ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2003Schlaganfallrisiko um 25 Prozent reduzieren? 28. International Stroke Conference in Phoenix

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Schlaganfallrisiko um 25 Prozent reduzieren? 28. International Stroke Conference in Phoenix

Dtsch Arztebl 2003; 100(23): A-1619 / B-1340 / C-1256

Röther, Joachim; Lange, Rüdiger

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LNSLNS Das Schlaganfallrisiko bis zum Jahr 2010 um 25 Prozent reduzieren“, dieses Ziel formulierte die amerikanische Schlaganfallgesellschaft, zur 28. International Stroke Conference in Phoenix, USA.
Schlaganfalldiagnostik und Akuttherapie
Das Schlaganfall-MRT, die kombinierte Information aus diffusions- und perfusionsgewichteter Magnetresonanztomograhie (MRT) und MR-Angiographie, gewinnt zunehmend an Bedeutung für die Akutversorgung von Schlaganfallpatienten. Der Nachweis von Risikogewebe mit einer Perfusionsminderung aber ohne Diffusionsstörung erlaubt die Auswahl von akuten Schlaganfallpatienten, die auch in einem erweiterten therapeutischen Zeitfenster nach Ablauf von drei Stunden noch von der Thrombolyse profitieren. In Studien zur Erprobung neuer thrombolytischer Substanzen wird das Schlaganfall-MRT bereits genutzt, um ausgewählte Patienten mit Risikogewebe bis zu neun Stunden nach Symptombeginn thrombolytisch zu behandeln. Werner Hacke, Heidelberg, stellte vorläufige, erfolgversprechende Ergebnisse der DIAS-Studie (DIAS, „desmoteplase in acute ischemic stroke, Phase 2“) vor, in der akute Schlaganfallpatienten im 9-Stunden-Zeitfenster mit Desmoteplase, einem neuen Thrombolytikum, das spezifischer als rt-PA („recombinant tissue plasminogen activator“) an frischen Thromben wirkt, behandelt werden.
Dass auch intrazerebrale Blutungen zuverlässig im MRT erkannt werden können zeigte Peter Schellinger, Heidelberg, in einer prospektiven Studie des Kompetenznetzwerks Schlaganfall (Projektgruppe B5). 124 Patienten wurden im Mittel 3,5 Stunden nach Symptombeginn kernspintomographisch untersucht. Erfahrene Untersucher erreichten in der Beurteilung der Aufnahmen eine Trefferquote von 100 Prozent und selbst eine Gruppe unerfahrener Untersucher stellte in 95,2 Prozent richtige Diagnosen. Im Rahmen der akuten Schlaganfalldiagnostik mittels MRT ist somit eine ergänzende Computertomographie zum Ausschluss einer Blutung entbehrlich.
Michael Lev, Boston, berichtete über Erfahrungen mit der Perfusionsmessung mittels Computertomographie in Kombination mit der CT-Angiographie und der konventionellen CT. Auch wenn die technischen Fortschritte der CT-Perfusion beachtlich sind, ist ihre Aussagekraft durch ein beschränktes Messvolumen limitiert. Außerdem ist die hohe Kontrastmittel- und Strahlungsdosis bei der Kombination von CT-Perfusion, CT-Angiographie und konventioneller CT ein Hinderungsfaktor für eine breite Anwendung bei akuten Schlaganfallpatienten.
Akuttherapie mit Glycoprotein-IIb-/-IIIa-Inhibitoren
Glycoprotein-IIb-/-IIIa-Inhibitoren sind potente Thrombozytenaggregationshemmer, die nicht nur die Mikrozirkulation verbessern, sondern auch antiinflammatorische Effekte aufweisen. Harold P. Adams, Iowa, stellte Ergebnisse der AbESTT-Studie vor (AbESTT, „abciximab in emergent stroke treatment trial“), die die Sicherheit und Wirksamkeit von intravenös verabreichtem Abciximab bei 400 akuten Schlaganfallpatienten im 6-Stunden-Zeitfenster prüfte (randomisiert, placebokontrolliert, doppelblind; RCT). Die Mehrzahl der Patienten wurde im nachteiligen 3- bis 6-Stunden-Zeitfenster eingeschlossen. Dennoch zeigte sich bei nicht signifikant erhöhter symptomatischer Blutungsrate ein Trend hinsichtlich einer neurologischen Befundbesserung, sodass eine Phase-3-Studie in Kürze starten wird.
