ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2003Stationäre kardiologische Rehabilitation: Die meisten Notfälle können vor Ort versorgt werden

SPEKTRUM

Stationäre kardiologische Rehabilitation: Die meisten Notfälle können vor Ort versorgt werden

Dtsch Arztebl 2003; 100(25): A-1731 / B-1435 / C-1351

Glatz, Johannes; Kamke, Wolfram; Dovifat, Clemens; Frantz, Eckart; Wegscheider, Karl; Völler, Heinz

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LNSLNS Nahezu jeder vierte Patient nimmt im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme den ärztlichen Bereitschaftsdienst beziehungsweise eine Notfallversorgung in Anspruch.

Eine stetige Abnahme der Verweildauer ist in Akutkrankenhäusern zu verzeichnen. Durch die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) wird sich dieser Trend voraussichtlich noch verstärken (3). Da die Akutkrankenhäuser zur Entlastung ihres Budgets alle außerhalb des Krankenhausbereichs liegenden Möglichkeiten der Weiterversorgung nutzen werden, wird die Zahl der Anschlussheilbehandlungen (AHB) und die durchschnittliche medizinische Fallschwere in den Rehabilitationskliniken steigen (1, 4). Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit erwarten im Rahmen der integrierten Versorgung neben dem Effekt einer Verkürzung der Verweildauer in der akutstationären Phase auch eine frühe Fortführung der Behandlung in der Rehabilitationsklinik (2). Im Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen wird hierzu ausgeführt, dass Rehabilitationseinrichtungen vermehrt akutstationäre Aufgaben übernehmen beziehungsweise auffangen müssen, während die heutigen Akutkrankenhäuser schrittweise immer mehr den Charakter von Intensiveinrichtungen bekommen werden (4).
Notfälle und deren Management sind ein nicht unerheblicher Kostenfaktor für die Kliniken und gleichzeitig ein wichtiges Qualitätskriterium, da sie hinsichtlich der Strukturqualität unter anderem eine gute apparativ-technische und auch personelle Ausstattung erfordern.
Um eine aktuelle Darstellung der Komplikationsinzidenz und des zur Behandlung notwendigen Leistungsspektrums von Rehabilitationskliniken zu ermöglichen sowie eine Grundlage für eine Kostenkalkulation zu schaffen, wurde eine Bestandsaufnahme bezüglich auftretender Notfälle während stationärer Anschlussheilbehandlung nach Myokardinfarkt und Koronarchirurgie vorgenommen. Hierzu gibt es für den Bereich der Rehabilitation bisher unzureichende Daten.
Erneute Aufnahme in einer Akutklinik bleibt vielen erspart
Vom 1. Dezember 2000 bis 30. November 2001 wurden prospektiv 3 002 Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die eine Anschlussheilbehandlung durchführten, in die Studie eingeschlossen (Alter 15 bis 91 Jahre, im Durchschnitt 64 Jahre, 69 Prozent Männer, durchschnittliche Dauer der Rehabilitation 22,9 Tage). Die Häufigkeit und die Gründe für eine intensivmedizinische Betreuung sowie die Inanspruchnahme des ärztlichen Bereitschaftsdienstes außerhalb der regulären Arbeitszeit wurden durch den diensthabenden Arzt dokumentiert. Es wurden kardiovaskuläre von sonstigen Notfällen unterschieden und notwendige Verlegungen in eine Akutklinik erfasst.
694 der 3 002 Patienten (23 Prozent) mussten intensivmedizinisch versorgt werden und/oder nahmen den ärztlichen Bereitschaftsdienst in Anspruch. Bei 60 Patienten (neun Prozent) war eine Verlegung in eine Akutklinik erforderlich, fünf Patienten starben (vier am plötzlichen Herztod, einer durch Suizid). 91 Prozent aller Notfälle konnten in der Rehabilitationsklinik versorgt werden. Von den insgesamt 1 041 bei 694 Patienten registrierten Ereignissen waren 69 Prozent kardiovaskulären Erkrankungen zuzuordnen. Am häufigsten traten mit 18 Prozent Rhythmusstörungen (n = 188) auf, davon Vorhofflimmern (n = 146), ventrikuläre Tachykardie (n = 15), supraventrikuläre Tachykardie (n = 15) und Bradykardie (n = 12). Weitere Ursachen waren Angina pectoris (n = 94), Dyspnoe (n = 90), hypertone Krise (n = 56), akute kardiale Dekompensation (n = 52), Schwindel (n = 39), symptomatische hypotone Dysregulation (n = 29 ) und hämodynamisch bedeutsamer Perikarderguss (n = 9) (Grafik). Einsätze bei nicht-kardiovaskulären Erkrankungen (31 Prozent) erfolgten aufgrund von Schmerzen (n = 83), Blutungen (gastrointestinal, n = 23), Fieber (n = 23), Infekten (n = 1) und Blutzuckerentgleisungen (n = 15).
