ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2003Disease Management und Osteoporose: Versorgungsmängel bei einer relevanten Frauenkrankheit

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Disease Management und Osteoporose: Versorgungsmängel bei einer relevanten Frauenkrankheit

Dtsch Arztebl 2003; 100(25): A-1728 / B-1432 / C-1348

Oberender, Peter O.; Fritschi, Doris A.

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Die Trabekelstruktur eines osteoporotischen Knochens (links) im Vergleich zu einem gesunden Knochen (rechts) Foto: Archiv/Strathmann AG
Die Trabekelstruktur eines osteoporotischen Knochens (links) im Vergleich zu einem gesunden Knochen (rechts) Foto: Archiv/Strathmann AG
Versorgungsforschung und Cost-Benefit-Analyse zeigen Sofortmaßnahmen auf.

Osteoporose ist Angaben der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) zufolge eine der zehn bedeutendsten Volkskrankheiten. In Deutschland sind rund sieben Millionen Menschen von dieser chronischen Knochenkrankheit betroffen. Wie internationale Studien belegen, werden Osteoporose-Kranke in Deutschland deutlich schlechter und weniger effizient als in anderen europäischen Ländern versorgt. Aus gesundheitsökonomischer Sicht verwundert dies, da Maßnahmen, die Lebensqualität von Osteoporose-Patienten zu steigern und die Kosten von Osteoporose-Erkrankungen zu senken, durchaus existieren. Gesundheitspolitisches Handeln ist daher dringend geboten, zumal aufgrund soziodemographischer Entwicklungen die Verbreitung von Osteoporose stark zunimmt. Als eine viel versprechende Lösungsmöglichkeit gilt der Einsatz strukturierter Behandlungsprogramme (zum Beispiel das Disease Management).
Osteoporose ist eine Skeletterkrankung, charakterisiert durch eine Verminderung der Knochenmasse und Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes. Osteoporose reduziert die Festigkeit des Knochengewebes; Patienten werden daher stark anfällig für Frakturen. Dadurch ausgelöste Knochenbrüche – Oberschenkelhals, distaler Unterarm, Wirbelkörper – stehen im Kern der Osteoporose-Versorgungsproblematik. Versorgungsdefizite treten sowohl im Diagnose- als auch im Therapiebereich deutlich zutage. Osteoporose wird als Erkrankung nicht adäquat diagnostiziert. Derzeit bleiben circa 75 Prozent aller Erkrankten nach der ersten durch Osteoporose ausgelösten Fraktur unbehandelt. Nach der ersten Fraktur besteht ein multiplikativ erhöhtes Risiko für nachfolgende Frakturen. Symptome und Folgen von Osteoporose sind geschlechtsspezifisch und nehmen in Abhängigkeit des Alters exponenziell zu.
So erkranken circa 30 Prozent aller postmenopausalen Frauen an Osteoporose. Bei Oberschenkelhalsfrakturen ist ab dem 65. Lebensjahr ein exponenzieller Anstieg zu verzeichnen. Folglich besteht bei Osteoporose ein erhöhtes Morbiditätsrisiko. 20 Prozent der Patienten, die älter als 50 Jahre sind und an einer osteoporotischen Hüftfraktur leiden, sterben noch im Erkrankungsjahr an den Folgen dieser Fraktur. 50 Prozent der Patienten, die eine Hüftfraktur überleben, sind auf Pflege angewiesen. Bei den vertebralen Frakturen beträgt die Mortalität circa 18 Prozent in den ersten fünf Jahren nach der Fraktur. Ist erst einmal eine vertebrale Fraktur aufgetreten, so erhöht sich das Risiko weiterer Frakturen um das 2,4- bis 7,3fache. Die medizinische Notwendigkeit der rechtzeitigen Erkennung und Behandlung der Osteoporose gilt aufgrund des erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos als unumstritten.