Intrazerebrale Hämatome
Stephen Mayer, New York, stellte ein neues Therapiekonzept zur Behandlung intrazerebraler Blutungen in der Akutphase vor. Die intravenöse Bolusapplikation des gerinnungsfördernden Faktors VIIa soll die frühe Nachblutung innerhalb der ersten Stunden nach Symptombeginn verhindern. Die vorläufigen Daten (Phase 2) ergaben, dass die Therapie sicher ist und eine zukünftige Phase-3-Studie wird zeigen, ob NovoSeven eine wirksame Therapie zur Reduktion der Hämatomgröße bei akuten intrazerebralen Hämatomen darstellt.
Sekundärprävention
Stentgestützte Angioplastie versus Thrombendarteriektomie
Zum Thema Sekundärprävention wurden Studien vorgestellt, die Sicherheit und sekundärpräventive Wirkung der stentgestützten Angioplastie mit der Karotischirurgie, der Thrombendarteriektomie (TEA) verglichen. Die stentgestützte Angioplastie wird von den Deutschen Gesellschaften für Neuroradiologie, Neurologie und Gefäßchirurgie aufgrund fehlender randomisierter Vergleiche mit der TEA als experimentelle Methode betrachtet. Mehrere kontrollierte Studien werden in absehbarer Zeit die heftig umstrittene Frage zu klären haben, ob die Angioplastie der TEA überlegen ist. Leider verhindert die breite Anwendung der stentgestützten Angioplastie außerhalb randomisierter Studien eine rasche Klärung der unsicheren Datenlage.
Von der CREST-, SAPPHIRE- und SPACE-Studie wurden vorläufige Ergebnisse vorgestellt. Robert Hobson, New Jersey, präsentierte erste Daten aus der CREST-Studie (CREST,
„carotid revascularization endarterectomy versus stent trial“), in der bislang 169 Patienten mit stentgestützter Angioplastie behandelt wurden. Patienten mit einer symptomatischen Karotisstenose (transitorische ischämische Attacke [TIA] oder nichtbehindernder Schlaganfall) ab einem Stenosegrad von 50 Prozent wurden in die Studie eingeschlossen. Sechs Patienten (3,6 Prozent) erlitten innerhalb von 24 Stunden nach der Intervention einen Schlaganfall und 3 Patienten (1,2 Prozent) einen Herzinfarkt. Ein Patient verstarb an einem hämorrhagischen Schlaganfall (< 1 Prozent). Das Gesamtrisiko betrug für den kombinierten Endpunkt Schlaganfall, Herzinfarkt und vaskuläre Todesursache 4,9 Prozent und war somit nicht signifikant unterschiedlich zu den Ergebnissen der TEA. Nicht nachvollziehbar ist, warum in der CREST-Studie Patienten mit mittelgradigen Stenosen (50 bis 69 Prozent) einem interventionellen oder chirurgischen Eingriff unterworfen werden, obwohl dies erst ab dem Vorliegen einer symptomatischen hochgradigen Karotisstenose 70 Prozent indiziert ist.