77 Prozent der Notfälle traten außerhalb der regulären Dienstzeit (werktags von acht bis 17 Uhr) sowie an Wochenenden und Feiertagen auf. Dieses entspricht in etwa einer Gleichverteilung über die Zeit. Bei der Verteilung auf die Wochentage lag der Samstag mit 21 Prozent der Notfalleinsätze an der Spitze. 40 Prozent der Notfälle traten an Nicht-Werktagen auf. Dabei traten lebensbedrohliche Ereignisse (ventrikuläre Tachykardien, akute kardiale Dekompensation mit Lungenödem) überwiegend außerhalb der regulären Dienstzeit auf.
Komplikationen während einer AHB kamen bei Frauen häufiger als bei Männern vor. Patienten mit Ereignissen waren signifikant älter. Die Ereigniswahrscheinlichkeit steigt pro Lebensjahr um 2,1 Prozent und ist bei Frauen um 49 Prozent höher als bei Männern. Die Notfälle traten unabhängig vom Abstand zum Akutereignis auf.
Diese Ergebnisse sollten in einem modernen Konzept der integrierten Versorgung Berücksichtigung finden. In Kooperation mit Akutkliniken erlauben diese Daten eine frühe Übernahme von Patienten mit unkompliziertem Verlauf. Allerdings erfordert der hohe Anteil von Patienten (nahezu jeder vierte) mit Notfall-Versorgung in der AHB sowohl gut ausgebildetes Personal als auch entsprechende Überwachungs- und Behandlungsmöglichkeiten. In diesem Zusammenhang ist von der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation e.V. eine Empfehlung zur notfallmäßigen Versorgung erarbeitet worden, die auch Bestandteil des Zertifizierungsverfahrens im Sinne der Qualitätssicherung sein wird. Bei vorhandener Logistik müssen nur wenige Patienten verlegt werden, da akut bedrohliche Situationen wie Lungenödem, ventrikuläre Tachykardie beherrscht werden. Somit kann einer nicht unerheblichen Anzahl von Patienten die erneute Aufnahme in einer Akutklinik erspart werden. Dieser Gesichtspunkt ist auch im Rahmen von Flexibilisierungsmodellen beziehungsweise dem schwerpunktmäßigen Ausbau ambulanter Rehabilitation zu berücksichtigen (5).
Die Ergebnisse der Studie sollten bei der Kalkulation von DRGs und bei der zukünftigen Kostenkalkulation einer stationären Rehabilitationsmaßnahme berücksichtigt werdenn. Dies gilt umso mehr, als die Ereigniswahrscheinlichkeit vom Lebensalter der Patienten abhängt. Unter Berücksichtigung der demographischen Entwicklung der Bevölkerung wird dieses Kriterium an Bedeutung gewinnen. Die erhöhte Komplikationsrate bei Frauen kann nicht im Zusammenhang mit dem Alter interpretiert werden. Frauen sind zwar in einer kardiologischen Rehabilitationsklinik im Durchschnitt fünf Jahre älter als Männer (6), jedoch bleibt auch im multivariaten Modell der für das Alter korrigierte Geschlechtseffekt bestehen. Für die unterschiedlichen Nachsorgemodelle wäre somit hinsichtlich des Morbiditätsausmaßes ein Klassifizierungsscore wünschenswert, mit dem eine Risikostratifizierung vorgenommen werden könnte. Damit wäre es möglich, in Absprache mit dem Patienten eine gezieltere, letztlich auch kostenbewusste Zuweisung zu den einzelnen Rehabilitationsformen vornehmen zu können.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1731–1732 [Heft 25]

Literatur
1. Egner U, Verbag A: Das DRG-System im Krankenhaus und seine Auswirkungen auf die Rehabilitation. DAngVers 2001; 11: 1–6.
2. Vgl. Rede der Parlamentarischen Staatssekretärin Gudrun Schaich-Walch im BMG anlässlich des Bundeskongresses Deutscher Privatkrankenanstalten am 28. und 29. 6. 2001 in Köln. f&w (führen und wirtschaften im Krankenhaus) 2001; 4: 393–396.
3. Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit Nr. 25 vom 1. März 2002.
4. Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.
5. Karoff M, Röseler S: Flexibilisierung in der kardiologischen Rehabilitation am Beispiel des Königsfelder (Ennepetaler) Modells. Versicherungsmedizin 1997; 49: 14–19.
6. Völler H et al. für die PIN-Studiengruppe: Sekundärprävention Koronarkranker nach stationärer Rehabilitation. DMW 2000; 125: 1457–1461.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Johannes Glatz
Klinik am See
Seebad 84
15562 Rüdersdorf
E-Mail: Johannes.Glatz@klinikamsee.com
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