ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2003Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Irreführender Begriff

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Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Irreführender Begriff

Dtsch Arztebl 2003; 100(26): A-1790 / B-1488 / C-1396

Jordan, Henrik

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Karikatur auf Bismarcks Sozialversicherungsgesetze Aus: Der wahre Jacob, Nr. 1, Stuttgart, Januar 1884
Karikatur auf Bismarcks Sozialversicherungsgesetze Aus: Der wahre Jacob, Nr. 1, Stuttgart, Januar 1884
Die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung ist keine Versicherung, sondern eine steuerfinanzierte Krankheitsfürsorge.

Die Bestandteile der Sozialversicherung werden in § 4 Sozialgesetzbuch I aufgeführt. Zu ihr zählen die Kranken-, die Pflege-, die Unfall- und die Rentenversicherung. Diese Institutionen sind aber keine Versicherungen im eigentlichen Sinne. Daran ändert auch die wiederholt falsche Bezeichnung nichts.
Grundvoraussetzung für das kaufmännische Verhalten einer Versicherung ist die Berechnung des individuellen Krankheitsrisikos. Eine solche Risikoprüfung ist in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) jedoch nicht vorgesehen. Die Krankenkassen sind vielmehr gesetzlich verpflichtet, jeden Bewerber aufzunehmen (Kontrahierungszwang). Darüber hinaus werden in der GKV keine Versicherungsprämien erhoben. Denn diese würden nur das individuelle Risiko des Beitragszahlers absichern. Bestandteil der GKV ist aber zum Beispiel auch die kostenfreie Mitversicherung von Familienangehörigen.
Die privaten Kran­ken­ver­siche­rungen sind hingegen Versicherungen. Jeder Antragsteller muss zunächst einen ausführlichen Fragebogen ausfüllen. Dabei gibt er alle wesentlichen Krankheiten sowie die behandelnden Ärzte der letzten Jahre an und befreit die behandelnden Ärzte gegenüber der privaten Kran­ken­ver­siche­rung von der Schweigepflicht. Damit kann das individuelle Risiko jedes Versicherten geprüft und die Versicherungsprämie versicherungsmathematisch bestimmt werden. Die Prämie ist vom individuellen Risiko und dem Eintrittsalter abhängig, was eine übliche versicherungstechnische Verfahrensweise darstellt. Bei falschen Angaben im Antrag darf der Versicherer den Vertrag kündigen. Versicherung und Kunde gehen einen bürgerlichen Vertrag ein.
Krankenkassen finanzieren sich nicht über Versicherungsprämien. Sie ziehen stattdessen einen vom Gehalt anteiligen Betrag ein; im SGB V § 220 als „Beitrag“ definiert. Der „Versicherte“ hat im Gegenzug Anspruch auf medizinische Leistungen, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die Beiträge – niemand würde auf die Idee kommen, sie als Versicherungsprämien zu bezeichnen – werden von abhängig Beschäftigten oder „freiwilligen“ Beitragszahlern direkt von einer „Einzugsstelle“ in Absprache mit dem Arbeitgeber einbehalten. Die Höhe der Beiträge berechnet sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit der Beitragszahler. Damit sind die GKV-Beiträge ihrem Wesen nach eine direkte Steuer, eine Einkommensteuer. Auch die Verwendung der Beiträge ist analog zur Verwendung von Steuergeldern. Die GKV ist also eine gesetzliche Krankenfürsorge, die über eine zweckgebundene Steuer, eine „Krankheitsfürsorgesteuer“, finanziert wird.
Verschleierter Zwang
Es lohnt, einen Blick in die gesetzlichen Vorschriften zur Einführung der „Kran­ken­ver­siche­rung“ (1) im Jahr 1883 zu werfen. Damals sollte eine finanzielle Absicherung erkrankter Tagelöhner und Industriearbeiter im Krankheitsfall installiert werden. Die gesetzlich festgelegten Beiträge zu den Krankenkassen orientierten sich auch damals schon am finanziellen Leistungsvermögen und nicht am individuellen Risiko. Besonders wichtig war die finanzielle Unterstützung der Familien erkrankter Krankenkassenmitglieder. Warum die Fürsorge fälschlicherweise als Versicherung bezeichnet wurde,
