ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2003Management nichtrupturierter intrakranieller Aneurysmen: Schlusswort
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LNSLNS Die Zuschrift zeigt die große Unsicherheit im Umgang mit nichtrupturierten Aneurysmen. Sie bestätigt, dass es notwendig war, strukturierte Empfehlungen für das Management dieser Erkrankung abzugeben, um inkorrekte persönliche Interpretationen einzelner, selektierter Studienergebnisse und ihre Folgen für die Beratung und Behandlung des Patienten zu vermeiden.
Diese Problematik ergibt sich vor allem aus der Tatsache, dass die vorliegenden Studien zur Rupturrate, einschließlich der oft zitierten ISUIA-Studie nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin keinesfalls als harte Daten bezeichnet werden können. Bei symptomatischen Aneurysmen existiert in vielen Studien ein höheres Rupturrisiko, was in der von Herrn Piepgras zitierten Publikation der American Heart Association übrigens genau so gesehen wird.
Die Komplikationsrate der Aneurysmaklippung wurde nach Auswertung der prospektiven Daten der ISUIA-Studie in den letzten Wochen von 15 Prozent aus dem retrospektiven Arm auf circa 12 Prozent herunter korrigiert. Diese durchschnittliche Zahl trifft aber auf kaum einen konkreten Patienten mit seinen individuellen Risikofaktoren (vor allem Alter) und Aneurysmamerkmalen (vor allem Größe und Lokalisation) zu. Jüngere Patienten mit kleinen Aneurysmen des vorderen Kreislaufs weisen ein deutlich geringeres Komplikationsrisiko auf (< 6 Prozent).
Die Lokalisation eines Aneurysmas im hinteren Kreislauf erhöht das chirurgische, aber nicht das endovaskuläre Behandlungsrisiko, das wiederum bei Aneurysmen der Arteria cerebri media erhöht ist. Dagegen ist die Behandlung gigantischer Aneurysmen sowohl chirurgisch als auch endovaskulär problematisch. Gerade diese Unterschiede sind wichtig und können von interessierten und sorgfältigen Lesern in unserem Artikel gefunden werden.
Klar widersprechen müssen wir der Auffassung, dass es keine Grundlage gibt, Aneurysmen einer Größe von weniger als 10 mm zu behandeln. Diese Interpretation scheint aus der isolierten Betrachtung einer Subgruppe der ISUIA-Studie mit niedriger Rupturrate zu stammen. Sie ignoriert die deutlich höhere Blutungsrate bei Patienten mit stattgehabter Ruptur eines anderen Aneurysmas und zusätzliche Risikofaktoren, die aus unserem Flussdiagramm entnommen werden können. Grundsätzlich sei noch einmal betont, dass etwa 80 Prozent der Patienten, die eine lebensbedrohliche aneurysmatische Subarachnoidalblutung erleiden, eine Aneurysmagröße von < 10 mm aufweisen. Es entspricht ebenfalls nicht unserer Auffassung, größere Aneurysmen (> 10 mm) grundsätzlich nur bis zu einem Alter von 50 Jahren zu behandeln, wenn die Wahrscheinlichkeit der Ruptur (Folge: 50 Prozent Tod, 25 Prozent Behinderung) beispielsweise bei gigantischen Aneurysmen bereits im ersten Jahr 6 Prozent beträgt. Die individuelle Beratung sollte daher in einer Klinik mit entsprechender Erfahrung erfolgen.

Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Raabe
Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie
Johann Goethe-Universität
Schleusenweg 2–16
60528 Frankfurt

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