Enorme Kosten
Die Kosten, die aufgrund dieser unbefriedigenden Versorgungssituation entstehen, sind enorm: Die direkten Kosten der Behandlung einer Oberschenkelhalsfraktur belaufen sich gegenwärtig auf 27 000 Euro (ohne Arzt- und Medikamentenkosten). Behandlungen von osteoporotischen Frakturen verursachen jährlich Kosten in Höhe von 1,5 bis zwei Milliarden Euro. Insgesamt führen diese Behandlungen und ihrer Folgeschäden zu jährlichen Kosten von circa 4,5 bis fünf Milliarden Euro.
Ein erheblicher Teil dieser Kosten – schätzungsweise etwa zwei Milliarden Euro – ließe sich durch zielgerichtete Prävention einsparen, das heißt, die Hälfte der Frakturen wäre durch Prävention zu vermeiden. Die Kosten einer adäquaten Intervention liegen pro Person durchschnittlich bei 330 Euro (15 Euro Osteodensitometrie plus 220 Euro bis 660 Euro Medikamente). Kurz- und mittelfristig könnten bei den direkten Frakturkosten circa 400 Millionen Euro eingespart werden. Noch bedeutsamer ist, dass sich durch zielgerichtete Prävention auch kostspielige Folgebehandlungen vermeiden ließen. Eine Osteoporose-Prävention würde aber nicht nur die Kosten senken, sondern zugleich würde die Lebensqualität der Betroffenen in erheblichem Umfang zunehmen.
Zielgerichtete Prävention muss aber in geeigneten Strukturen stattfinden, um wirksam zu sein. Erfolg versprechende Formen strukturierter Behandlungsprogramme sind insbesondere Disease-Management-Programme (DMP). Das Hauptanliegen eines solchen Programms ist die Verknüpfung von Qualitätsmaßnahmen mit einem Konzept der Integrierten Versorgung. Mittels gleichgerichteter Anreize an Ärzte und Patienten sollen diese befähigt werden, sowohl die Versorgungsstruktur als auch das Versorgungsmanagement zu verbessern.
Das Konzept des Disease Management kann als eine Art prozessorientierter Organisationsansatz verstanden werden, der die Gesundheitsversorgung von Patientengruppen sektorübergreifend und behandlungsbegleitend koordiniert und optimiert. Für die Konzeption werden umfassende Kenntnisse zum Krankheitsverlauf und zum Lebenszyklus sowie zu Kosten und Nutzen der Behandlungsalternativen benötigt. Besonders eignen sich DMP deshalb für chronische Krankheiten, die gut erforscht sind. Hieraus lassen sich Grundelemente für das DMP ableiten, die sich in nachfolgender Auflistung – wie unter anderem auch in § 137 ff. SGB V enthalten – widerspiegeln: die Behandlung nach evidenzbasierten (EbM-)Leitlinien, die Qualitätssicherung, das Einschreibeverfahren, die Schulung der Leistungserbringer und Patienten sowie die Dokumentation und Evaluation.
Ansätze eines Disease Management sind unter Federführung des Dachverbands Osteologie (DVO) erarbeitet worden und werden hinsichtlich ihrer Eignung geprüft. Ein zentrales Ziel ist dabei die Vorsorge, also die Verhinderung von Osteoporose durch Prävention in jüngeren Jahren. Ein weiteres Ziel liegt im Auf- und Ausbau einer risikoorientierten Differenzialdiagnostik, welche das Fundament für einen effektiven Therapieeinsatz bildet. Durch eine individuelle Abstimmung der Behandlungskomponenten kann das Frakturrisiko beträchtlich verringert und somit Lebensqualität erhalten und in einigen Fällen noch gesteigert werden. Das DMP Osteoporose ist charakterisiert als ein zielgerichtetes, wissenschaftlich gesichertes und in sich schlüssiges Komponentenmodell. Außerdem zeichnet es sich als flexibles und variables Koordinationstool beziehungsweise Managementinstrument aus, dessen Stärke in der unterschiedlichen Risikoklassifikation unter der Berücksichtigung vielfältiger Anforderungen liegt.
