ArchivDeutsches Ärzteblatt PP6/2003Zwangserkrankungen: Die heimliche Krankheit

WISSENSCHAFT

Zwangserkrankungen: Die heimliche Krankheit

PP 2, Ausgabe Juni 2003, Seite 267

Sonnenmoser, Marion

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LNSLNS Über die Ursachen für Zwangsstörungen gibt es bisher keine gesicherten Erkenntnisse. Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit einer verhaltenstherapeutischen Behandlung.
Neuere epidemiologische Untersuchungen belegen, dass die Zwangsstörung zu den vier häufigsten psychischen Störungen gehört“, betonte Prof. Dr. med. Fritz Hohagen vom Universitätsklinikum Lübeck. Die Verbreitung von Zwangsstörungen wird aus verschiedenen Gründen unterschätzt. Beispielsweise neigen viele Zwangspatienten dazu, ihre Störung zu verheimlichen. Sie erleben ihre Erkrankung als so bizarr und unsinnig, dass sie aus Scham nicht wagen, von ihren zwanghaften Gedanken und Handlungen zu berichten. Daneben sind vielen Zwangskranken wirkungsvolle therapeutische Methoden und kompetente Ansprechpartner häufig nicht bekannt. Auch falsche Informationen und Vorstellungen („da wird man in die Psychiatrie eingeliefert und kommt nicht mehr heraus“) können den Gang zum Fachmann verhindern und effiziente Hilfe hinauszögern. Darüber hinaus wird die Zwangsstörung von Fachleuten mit unterschiedlicher Ausbildung offenbar verschieden häufig diagnostiziert. „Die Diagnose Zwangsstörung wurde am häufigsten von Psychiatern und Psychologen erstellt, während die Zwangsstörung von Fach- und Allgemeinärzten eher selten erkannt wurde“, berichtet Prof. Dr. Hans Reinecker, Universität Bamberg, über die Ergebnisse einer Studie zur Versorgungslage von Menschen mit Zwängen. Diese Gründe haben der Zwangsstörung den Ruf eingebracht, eine „heimliche Krankheit“ zu sein.
Weil die Betroffenen sich meist für ihre Erkrankung schämen, holen sie sich nur zögerlich Hilfe und versuchen stattdessen, sich selbst zu therapieren. Sie bemühen sich um Konzentration, Ablenkung, Selbstdisziplin und Herausforderungen – der Erfolg ist jedoch mäßig. Meist erbringen die in Eigenregie erprobten Strategien nur eine Linderung der Zwänge.
Über die Ursachen der Zwangsstörung gibt es noch keine gesicherten Erkenntnisse. Aktuelle Forschungen geben jedoch immer mehr Aufschluss über die genetischen, psychologischen und physiologischen Grundlagen der Zwangsstörung. Prof. Dr. med. Wolfgang Maier, Universität Bonn, der sich mit der Familiarität und Genetik von Zwangsstörungen beschäftigt, hat festgestellt: „Zwangsstörungen treten familiär gehäuft auf.“ Es wird jedoch nicht die Störung selbst, sondern die Disposition übertragen. Der Einfluss einer genetischen Disposition ist nach Maiers Angaben bisher nicht belegt, aber wahrscheinlich. Zwillingsstudien zu zwanghaftem Verhalten unterstützen diese Vermutung. Außerdem weisen Familienuntersuchungen darauf hin, dass bei Zwangsstörungen mit frühem Erkrankungsbeginn eine vermehrte familiäre und vermutlich genetische Belastung vorliegt. Allerdings scheint der genetische Einfluss geringer als bei anderen psychischen Störungen zu sein.
Verschiedene psychologische
Erklärungsmodelle
Zur Entstehung von Zwangserkrankungen gibt es verschiedene psychologische Erklärungsmodelle. So gehen psychoanalytische Ansätze von einem „Abhängigkeit-versus-Autonomie-Konflikt“ aus, in dem das Ich zwischen triebhaften Ich-Impulsen und rigiden Über-Ich-Vorstellungen vermitteln muss. Im Sinne einer „Ritualisierung von Aggressionen“ können zumindest einige Zwänge als Versuch verstanden werden, aggressive oder andere Triebimpulse zu neutralisieren. Lerntheoretische Modelle gehen nach dem Prinzip des operanten Konditionierens davon aus, dass Zwangspatienten Angst- und Spannungszustände durch Zwangsrituale reduzieren oder vermeiden können. Kognitive Modelle stellen hingegen die Bewertung der Zwangsimpulse in den Mittelpunkt. Auch neurobiologische und physiologische Faktoren werden für die Pathogenese von Zwangsstörungen verantwortlich gemacht. Neuroanatomische Studien zeigen beispielsweise einen Zusammenhang zwischen Zwangssymptomen und Schädel-Hirn-Traumata sowie Epilepsien auf.
Daneben scheinen bestimmte Gehirnregionen und -strukturen in enger Verbindung mit Zwangsstörungen zu stehen. „Zwangserkrankungen treten gehäuft bei neurologischen Erkrankungen auf, die mit einer Schädigung der Basalganglien einhergehen“, erklärt Hohagen. Neurochirurgische Eingriffe legen die Vermutung nahe, dass eine gestörte Interaktion zwischen Basalganglien und Frontalhirn ursächlich an der Entstehung von Zwangsstörungen beteiligt sein könnte.