Pierre Fayad, Omaha, stellte Daten der SAPPHIRE-Studie vor (SAPPHIRE, „stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy“), die einen eindeutigen Vorteil der stentgestützten Angioplasie mit Protektionssystem gegenüber der TEA ergab. 307 Patienten mit symptomatischer (50 Prozent) oder asymptomatischer (80 Prozent) Karotisstenose und einer erheblichen Komorbidität (zum Beispiel chronische Herzinsuffizienz, schwere koronare Herzkrankheit, schwere COPD („chronic obstructive pulmonary disease“), vorangegangene TEA) wurden prospektiv randomisiert. In der TEA-Gruppe lag das kumulative Risiko für eine schwere Komplikation (Schlaganfall, Herzinfarkt, vaskuläre Todesursache) innerhalb von 30 Tagen nach Intervention bei der TEA mit 12,6 Prozent um mehr als 50 Prozent höher als bei der stentgeschützten Angioplastie mit einer Komplikationsrate von 5,8 Prozent. Ob ein Protektionssystem zum Filtern von Debris, der sich bei der Angioplastie und beim Platzieren des Stents löst, erforderlich ist, wird heftig diskutiert. Zumindest gibt es überzeugende Daten der Arbeitsgruppe von Hermann Zeumer, Hamburg, die besagen, dass auch mit einer effektiven periprozeduralen Kombinationstherapie von Thrombozytenaggregationshemmern und niedermolekularem Heparin eine sehr niedrige Komplikationsrate erzielt werden kann.
Die SPACE-Studie (SPACE, „stent-protected percutaneous angioplasty of the carotid versus endarterectomy“) ist die einzige der drei Studien, die eine Intervention bei Patienten mit einer unumstrittenen Indikation prüft: Nur Patienten mit einer hochgradigen symptomatischen Karotisstenose (70 Prozent) werden in die beiden Arme (stentgestützte Angioplastie versus Thrombendarteriektomie) randomisiert und hinsichtlich des 30-Tage-Endpunkts ipsilateraler Schlaganfall und vaskulärer Tod geprüft. Bislang wurden 370 Patienten in die beiden Studienarme einbezogen, und es bleibt zu hoffen, dass weiterhin viele Patienten in die SPACE-Studie randomisiert werden, um die Therapie der symptomatischen hochgradigen Karotisstenose auf einer rationalen Basis begründen zu können.
Medikamentöse Sekundärprophylaxe
In der Thomas-Willis-Lecture, benannt nach dem Namensgeber des Circulus arteriosus Willisi, fasste Charles Warlow, Edinburgh, den Stand auf dem Gebiet der Schlaganfallprophylaxe zusammen.
Es steht eine breite Palette von primär- und sekundärpräventiv wirksamen Medikamenten zur Verfügung. Nachdem die CAPRIE-Studie die Überlegenheit von Clopidogrel gegenüber Acetylsalicylsäure (ASS) in der Prophylaxe nach Schlaganfall, Herzinfarkt und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) gezeigt hat, prüfen weitere Studien die Behandlung von Hochrisikopatienten. Anfang nächsten Jahres sind erste Ergebnisse der MATCH-Studie (MATCH, „management of atherothrombosis with Clopidogrel in high-risk patients with recent transient ischemic attack or ischemic stroke“) zu erwarten, welche die Kombination von ASS und Clopidogrel gegenüber Clopidogrel als Monotherapie in der Prävention von Hochrisikopatienten vergleicht. Einschlusskriterien waren ein kürzlich vorangegangener Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) und das Vorliegen eines zusätzlichen Risikofaktors (vorangegangener ischämischer Schlaganfall oder Myokardinfarkt, Angina pectoris, Diabetes mellitus oder symptomatische pAVK). Es wurden bis April 2002 insgesamt 7 601 Patienten in die Studie eingeschlossen.
Die International Stroke Conference zeigte, dass in allen Bereichen der zerebrovaskulären Erkrankungen eine Vielzahl von randomisierten klinischen Studien initiiert wurde, deren Ergebnisse die Therapie in den nächsten Jahren auf eine evidenzbasierte Basis stellen werden.

Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Joachim Röther
Rüdiger Lange
Neurologische Klinik
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
E-Mail: roether@uke.uni-hamburg.de

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