Um ein solches Disease Management umzusetzen, ist ein Schnittstellenmanagement erforderlich, das das Zusammenwirken von standardisierten und integrierten Behandlungskomponenten sowohl in Bezug auf die Behandlungsstruktur kombiniert als auch im Behandlungsprozess koordiniert. Damit dies optimal im Rahmen eines DMP gestaltet werden kann, müssen unausgereifte und fragwürdige Behandlungskomponenten der Diagnose und Therapie ausgeschlossen werden. Es ist wichtig, nur solche Behandlungskomponenten auszuwählen, die direkt auf den medizinischen Kernprozess einwirken beziehungsweise diesen nachweislich unterstützen.
Schlechte Versorgungslage
Neuere international ausgerichtete Studien (EPOS-Studie, MORE, FIT) zeigen, dass Osteoporose in Deutschland und in Europa ein bedeutendes gesundheitspolitisches Problem darstellt. Neben der schlechten Versorgungslage für an Osteoporose Erkrankte belegen diese Studien, dass das präventive Potenzial weitgehend ungenutzt bleibt. Seit einigen Jahren stehen Medikamente zur Verfügung, die nach den EbM-Kriterien die Frakturraten (sowohl vertebral als auch femoral) zwischen 36 und 70 Prozent senken können. Das Frakturrisiko lässt sich mithin um durchschnittlich circa 50 Prozent senken. Darüber hinaus belegen diese Studien auch die Wirksamkeit von Bisphosphonaten (unter anderem untersucht wurden die Wirkstoffe Alendronat, Risedronat und Raloxifen). Die größte relative Risikoreduktion wurde mit Alendronat erzielt. Das Risiko von Oberschenkel-, distaler Unterarm- und Wirbelkörperfrakturen kann nahezu halbiert werden.
Suffiziente Medikationen
Untersuchungen zur Inzidenz der proximalen Femurfrakturen mit Risedronat zeigen, dass eine signifikante Therapieeffizienz nachzuweisen ist, wenn auch eine Osteoporose (über Knochendichte) diagnostiziert vorliegt. Dieser Effekt ist umso größer, je niedriger die Knochenmasse zu Beginn der Therapie war. Liegt keine erniedrigte Knochendichte vor, kann die Frakturrate durch den Einsatz von Risedronat nicht gesenkt werden. Raloxifen bewirkt (wie die genannten Studien zeigen), dass die vertebrale Frakturinzidenz ohne Vorliegen einer prävalenten Fraktur um 55 Prozent, und mit vorbestehenden Wirbelfrakturen um 30 Prozent gesenkt werden kann. Es lässt sich festhalten: Suffiziente Medikationen sind verfügbar, werden aber insbesondere in Deutschland zuwenig eingesetzt.
Falls diese Unter- und Fehlversorgung bestehen bleibt, ergeben sich fatale Folgen. Künftig wäre dann neben den wachsenden wirtschaftlichen Problemen auch mit einer wachsenden Verhaltensunsicherheit und aufgrund dessen mit einem Vertrauensbruch auf Patienten- und Versichertenseite zu rechnen.
Um den dringend gebotenen Handlungsbedarf herauszustellen, wird die derzeitige Versorgungslage anhand eines Beispiels aus Patientensicht illustriert:
Eine 65-jährige Frau klagt über Rückenschmerzen. Ihr Hausarzt kann jedoch keine Auffälligkeiten feststellen. Monate später wendet sich die Frau diesbezüglich an eine Apotheke. Als Kundin wird sie dort auf das Risiko Osteoporose hingewiesen und erhält ein Angebot für eine Ultraschalluntersuchung zum Preis von 30 Euro; die Frau willigt ein. Der Befund auf Osteoporose wird ihr vom Apotheker mitgeteilt, und zusätzlich erhält sie das Diagnoseergebnis schriftlich. Mit diesem Befund wendet sich die Frau an einen Gynäkologen. Dieser empfiehlt eine Knochendichtemessung – Preis 300 Euro –, da er keine wissenschaftliche gesicherte Verwendung für die Ultraschalldiagnose findet. Mittels Knochendichtemessung wird der Befund Osteoporose vom Arzt untermauert. Da der Gynäkologe selbst keine Therapieform zu Osteoporose anbietet, wird die Frau zu einem Facharzt überwiesen. Dieser ist Rheumatologe und kann auf den vorhergehenden Untersuchungen keine Therapie aufbauen. Für die genaue Diagnose mit Aussagen zum Risikofaktor und Case Finding sowie für die nachfolgende Bestimmung der Therapieform und deren Intensität wird nochmals eine Knochendichtemessung (DXA) benötigt. Die Frau ist verunsichert durch den unkritischen Umgang mit den diagnostischen Verfahren und hofft, sich jetzt in richtiger Behandlung zu befinden.
