ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2003Atherosklerose als inflammatorischer Prozess: Schlusswort
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LNSLNS Dr. Markert stellt fest, dass die Rolle des CRP bei der Entstehung der Atherosklerose nicht zentral sondern eher als äußerst marginal zu bewerten sei. Die wesentliche Intention unserer Arbeit war es, die Evidenz für CRP als potenten Risikoindikator (Marker) für verschiedene kardiovaskuläre Endpunkte bei asymptomatischen und symptomatischen Personen darzustellen. Aufgrund der umfangreichen aktuellen Datenlage kann dies unserer Meinung nach auch als gesichert gelten. Dieser Aspekt ist völlig unabhängig davon zu sehen, ob dem CPR eventuell auch eine Rolle in der Pathogenese der Atherosklerose zukommt. Da der überwiegende Anteil des zirkulierenden CRP in der Leber gebildet wird, können erhöhte CRP-Konzentrationen auch nicht als die primäre Ursache der Atheroskleroseentstehung angesehen werden. In unserer Übersicht haben wir dies entsprechend vorsichtig formuliert. Daher ist der Vorwurf „Ursache und (Aus-)Wirkung völlig aus dem Kontext zu nehmen“ für uns nicht nachvollziehbar.
Im Weiteren verweist Markert auf Ergebnisse von Studien, die er im Rahmen der Entwicklung seiner Diät durchgeführt habe, bei denen bei Patienten mit dem Vollbild des metabolischen Syndroms oder „einer Variante“ davon, eindeutig ein erhöhter oxidativer Stress nachzuweisen gewesen sei. Bekannt ist, dass das metabolische Syndrom mit einer starken inflammatorischen Reaktion assoziiert ist. Des Weiteren legt Markert sein Konzept der resultierenden Kaskade der Atheroskleroseentstehung dar und folgert, dass das antioxidative Potenzial als Produkt aus den molaren Konzentrationen der Vitamin C, E und dem Provitamin A als Maß für den Radikalen- und letztendlich Inflammationsschutz des Organismus von überragender Bedeutung im Hinblick auf die Atheroskleroseprävention sei. Die Bestimmung von Malondialdehyd weist im Vergleich zu anderen Parametern wie den Isoprostanen und dem Methylmalondialdehyd allerdings methodische Einschränkungen auf, sodass sie als Standardbestimmung für die Quantifizierung des oxidativen Stresses nicht ohne Weiteres empfohlen werden kann (1). Oxidativer Stress als Ursache im komplexen Geschehen der Atheroskleroseentstehung wird bereits seit vielen Jahren diskutiert (2). Ob oxidativer Stress allerdings der ausreichende Stimulus für die Initiierung der Atherogenese ist, bleibt zu diskutieren. In prospektiven Beobachtungsstudien konnte ein günstiger Einfluss einer vitamin- und faserstoffreichen Ernährung auf die kardiovaskuläre Mortalität nachgewiesen werden (5). Ein Kausalzusammenhang zwischen Antioxidanzien und Atherosklerose ist dadurch aber nicht erwiesen. Kontrollierte Interventionsstudien mit antioxidativen Vitaminen als Nahrungsergänzung zeigten bislang keinen Effekt auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Die bisherigen pathophysiologischen und biochemischen Erkenntnisse legen zwar die Notwendigkeit eines antioxidativen Schutzes nahe, die präventive Wirksamkeit von Antioxidanzien in Form isolierter Substanzen oder bestimmter Kombinationen ist allerdings nicht belegt (4). Daher ist die Einnahme von Ergänzungspräparaten zusätzlich zu einer vitamin- und ballaststoffreichen Ernährung zur Prävention der Atherosklerose auf wissenschaftlicher Basis derzeit nicht zu empfehlen.
Professor Intorp verweist zurecht darauf, dass die Erkenntnis einer bedeutsamen Rolle der Entzündung in der Entstehung und Progression der Atherosklerose nicht erst in den letzten Jahren entstanden ist. Bereits im 19. Jahrhundert haben verschiedene Pathologen, darunter auch Rudolph Virchow, beschrieben, dass „die Entzündung der Gefäßwand den Ausgangspunkt der so genannten atheromatösen Degeneration“ darstellt (6). Diese Erkenntnisse gerieten im 20. Jahrhundert zeitweise in Vergessenheit, wohl vor dem Hintergrund, dass im pathophysiologischen Konzept der Atherogenese vorwiegend metabolische Veränderungen beziehungsweise Lipidablagerungen in der Gefäßwand Beachtung fanden. In den letzten Jahren konnte die „Inflammationshypothese“ der Atherosklerose dann in experimentellen, klinischen und epidemiologischen Untersuchungen, teilweise mit neueren molekularen Markern überzeugend dargelegt werden. Die von Intorp bereits frühzeitig durchgeführten Arbeiten beschäftigen sich mit der wichtigen Frage, inwieweit immunologische Vorgänge in der Atherogenese eine Rolle spielen. Verschiedene endogene oder erworbene Antigene im Gefäßsystem verursachen autoimmunologische Reaktionen, die sich letztendlich nachteilig auf das vaskuläre System auswirken können (3). Um die Rolle von Autoimmunprozessen in der Pathogenese der Atherosklerose besser zu verstehen, bedarf es allerdings noch weiterer intensiver Grundlagenforschung.

Literatur
1. Cighetti G, Allevi P, Anastasia L, Bortone L, Paroni R: Use of methyl malondialdehyde as an internal standard for malondialdehyde detection: validation by isotope-dilution gas chromatography-mass spectrometry. Clin Chem 2002; 48: 2266–2269.
2. Evans RW, Shaten BJ, Day BW, Kuller LH: Prospective association between lipid soluble antioxidants and coronary heart disease in men: The multiple risk factor intervention trial. Am J Epidemiol 1998; 147: 180–186.
3. Hansson GK, Libby P, Schönbeck U, Yan ZQ: Innate and adaptive immunity in the pathogenesis of atherosclerosis. Circ Res 2002; 91: 281–291.
4. Rapola JM: Should we prescribe antioxidants to patients with coronary heart disease? Eur Heart J 1998; 19: 530–532.
5. Rimm EB, Ascherio A, Giovannucci E, Spiegelman D, Stampfer MJ, Willet WC: Vegetable, fruit, and cereal fiber intake and risk of coronary heart disease among men. JAMA 1996; 275: 447–451.
6. Virchow R: Die Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre, 3. Auflage. Berlin: Verlag von August Hirschwald 1862; 353.

Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolfgang Koenig
Abteilung Innere Medizin II – Kardiologie
Medizinische Universitätsklinik
Robert-Koch-Straße 8
89081 Ulm
E-Mail: wolfgang.koenig@medizin.uni-ulm.de

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