ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2003Spezifische Immuntherapie bei IgE-vermittelten allergischen Atemwegserkrankungen: Schlusswort
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LNSLNS Im Gegensatz zur symptomatischen Therapie greift die spezifische Immuntherapie mit Allergenen (SIT) im medizinischen Sinn kausal in die übersteigerte Immunantwort auf harmlose Umweltallergene ein: Statt der allergischen Überempfindlichkeit entsteht Toleranz gegenüber den Proteinen, die zur SIT eingesetzt werden. Die von Herrn Doepp verwendeten Schlagworte „Stresszustand des Immunsystems mit chaotischem Regulationszustand des Vegetativums“ sind aus der Sicht der Autoren vage und spekulativ. Eine Verwendung der so genannten „Elektroakupunktur“ – auf die Herr Doepp möglicherweise anspielt – verbietet sich aufgrund ihrer Untauglichkeit zur Diagnostik allergischer Erkrankungen (6).
Aufgrund eines obskuren Gedankenmodells (3) und enttäuschender Resultate in kontrollierten Untersuchungen (5) wird auch die von Herrn Rummel favorisierte Außenseitermethode der „Bioresonanz“ als völlig unbrauchbar zur Diagnostik und Behandlung allergischer Erkrankungen eingestuft.
Da der Placeboeffekt bei der Behandlung von Patienten mit allergischen Atemwegserkrankungen bis zu 30 Prozent betragen kann, werden Studien zur SIT erst bei einer Wirkung von weiteren 30 Prozent gegenüber der Kontrollgruppe als positiv erachtet; das heißt insgesamt wird > 60 Prozent mittlere Wirksamkeit gefordert. Grundsätzlich werden sämtliche Möglichkeiten – Allergenkarenz, Beratung/Schulung, SIT und Pharmakotherapie – individuell berücksichtigt und zur Therapie allergischer Erkrankungen eingesetzt.
Die Risikofaktoren und unerwünschten Begleitreaktionen der SIT können durch weltweite und langjährige Anwendung relativ gut eingeschätzt und teilweise vermieden werden. Ungeachtet davon muss der durchführende Arzt und sein Team (auch bei der Invivo-Allergiediagnostik, zum Beispiel Hauttests) mit einem allergologischen Notfall umgehen können. Die SIT hilft wahrscheinlich, Neusensibilisierungen und chronische Atemwegserkrankungen (allergisches Asthma bronchiale) zu verhindern. Ihre Kosten sind aufgrund dieser präventiven und der nachgewiesenen kurativen Effekte aus der Sicht der Autoren gerechtfertigt.
Mit zahlreichen Argumenten bricht Herr Sieber eine Lanze für die sublingual applizierte Immuntherapie mit Allergenen (SLIT), zumal internationale Expertengruppen die SLIT mittlerweile positiv bewerten (1). Tatsächlich hätte eine lokale Behandlung aufgrund der fehlenden Invasivität gerade im Kindesalter potenzielle Vorteile. Obgleich die Zahl kontrollierter Studien kontinuierlich zunimmt (2, 8), sind die
allergologischen Fachgesellschaften im deutschsprachigen Raum bisher zurückhaltend in ihrer Beurteilung der SLIT (4, 7): Häufig ist die Überlegenheit gegenüber Placebo nur am reduzierten Medikamentenverbrauch abzulesen, wohingegen die klinischen Symptome keinen Unterschied zeigen oder umgekehrt. Durch unterschiedliche Allergendosis und -zusammensetzung der Präparate zur SLIT lassen sich die Studien häufig nicht direkt vergleichen. Kleine Fallzahlen, wenige Studien mit Kindern und unzureichende Charakterisierung der Patienten sind weitere Mängel bei einem Teil der Studien, die bei negativem Ausgang möglicherweise nie publiziert werden.
Die Allergendosis spielt wahrscheinlich für die Wirksamkeit der SLIT eine zentrale Rolle, ähnlich wie bei der subkutan applizierten SIT. Inwieweit die kumulative Dosis (insgesamt verabreichte Allergenmenge) oder die
erreichte Maximaldosis in der Erhaltungsphase für die gewünschte Immuntoleranz ausschlaggebend sind, ist bisher nicht untersucht. Die vorgeschlagene 50- bis 100mal höhere kumulative Dosis (nicht Maximaldosis!) bei der SLIT gegenüber der subkutanen Behandlung (1) soll dem Rechnung tragen: Sie hängt einerseits von der Anwendungshäufigkeit bei der SLIT und andererseits von der subkutan empfohlenen Maximaldosis ab; Variablen, die je nach Hersteller erheblich variieren.
Das Risiko systemischer, unerwünschter Ereignisse liegt bei der
SLIT niedriger als bei der subkutanen SIT. Dennoch sind in Einzelfällen lokale und generalisierte Begleitreaktionen beobachtet worden. Die zitierte Auswertung des Paul-Ehrlich-Instituts zur subkutanen SIT wurde revidiert: Schwere Ereignisse wurden bei 0,002 bis 0,008 Prozent der Injektionen mit nicht modifizierten Allergenen und bei 0,0005 bis 0,01 Prozent der Injektionen mit Allergoiden erfasst (Lüderitz-Püchel, Paul-Ehrlich-Institut, Erratum/ persönliche Mitteilung).
Bei einer zunehmenden Anzahl überzeugender Studien zur SLIT, auch im Vergleich zur klassischen, subkutanen SIT, könnte die lokale Therapieform in Deutschland eine Neubewertung erfahren. Daneben werden neue Entwicklungen und Formen der subkutanen SIT erwartet, die eine bessere Wirkung bei geringeren Begleiterscheinungen versprechen, sodass die allergenspezifische Immuntherapie auch in Zukunft eine wichtige Behandlungsoption allergischer Atemwegserkrankungen darstellen wird.

Literatur
1. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N: Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (5 Suppl): 147–334.
2. Canonica GW, Passalacqua G: Noninjection routes for immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 437–438.
3. Cap F: Bemerkungen eines Physikers zur Bioresonanz. Allergologie 1995; 18: 253–257.
4. Kleine-Tebbe J, Fuchs T, Klimek L et al.: Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) mit Allergenen. Positionspapier des DGAI, inhaltlich abgestimmt mit dem ÄDA. Allergo J 2000; 9: 317–324.
5. Kofler H,Ulmer H, Mechtler E, Falk M, Fritsch PO: Bio-resonanz bei Pollinose. Allergologie 1996; 19: 114–122.
6. Oepen I: Unkonventionelle diagnostische und therapeutische Methoden in der Umweltmedizin. Gesundheitswesen 1998; 60: 420–430.
7. Sennekamp J, Fuchs T, Hornung B et al.: Empfehlungen zur praktischen Durchführung der spezifischen Immuntherapie (Hyposensibilisierung) mit Allergenen. Allergo J 2002; 11: 332–338.
8. Wilson DR, Torres Lima M, Durham SR: Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library 2003 issue 2 Oxford: Update Software.

Priv.-Doz. Dr. med. Jörg Kleine-Tebbe
Allergie- und Asthma-Zentrum Westend
Spandauer Damm 130
Haus 9, 14050 Berlin

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