Lebensqualität beeinträchtigt
Dieses Beispiel zeigt, dass durch fehlenden, mangelhaften oder verspäteten Einsatz von Diagnosemethoden Lebensqualität reduziert wird und Ressourcen verschwendet werden. Neben der Auswahl und Verwendung einer der Situation entsprechenden Diagnosemethode (zur Auswahl stehen zum Beispiel eine Computertomographie, eine Knochendichtemessung, eine Laboranalyse, eine Röntgendiagnostik oder eine Ultraschalluntersuchung) ist auch eine effektive Ergebniskommunikation in den jeweiligen Behandlungsschritten sicherzustellen. Anhand operativer Kriterien lassen sich Behandlungsschritte in risiko-differenzierte Behandlungs-pfade von adäquaten risiko-adaptierten Präventionskonzepten auswählen. Durch die Verwendung einer risiko-orientierten Differenzialdiagnostik sind Aussagen zum Schweregrad der Erkrankung, des Frakturrisikos, zur Art sowie zur Intensität der Präventionsmaßnahme möglich. Je früher die Diagnose erfolgt und je präziser die Therapie dem Risiko angepasst werden kann, desto bessere Behandlungsergebnisse lassen sich erreichen. Der Einsatz einer risikoorientierten Differenzialdiagnostik gilt als wesentlich und maßgebend für den Behandlungserfolg.
Präventionskonzepte können als Konfiguration von Behandlungspfaden verstanden werden, die einem zielgruppenspezifischen Kriteriensatz zur Ermittlung eines Risikoprofils zugrunde liegen. Ein Behandlungspfad kann als ausgestaltete (Behandlungs-)Schrittfolge verstanden werden, welche über weitere Differenzierungen in Form von Verästelungen und Feed-back-Meldungen verfügt.
Priorität: Prävention
Im DMP Osteoporose besteht ein besonderer Vorrang präventiver Versorgung und damit auch der Partizipation der Patienten. Es ist sowohl medizinisch notwendig als auch wirtschaftlich zweckmäßig, den Patienten in ein gestuftes, individuell abgestimmtes und systematisches Präventionskonzept einzubinden. Damit setzt das Schnittstellenmanagement auch direkt am Patienten an: Compliance soll dadurch gestärkt werden, dass der Patient detaillierte Informationen zu Behandlungsaufbau und -ablauf erhält. Mit Informationen und Schulungen soll dieser befähigt werden, sich bewusst und zielgerichtet in die Behandlung einzubringen und somit als Mitproduzent seiner Gesundheit zu wirken. Sowohl die Kontinuität der Behandlung als auch eine absehbare Therapiedauer lassen den Patienten maßgebend am Behandlungserfolg mitarbeiten. Durch die Auswahl der Behandlungskomponenten im DMP wird die medizinische Fachkompetenz festgelegt. Mithilfe von operativen Kriterien und Determinanten wird den Ärzten eine aktive Entscheidungshilfe angeboten. Das in diesem Rahmen angesiedelte Schnittstellenmanagement soll einerseits eine hohe Behandlungsqualität gewährleisten, andererseits den Informationsaustausch und eine Behandlungskontinuität mit einer einheitlichen Ausrichtung sicherstellen.
