
Auch zur Lösung dieses Problems haben internationale Arbeitsgruppen in den 70er- und 80er-Jahren Vorarbeiten geleistet, sodass bereits im Jahr 1986 abschließende, exakt begründete Vorschläge vorlagen. Diese wurden in den alten Bundesländern nur vereinzelt realisiert, so zum Beispiel an der Medizinischen Hochschule Hannover (1).
Wichtig ist auch die Sicherung der Qualität der laufenden Arbeit. Hierzu wurde von der Bundes­ärzte­kammer im August 2001 eine wichtige Richtlinie erlassen mit der Festlegung von Programmen zur Überwachung der Präzision und Richtigkeit analytischer Verfahren in ambulanten und stationären Laboratorien. Hierbei gibt es allerdings ein besonderes Problem bei der Qualitätsüberwachung von spezialisierten und hoch spezialisierten Untersuchungen, zum Beispiel der Molekulardiagnostik und Nuklearmedizin, die umfangreiche Maßnahmen zur Qualitätssicherung erfordern (17). Damit ist der finanzielle Aufwand für die tägliche Qualitätssicherung so hoch, dass sie bei einer kleinen Zahl von täglich durchgeführten Untersuchungen nicht mehr ökonomisch vertretbar realisiert werden kann. Deshalb haben Expertengruppen der WHO bereits Ende der 60er-Jahre (18, 19, 20) eine stufenweise Ordnung der labordiagnostischen Untersuchungen vorgeschlagen und empfohlen, aufwendige Untersuchungen auch in Forschungslaboratorien beziehungsweise Spezialabteilungen der Universitäten und Großkrankenhäuser durchzuführen.
Unnötige Wiederholungen
In Deutschland findet sich diese Ordnung der Untersuchungsparameter prinzipiell in den Abrechnungsrichtlinien (EBM; GOÄ). Der entscheidende Punkt aber, die Empfehlung der Durchführung seltener Untersuchungen mit hohem Kontrollaufwand in Fachabteilungen der Universitäten und Großkrankenhäuser, wurde nicht realisiert. Diese Trennung von ambulanter und stationärer Diagnostik wird mit der Forderung der „Sicherstellung“ der ambulanten medizinischen Betreuung begründet. Diese Sicherstellung ist aber aus ökonomischen Gründen beim derzeitigen theoretischen und praktischen Stand der Labordiagnostik, bezogen auf die spezialisierte und hoch spezialisierte Diagnostik, in Kleinstlaboratorien und Arztpraxen nicht gewährleistet. Der finanzielle und personelle Aufwand für die notwendige Qualitätssicherung (17) im Verhältnis zur Zahl der durchgeführten Untersuchungen ist hier nicht zu leisten, insbesondere auch deshalb, weil in den Punktetabellen dieser Aufwand unberücksichtigt bleibt. Die Folge ist eine Nichtvergleichbarkeit der zahlenmäßigen Ergebnisse vieler Untersuchungen.
Die Leistungsfähigkeit der Labordiagnostik ist für die Überführung der wissenschaftlichen Erkenntnisse in die Praxis einer der entscheidenden Kosten begrenzenden Faktoren. Vergleicht man die Gesamtausgaben im Gesundheitswesen mit den Ausgaben für die Labordiagnostik, so fällt auf, dass die Ausgaben in diesem Bereich in den letzten acht Jahren ständig zurückgegangen sind (21). Gleichzeitig stiegen die Gesamtausgaben um ein Vielfaches. Daraus wird deutlich, dass die zum Teil unsinnigen Beschränkungen des kritischen Faktors „Labordiagnostik“ mit ursächlich für die Steigerung der Gesamtausgaben sind. Vom Bundesministerium für Gesundheit wird immer wieder betont, dass die unnötigen Wiederholungen von Laboruntersuchungen erhöhte Ausgaben nach sich ziehen würden. Es wurde aber versäumt, auf die Ursachen dieser offenbar unnötigen Anforderungen hinzuweisen: Die Nichtvergleichbarkeit der zahlenmäßigen Ergebnisse der gleichen labordiagnostischen Untersuchungen zwischen verschiedenen Laboratorien zwingt den Arzt bei der Überweisung des Patienten vom Praktiker zum Spezialisten oder vom Spezialisten zum Krankenhaus zu einer Wiederholung der diagnostischen Maßnahmen, da er nur durch den Bezug auf seine (hauseigenen) Referenzwerte eine Einschätzung der Wertigkeit der Untersuchungen treffen kann.
Es ist deshalb erforderlich, durch eine gemeinsame Anstrengung aller medizinischen Fachgesellschaften mit den gesetzgebenden Organen entsprechende Ratifizierungen der Beschlüsse der WHO beziehungsweise der internationalen Gesellschaften durchzusetzen, damit eine sinnvolle, dem internationalen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Labordiagnostik durchgeführt werden kann.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1590–1593 [Heft 23]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2303 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. phil. Dr. rer. nat. habil.
Hans-Joachim Raderecht
Röbellweg 50
13125 Berlin
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