ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2003Internistische Intensivtherapie: Vorteil eigenständiger Stationen

THEMEN DER ZEIT

Internistische Intensivtherapie: Vorteil eigenständiger Stationen

Dtsch Arztebl 2003; 100(26): A-1792 / B-1490 / C-1398

Linder, Roland; Dodt, Christoph; Kurowski, Volkhard; Djonlagic, Hasib

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Der Vorteil einer eigenständigen Intensivstation wird durch zahlreiche Studien belegt. Foto: ddp
Der Vorteil einer eigenständigen Intensivstation wird durch zahlreiche Studien belegt. Foto: ddp
Zur Versorgung kritisch kranker Patienten ist ein hoher Weiterbildungsstand ebenso wichtig wie die Eigenständigkeit der intensivmedizinischen Bereiche.

Kostenfaktor Intensivmedizin: Die internistischen Intensivstationen stehen vor vielfältigen neuen Aufgaben. Der Anteil lebensbedrohlich
erkrankter Menschen im Krankenhaus nimmt ständig zu. Gleichzeitig gibt es immer mehr Möglichkeiten der erfolgreichen evidenzbasierten Therapie kritisch Kranker. Die Komplexität der Versorgung von intensivmedizinisch behandelten Patienten trägt dazu bei, dass die
Intensivstationen beim Krankenhausbudget einen beträchtlichen Kostenfaktor darstellen. Wegen des enormen Kostendrucks im Gesundheitswesen ist es unabdingbar, dass eine teure Intensiv-
therapie stets auf ihre Qualität bezüglich der Krankenversorgung überprüfbar sein muss.
Welche Faktoren bedingen also eine hervorragende Qualität der intensivmedizinischen Versorgung, und wie kann eine qualitativ hoch stehende intensivmedizinische Versorgung für die Kostenträger transparent gemacht werden? Die Beantwortung dieser Fragen wird vor dem Hintergrund des neu eingeführten DRG-Systems umso drängender, als dieses den Aufwand für internistische Intensivpatienten in einer Klinik der Maximalversorgung nur unzureichend abbildet. Diesbezügliche Überlegungen sind im internationalen Bereich nicht neu (13) und konzentrieren sich im Wesentlichen auf die nachfolgend dargestellten Qualitätsfaktoren, deren Wertigkeit bei allen Vorbehalten gegen die Übertragbarkeit von Ergebnissen anderer Gesundheitssysteme auf die deutschen Verhältnisse diskutiert werden muss.
Die Bedeutung von ausreichendem und geschultem Personal für den Betrieb einer Intensivstation und das Outcome der dort behandelten Patienten ist mittlerweile unstrittig. So wurde in den USA nach Abbau des Pflegepersonals eine längere Verweildauer der Patienten auf der Intensivstation und auch für den nachfolgenden stationären Aufenthalt auf den peripheren Stationen beschrieben (13). In einer schottischen Studie wurde gezeigt, dass bei Personalmangel mehr Todesfälle auftraten als bei angemessener Besetzung (19). Eine viel beachtete Studie der medizinischen Intensivstation in Genf wies aus, dass sich die durchschnittliche Beatmungsdauer von COPD-Patienten verlängerte, als über eine längere Phase ein Mangel an Pflegepersonal mit einem Nursing-Index von < 0,8 (Nursing-Index: Verhältnis der tatsächlichen Personalausstattung zur idealen Personalausstattung) bestand. Nach Behebung des Personalmangels verkürzte sich die Beatmungsdauer wieder. Dabei konnten die Kosten der Krankenhausbehandlung nicht nur durch die Behebung des Pflegekräftemangels auf der Intensivstation, sondern auch durch die Vermeidung eines nachfolgenden unnötigen Pflegeaufwands auf den peripheren Stationen verringert werden (20).
Ausbildung und Spezialisierung
Daten aus den USA zeigen, dass eine hohe Fachkompetenz mit speziell für den intensivmedizinischen Bereich qualifizierten Mitarbeitern im ärztlichen und pflegerischen Bereich sowohl zur effektiveren Versorgung als auch zur Finanzierbarkeit der Intensivmedizin beiträgt. Es kann belegt werden, dass bedeutsame Mortalitätsdifferenzen zwischen verschiedenen Intensiveinheiten bestehen, die nicht allein durch Patienten-Charakteristika (Diagnose, Begleiterkrankungen, Schweregrad der Erkrankung) und den medizinisch-technischen Fortschritt erklärt werden können, sondern auf organisatorische Unterschiede zwischen einzelnen Intensivstationen (Qualifikation und Erfahrung des Personals) zurückzuführen sind (22). Die positiven Auswirkungen einer fachspezifischen ärztlichen Versorgung auf den Krankheitsverlauf von Intensivpatienten wurde eindrucksvoll in einem Londoner Krankenhaus belegt: Nachdem die intensivmedizinisch versorgten Patienten der Verantwortung eines ganztags anwesenden Spezialisten für Intensivmedizin unterstellt waren, halbierte sich die Krankenhausmortalität (1). Die Anwesenheit eines weitergebildeten Intensivmediziners „rund um die Uhr“ verminderte in einer weiteren Studie die Mortalität der Patienten einer pädiatrischen Intensivstation um circa 40 Prozent (6). Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Organisationsform von Intensivstationen (12). So sind in den USA bereits in den 90er-Jahren Reorganisationsmaßnahmen eingeleitet worden, die den eigenständigen Intensivstationen („closed intensive care units“) den Vorzug gegenüber den nicht eigenständigen Einheiten („open