darüber lassen sich nur Vermutungen anstellen. Wahrscheinlich sollte mit dem „Versicherungszwang“ verschleiert werden, dass mit dem Gesetz eine Fürsorge geschaffen wurde, die über Steuern der am schlechtesten bezahlten Lohn- und Gehaltsempfänger finanziert wurde. Sicherlich war dies auch vor 120 Jahren schwer zu vermitteln.
Die Bezeichnung der per Zwang eingezogenen Gelder als „Beiträge“ sollte wahrscheinlich einen Hauch von Freiheit in das System bringen. Normalerweise wird der Begriff „Beitrag“ in der deutschen Sprache zur Beschreibung regelmäßiger Zahlungen bei freiwilligen Mitgliedschaften in Vereinen, Parteien oder Gewerkschaften verwendet.
Bemerkenswert ist, dass bereits die Krankenkassen im Deutschen Kaiserreich bei bestimmten „Freizeitunfällen“ ihre Leistungspflicht einschränken durften. So heißt es in § 26 Absatz 2, „daß Mitgliedern, welche sich die Krankheit vorsätzlich, oder durch schuldhafte Betheiligung bei Schlägereien oder Raufhändeln, durch Trunkfälligkeit oder geschlechtliche Ausschweifungen zugezogen haben, das statutenmäßige Krankengeld gar nicht, oder nur theilweise zu gewähren ist“. Die Krankheitsfürsorgesteuer weist Besonderheiten als Überbleibsel der kaiserlichen Intentionen auf. Man kann von ihr befreit werden. Dies ist unter verschiedenen Umständen möglich, zum Beispiel ist eine Befreiung als Staatsdiener – Beamte wie Lehrer, Professoren, Geistliche, Berufssoldaten, Verwaltungsbeamte in Finanzämtern oder bei Rentenversicherungsanstalten –, Selbstständiger oder Besserverdiener möglich. Weiterhin wird ab der so genannten Beitragsbemessungsgrenze das darüber liegende Einkommen nicht mehr berücksichtigt, also tritt hier eine großzügig gewährte Steuerbefreiung für Besserverdiener ein.
In dem im Auftrag der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung angefertigten und im Juli 2002 vorgelegten Gesetzentwurf zur Revolution der Kran­ken­ver­siche­rung (2) werden drei „Konstruktionsfehler“ des Kaiserlich-Bismarckschen Systems beschrieben, von denen sich zwei auf die steuerliche Finanzierung des Systems beziehen:
c „Obwohl das GKV-System 90 Prozent der Bevölkerung erfasst, grenzt es den reichsten Teil der Bevölkerung und die dynamischsten Segmente des Volkseinkommens aus, nämlich die Einkünfte aus Gewinn und Kapital sowie die der Spitzenverdiener über der Pflichtversicherungsgrenze. Die GKV verzichtet auf Einnahmen, die sie als Volksversicherung leicht erzielen könnte.“
c „Mit der Bindung der Beiträge an das pflichtige Lohneinkommen plus 50-prozentigem Arbeitgeberbeitrag macht die GKV ihre Finanzkraft faktisch von Konjunktur und Lage am Arbeitsmarkt abhängig. Sie ist so lange gut bei Kasse, wie die Wirtschaft floriert und immer dann zu Leistungskürzungen gezwungen, wenn Arbeitslosigkeit und Lohnausfall drohen. Die Lage am Arbeitsmarkt bestimmt somit das Volumen der Gesundheitsausgaben und nicht mehr der Zustand der Volksgesundheit.“
Heute bestimmt der Gesetzgeber beziehungsweise die Volksvertreter im Bundestag, welche Fürsorgeleistungen von den Fürsorgeberechtigten in Anspruch genommen werden. Dafür hat er unter anderem unterschiedliche Abstufungen für Fürsorgeberechtigte eingeführt: Chronisch Kranke oder Personen mit einem niedrigem Einkommen werden von Zuzahlungen befreit. Wenn jetzt in der Öffentlichkeit diskutiert wird, die Versorgung von Freizeitunfällen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankheitsfürsorge zu streichen, heißt dies auch noch nicht, dass die Fürsorger zu Versicherern werden. Es wird im Gegenteil der Charakter der Fürsorge durch die Eingrenzung der Leistungen hervorgehoben.
