Simvastatin bei koronarer Herzkrankheit: Fettstoffwechsel bestimmt Prognose

Wenn bereits eine manifeste koronare Herzkrankheit vorliegt, ist fast jeder Cholesterinwert zu hoch. Das ist für Dr. Terje Petersen (Oslo) die wesentliche Botschaft aus der 4-S-Studie (Scandinavian Simvastatin Survival Study). Weil durch die Behandlung mit dem CSE-Hemmer Simvastatin die Progression der Erkrankung statistisch signifikant verlangsamt werden konnte, sei damit auch der Beleg erbracht worden, daß der gestörte Fettstoffwechsel – selbst bei grenzwertigen Befunden – der eigentliche prognosebestimmende Pathomechanismus sei. Denn weder begleitende Risikofaktoren wie Hypertonie, Rauchen oder Diabetes noch Geschlecht oder hohes Alter hätten auf das Ergebnis Einfluß gehabt. Es gab auch keinerlei Korrelation zu einer Komedikation mit Beta-Rezeptoren-Blockern, Azetylsalizylsäure oder Kalziumantagonisten.
In der 4-S-Studie waren 4 444 Patienten mit manifester KHK bzw. überlebtem Myokardinfarkt doppelblind randomisiert über im Mittel fünf Jahre mit Simvastatin (Zocor®, Dieckmann) oder Plazebo behandelt worden. Ergebnis: Im Vergleich zur Kontrollgruppe waren unter Verum die Gesamtmortalität um 30 Prozent, die kardiovaskuläre Letalität um 42 Prozent, die Gesamtrate nichtletaler atherosklerotischbedingter Ereignisse (Myokardinfarkt, Herz-Kreislauf-Stillstand, Schlaganfall/TIA) um 26 Prozent niedriger. Außerdem mußte etwa ein Drittel weniger Patienten revaskularisiert oder stationär behandelt werden.
Einschlußkriterium war neben der klinischen Diagnose ein Gesamtcholesterin (nach zweimonatiger DiätVorlaufphase) zwischen 213 und 310 mg/dl gewesen. Auch bei niedrigen Ausgangswerten nahmen das Gesamtcholesterin durchschnittlich um 25 Prozent, das LDL-Cholesterin um 35 Prozent, die Triglyzeride um zehn Prozent ab; das HDL-Cholesterin nahm um acht Prozent zu. In der Plazebogruppe gab es dagegen keine nennenswerten Veränderungen.
Differenziertere Analysen hätten nur einen Zusammenhang zwischen hohen Triglyzerid-Basiswerten und dem klinischen Verlauf ergeben, berichtete Petersen beim 68. Treffen der American Heart Association in Anaheim. Bei diesen Patienten sei die Risikoreduktion unter Simvastatin nochmal um etwa zwölf Prozentpunkte höher gewesen als bei den anderen Verum-Patienten. Niedrige LDL- oder hohe HDL-Konzentrationen hätten dagegen keinerlei Einfluß auf die Prognose gehabt.
Dieses Ergebnis war auch für Petersen überraschend, da die Triglyzeride auf CSE-Hemmer allgemein nicht sehr stark ansprechen und auch in der 4-S-Studie nur um zehn Prozent gesenkt worden waren. Der norwegische Experte vermutet einen anderen Zusammenhang: Bei einer Triglyzeridämie lägen gleichzeitig auch hohe Konzentrationen von besonders kleinen LDL-Partikeln (small dense LDL) vor, die als besonders atherogen gelten. Weil diese IDL durch das Wirkprinzip der CSE-Hemmer ebenfalls reduziert würden, hätte dies auch Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf. Die Triglyzeridämie stelle daher möglicherweise nur einen frühen Marker für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko dar. Gabriele Blaeser-Kiel