Da Serotonin-Wiederaufnahmehemmer therapeutisch wirksam sind, wird seit einigen Jahren auch eine Störung des serotonergen Systems als Ursache angenommen. In den letzten zehn Jahren haben elektrophysiologische, biochemische und neuroradiologische Untersuchungsmethoden zu weiteren Erkenntnissen geführt. So weisen verschiedene Studien der Forschergruppe um Prof. Dr. med. Ulrich Hegerl, Universität München, und anderer Autoren darauf hin, dass auch eine neuronale Überaktivität im frontoorbitalen Kortex und eine erhöhte zentralnervöse Aktivierung für Zwangsstörungen verantwortlich sein könnten. Daneben ist gut belegt, dass es in Verbindung mit Streptokokkeninfektionen bei Kindern und Jugendlichen zum Auftreten von Zwangsstörungen kommen kann. Es gibt also nicht „die eine“ Ursache. Vielmehr scheinen verschiedene Faktoren zusammenzuwirken, die die Kombination unterschiedlicher Behandlungsansätze erfordern.
Zwangspatienten weisen einige Besonderheiten auf, über die ein Therapeut informiert sein sollte (nach Reinecker):
- Patienten mit Zwangsstörungen sind einer therapeutischen Intervention gegenüber sehr zögerlich und ambivalent. Oft zeigen sie sich feindselig, ablehnend, aggressiv oder verfallen in Abhängigkeit.
- Zwangspatienten haben meist eine Reihe erfolgloser Behandlungsversuche hinter sich. Die Patienten sind dadurch zumeist entmutigt und verzweifelt.
- Die Interaktion und Beziehung mit einem Zwangspatienten verlangt vom Therapeuten ein hohes Ausmaß an Ruhe, Geduld und Frustrationstoleranz.
- Die Motivation von Zwangspatienten ist sehr bedeutsam, aber schwierig, weil die Betroffenen zwar pathologische, aber auch gewohnte und stabile Verhaltensmuster aufgeben müssen.
- Zwangspatienten sind besonders verunsichert, weil ihnen die Gedanken und Rituale unerklärlich sind. Aufgabe des Therapeuten ist es deshalb, den Betroffenen plausible Erklärungen und Informationen zu vermitteln.
- Der breitere Lebenskontext der Patienten ist unbedingt zu berücksichtigen, da die Zwangsstörung auf der Makro-Ebene meist eine spezielle Funktion innehat.
Konfrontationsverfahren als Methode der Wahl
Zahlreiche Studien belegen die Effektivität verhaltenstherapeutischer Verfahren bei Zwangsstörungen. Vor allem Konfrontationsverfahren, insbesondere Konfrontation mit Reaktionsverhinderung, werden als „Methode der Wahl“ angesehen. Dabei wird der Patient mit zwangauslösenden Stimuli oder Situationen konfrontiert und dazu angeleitet, seine üblichen Vermeidungsrituale zu unterlassen. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Abnahme von Angst, Unruhe und Erregung. „Konfrontation und Reaktionsverhinderung sind die einzigen Möglichkeiten für den Patienten, seine Erwartungen zu prüfen: Durch das Unterlassen seiner Vermeidungsrituale erlebt der Patient, dass diese Rituale nicht notwendig sind, meint Reinecker. Dieses Verfahren muss durch Hausaufgaben, Übergabe von Verantwortung, Beteiligung von Bezugspersonen, Aufbau von Alternativen und durch den Übergang zum Selbstmanagement ergänzt werden. Darüber hinaus sollten Patienten auch nach dem formellen Ende der Therapie Gelegenheit haben, sich an den Therapeuten zu wenden. Antidepressiva und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind zur kurzfristigen Verbesserung der Stimmung und der Motivation angezeigt. Die Rückfallquote bei rein medikamentöser Behandlung ist jedoch hoch, sie liegt bei 80 bis 100 Prozent. Daher sollte diese langfristig immer mit einer kognitiven Verhaltenstherapie kombiniert werden.
Die Erfolge, die durch eine verhaltenstherapeutische Behandlung bereits erzielt werden können, dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass Zwänge immer noch zu den Störungen mit schlechteren Prognosen zählen. Die Problematik bessert sich nicht von selbst. Therapiebrüche und Misserfolge kommen immer wieder vor. Reinecker meint, dass die Probleme dadurch angegangen werden können, dass als effizient bekannte Strategien auch in der Praxis umgesetzt werden. Reinecker: „Nur mit einer soliden kognitiv-verhaltenstherapeutischen Intervention besteht eine deutliche Chance zur langfristigen Besserung.“ Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Informationen und Ansprechpartner

Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e.V.,
Postfach 15 45, 49005 Osnabrück
Telelefon: 05 41/3 57 44-33, zwang@t-online.de

Prof. Dr. med. Fritz Hohagen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, Telefon: 04 51/ 5 00 24 41, Hohagen.F@Psychiatry.MU-Luebeck.de

Prof. Dr. Hans Reinecker, Klinische Psychologie/Psychotherapie, Otto-Friedrich Universität Bamberg, Markusplatz 3, 96045 Bamberg, Telefon: 09 51/ 8 63 18 84, hans.reinecker@ppp.uni-bamberg.de

Prof. Dr. med. Ulrich Hegerl, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum der Universität München, Nußbaumstraße 7, 80336 München, Telefon: 0 89/51 60 55 41, ulrich.hegerl@psy. med.uni-muenchen.de

Prof. Dr. med. Wolfgang Maier, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Bonn, Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn, Telefon: 02 28/2 87 57 23, Wolfgang.Maier@ukb.uni-bonn.de
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