Die Folgen einer konsequenten Betrachtung der gegenwärtigen Struktur des Gesundheitswesens in Deutschland als steuerfinanzierte Fürsorge wären weitreichend. So müsste unter anderem die „Beitragsbemessungsgrenze“, oder besser „Krankheitsfürsorgesteuerbefreiungsgrenze“, im Rahmen der Steuergerechtigkeit verfassungsrechtlich neu bewertet werden. Krankheitsfürsorger würden gegenüber Pharmafirmen als Behörde auftreten und fielen nicht mehr unter das Kartellrecht. Diesbezüglich liegt dem Europäischen Gerichtshof (EuGH) eine Anfrage des Bundesgerichtshofs vor. Geklärt werden soll, ob die Festlegung von Höchstpreisen für Medikamente (Festpreisbindung) durch Krankenkassen gegen das europäische Kartell- und Wettbewerbsrecht verstoße. In einem ähnlichen Fall zum spanischen Gesundheitssystem hat der EuGH am 5. März festgestellt, dass dieses ohne Gewinnabsicht durch Sozialbeiträge und staatliche Gelder finanziert werde und deshalb wettbewerbsrechtlich nicht als Unternehmen anzusehen sei. Durch dieses Urteil erfährt auch die Auffassung deutscher gesetzlicher Krankenkassen als staatliche Fürsorgeeinrichtungen eine Unterstützung, da kein wesentlicher Unterschied in der Organisation der Finanzierung feststellbar ist.
Einen steuerfinanzierten Anteil der Krankheitsfürsorge beziehungsweise
-versorgung wird es in demokratischen Ländern wahrscheinlich immer geben, weil es immer einen Anteil an der Bevölkerung geben wird, der von seinem individuellen Leistungsvermögen her nicht in der Lage sein wird, sich auch nur minimal gegen das Krankheitsrisiko zu versichern. Daher wird es auch bei dem weiterhin steigenden Angebot durch den medizinisch-industriellen Komplex keine andere Möglichkeit für den fürsorgenden Staat geben, als den Fürsorgekatalog im Interesse der Beitragszahler sehr präzise zu definieren. Also muss er eine Aufteilung der Leistungen in Grund- und Wahlleistung realisieren, um den staatlich-fürsorgerischen Bereich abzugrenzen und damit gleichzeitig den Weg freizumachen für neue Formen der privaten Krankheitsversicherung.
Auch die Unfall-, Pflege- und Rentenversicherungen sind keine Versicherungen im eigentlichen Sinn. Der Begriff des „umlagefinanzierten“ Rentensystems drückt ebenso eine illusionäre Verkennung aus wie der der „Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung“. Auch das Rentensystem wird im Prinzip über Zwangsabgaben finanziert. Die Organisationsform der kaiserlichen Fürsorge wird den heutigen Bedingungen nicht mehr gerecht, bei der einem ständig wachsenden Angebot an Leistungen durch den medizinisch-industriellen Komplex ein begrenztes Steueraufkommen gegenüber steht. Diese über-
alterte Struktur hat zur Folge, dass der Beitragszahler der Steigerung seiner Beiträge machtlos gegenübersteht. Es ist überfällig, dass der Gesetzgeber in dem Bereich der sozialen Sicherungssysteme endlich begriffliche und damit auch organisatorische Klarheit und Sicherheit schafft, um die Voraussetzungen für weitreichende Reformen im
Interesse der Beitragszahler und Leistungserbringer zu gewährleisten.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1790–1791 [Heft 26]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das im Internet unter www.aerzteblatt.de/ lit2603 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Henrik Jordan
Van Nahuysweg 105, NL-8061 EZ Hasselt
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1.
Wilhelm, Kaiser von Deutschland, König von Preußen: Entwurf eines Gesetzes betreffend die Kran­ken­ver­siche­rung der Arbeiter (Nach den in dritter Berathung gefaßten Beschlüssen), Aktenstücke zu den Verhandlungen des Reichstages; Berlin, 29. Mai 1883; Nr. 330: 1332–1342.
2.
Hankel W, Schachtschneider KA, Emmerich-Fritsche A: Revolution der Kran­ken­ver­siche­rung, Gesetzentwurf im Auftrag der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung, Erlangen-Nürnberg, Juli 2002.
1. Wilhelm, Kaiser von Deutschland, König von Preußen: Entwurf eines Gesetzes betreffend die Kran­ken­ver­siche­rung der Arbeiter (Nach den in dritter Berathung gefaßten Beschlüssen), Aktenstücke zu den Verhandlungen des Reichstages; Berlin, 29. Mai 1883; Nr. 330: 1332–1342.
2. Hankel W, Schachtschneider KA, Emmerich-Fritsche A: Revolution der Kran­ken­ver­siche­rung, Gesetzentwurf im Auftrag der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung, Erlangen-Nürnberg, Juli 2002.

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