intensive care units“) gegeben haben. „Closed ICUs“ werden von einem erfahrenen Intensivmediziner geleitet, wohingegen auf den „open ICUs“ der zuweisende „Belegarzt“ primär verantwortlich bleibt. Der Vorteil einer eigenständigen intensivmedizinischen Leitung wird durch zahlreiche Studien belegt, denen zufolge die Anwesenheit entsprechend geschulter Ärzte die Mortalität und Morbidität von kritisch Kranken senkt (2, 11). Für „closed ICUs“ wurde eine mittlere Risikoverminderung um zehn Prozent nachgewiesen (9, 10, 14), darüber hinaus eine Verkürzung der durchschnittlichen Liegedauer auf der Intensivstation (4, 16) sowie eine Verkürzung der Gesamtverweildauer im Krankenhaus (7). Kürzere Liegezeiten, die Vermeidung überflüssiger Untersuchungen und ein besseres Outcome leisteten einen Beitrag zur Kostenreduktion (7, 17).
Bereits 1992 wurde der kostendämpfende Einfluss eines hohen ärztlichen Ausbildungsstands von Sumpton in Kanada untersucht (18). Es konnte nachwiesen werden, dass eine kontinuierliche Fortbildung des Personals nicht nur das Outcome verbessert, sondern auch die Kosten reduziert (21). In Übereinstimmung mit der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) (8) empfiehlt sich vor diesem Hintergrund, Intensiveinheiten zu etablieren, die mit speziell weitergebildeten Fachkräften die verfügbaren Ressourcen für eine verbesserte Patientenversorgung nutzen. Dabei gilt weiterhin, dass eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und Koordination verschiedener Fachrichtungen wegen der Komplexität der Erkrankungsbilder unumgänglich sind. Das bedeutet, dass der konservative Intensivmediziner ein spezialisierter „Generalist“ sein muss. Eine derartige Qualifikation sollte – wie international üblich – auch in Deutschland im Weiterbildungskanon der Ärzteschaft einen Schwerpunkt erhalten.
Prozessoptimierung
Eine Besonderheit der nichtoperativen Intensivtherapie ist, dass ein reibungsloses Ineinandergreifen von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in der Versorgung der akut schwer erkrankten Patienten besonders wichtig ist. Unmittelbar einsichtig ist dies für die Versorgung von Patienten mit drohendem Organversagen aufgrund von Durchblutungsstörungen, wie zum Beispiel bei Myokardinfarkten oder apoplektischen Insulten, bei denen standardisierte Abläufe auf spezialisierten Stationen für die Kranken einen beweisbaren Vorteil erbringen (3). Häufig werden auf internistischen Intensivstationen Patienten mit sehr komplexen Krankheitsverläufen behandelt, zum Beispiel einer Sepsis bei Störung der Immunkompetenz. Auch für diese Patienten gilt, dass schnelles zielgerichtetes Handeln die Prognose beträchtlich verbessern kann (15). Für den Verlauf der Erkrankung auf der Intensivstation ist besonders wichtig, eine Vielzahl von Informationen bezüglich des Krankheitsverlaufs zu gewichten und Warnsymptome rechtzeitig zu erfassen. Neben der konsequenten und zielorientierten Anwendung von evidenzbasierten Therapieschemata eröffnen die Möglichkeiten der Informationstechnologie in der Behandlung schwer erkrankter Patienten neue Perspektiven. So kann die ärztliche Arbeit durch den Einsatz intelligenter Systeme unterstützt werden. Besonders geeignet erscheint hierfür der Aufbau eines „künstlichen neuronalen Netzes“, das auf der Basis einer Modellbildung von retrospektiven Auswertungen vorhandener Daten, von klinischen Erfahrungen und von gesichertem Wissen die jeweilige Krankheitssituation erfasst und adäquate Maßnahmen anzeigt, die zu einer weiteren Verbesserung der Ergebnisqualität führen können (5). Die Etablierung eines solchen Systems hat für das Team auf der Intensivstation viele Vorteile: Es sammelt alle verfügbaren Informationen, stellt sie in einen sinnvollen Zusammenhang und erfasst therapierelevante Veränderungen. Die aus den Informationen resultierenden therapeutischen Konsequenzen erscheinen transparent und sind neben dem unmittelbaren Nutzen für die Patientenversorgung auch gegenüber dem Krankenhaus und Kostenträgern zur Objektivierung des Behandlungsaufwands nutzbar zu machen.
Demographische Veränderungen und medizinischer Fortschritt führen dazu, dass der Anteil schwer kranker Patienten im Krankenhaus zunimmt und die intensivmedizinische Versorgung vor neue Aufgaben stellt. Sie ist dann optimal, wenn die Abläufe zur Versorgung der kritisch Kranken reibungslos und rasch verlaufen. Hierzu ist eine ausreichende personelle Besetzung der Stationen ebenso wichtig wie ein hoher Ausbildungsstandard und ein Eigengewicht der intensivmedizinischen Bereiche innerhalb der Krankenhausabteilungen. Entwicklungen in der Informationstechnologie eröffnen neue Möglichkeiten, die Komplexität kritischer Krankheit transparent zu machen und die Prozesse auf der Station zu optimieren.


zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1792–1793 [Heft 26]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2603 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Roland Linder
Institut für Medizinische Informatik
Medizinische Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
E-Mail: linder@medinf.mu-luebeck.de

Prof. Dr. med. Christoph Dodt
Medizinische Klinik I
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
E-Mail: dodt@medinf.mu-luebeck.de
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