Der Vorschlag für ein DMP Osteoporose weist auf den ersten Blick viele Vorzüge auf, gilt aber in der gesundheitspolitischen Praxis als umstritten. Beispielsweise wird dieses Konzept kritisiert; zugleich wird gefordert, dass sich sowohl einzelne Behandlungskomponenten als auch die Gesamtkonzeption auf die höchste Evidenzstufe der evidenzbasierten Medizin beziehen sollen. Grundsätzlich ist dieser Forderung zuzustimmen. Behandlungskomponenten sollten der höchsten Evidenzstufe entsprechen. Stehen diese jedoch nicht zur Verfügung, sollte auf die nächste Evidenzstufe zurückgegriffen werden. Daher arbeitet beispielsweise die DVO auch mit konsensbasierten Leitlinien, welche dem jeweils bestverfügbaren Wissen (im Sinne der EbM) angepasst werden und somit eine kontinuierliche Weiterentwicklung der Behandlungskonzepte garantieren. Dies hat besondere Bedeutung dadurch erlangt, dass die Halbwertszeit medizinischen Wissens derzeit im Durchschnitt zwischen 2,8 bis 3,5 Jahre beträgt.
Einige Ärzte und Patienten kritisieren, dass bei einem DMP mehr die Kosten als die Qualität im Vordergrund stehen. Dieser Eindruck könnte dadurch entstehen, dass Kosten leichter zu erfassen und zu messen sind als die Qualität. Die Fixierung eines Mindeststandards impliziert aber immer auch qualitätssichernde Aspekte, die aber im Zeitablauf obsolet werden. Daher bedürfen diese einer kontinuierlichen Anpassung zum Beispiel durch Dokumentation und Evaluation oder mittels Qualitätswettbewerb.
Ärzte beklagen gelegentlich die Beschränkung der Therapiefreiheit. Zudem wird ein Interessenkonflikt zwischen Patientenwünschen und Vorgaben der Leitlinien befürchtet. Dem ist entgegenzuhalten, dass das DMP entscheidungsunterstützend wirken soll und Sonderfälle nicht Gegenstand von Leitlinien sind.
Nachteile der Krankenkassen bestehen kurzfristig in erhöhten Verwaltungskosten und Investitionskosten bezüglich des Schnittstellenmanagements. Denen gegenüber stehen deutliche Vorteile der Behandlungskontinuität, verbesserte Kooperation der Leistungserbringer und mittel- bis langfristigen höheren Kosten-Effektivitäts-Verhältnis. Krankenkassen wird durch den Einsatz von DMP ein zusätzlicher, wirkungsvoller Aktionsparameter zugesprochen. Ärzte profitieren vor allem von der Möglichkeit zur Spezialisierung sowie Kooperation mit anderen medizinischen Leistungserbringern und können sich im Arzt-Patienten-Verhältnis profilieren. Neben der erhöhten Professionalität ist auch mit einer erhöhten Motivation durch nachweisliche Behandlungserfolge zu rechnen. Durch eine entsprechende Vergütungsform können diese Anreize verstärkt werden. Die am DMP Osteoporose beteiligten Ärzte ermöglichen eine kontinuierliche und nahtlose Versorgung, die dem Patienten neben einer besseren Versorgung auch erzielbare Behandlungserfolge ermöglichen. Für die Patienten und Versicherten bestehen Vorteile in der aktiven Sicherung beziehungsweise Erhöhung der Lebensqualität.
Die Ausführungen haben die Vorzüge eines DMP Osteoporose klar herausgestellt. Die Kritikpunkte am DMP Osteoporose konnten entkräftet werden. Folglich kann die Versorgungslage der an Osteoporose Erkrankten maßgeblich durch die Institutionalisierung und Implementierung eines solchen Programms verbessert werden. Am 10. März 2003 veröffentlichte der Dachverband Osteologie die konsensbasierte Leitlinie zur Osteoporose-Versorgung. Zeitgleich wurde mit der Implementierung und Evaluation in Pilotprojekten begonnen. Der Erfolg von DMP Osteoporose wird davon abhängig sein, inwieweit es gelingt, Leitlinien und Konzepte kontinuierlich zu überarbeiten und neue Evidenzen einzubeziehen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1728–1731 [Heft 25]

Literatur bei den Verfassern

Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. rer. pol. Peter O. Oberender
Dipl.-Kauffrau Doris A. Fritschi
Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre
Forschungsstelle für
Sozialrecht und Gesundheitsökonomie
Universität Bayreuth
Universitätsstraße 30
95440 Bayreuth
E-Mail: peter.oberender@uni-bayreuth.de
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