ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2003Kongressbericht: Evidenzbasierte Diagnostik und Therapie kutaner Neoplasien

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Kongressbericht: Evidenzbasierte Diagnostik und Therapie kutaner Neoplasien

Dtsch Arztebl 2003; 100(26): A-1813 / B-1509 / C-1417

Hauschild, Axel; Dummer, Reinhard; Garbe, Claus

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LNSLNS Evidenzbasierte Algorithmen sind unerlässlich, um Ärzten konkrete Handlungsanweisungen zu geben und Patienten ein Höchstmaß an Sicherheit und Qualität in Diagnostik und Therapie zu gewähren, so der einhellige Tenor eines Experten-Workshops zur Diskussion der im Jahr 2003 neu zu erstellenden Leitlinien für Hauttumoren. Ein interdisziplinäres, 22 Mitglieder zählendes Expertengremium aus Deutschland und der Schweiz kam in Flims zu einer Klausurtagung zusammen, in der Vorschläge für evidenzbasierte Richtlinien für kutane Tumoren diskutiert wurden. Die Vorschläge sollen durch verschiedene Fachgremien (Deutsche Dermatologische Gesellschaft/DDG; Deutsche Krebsgesellschaft/DKG) überprüft und danach publiziert werden. Die Federführung liegt bei der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO), deren Vorstandsmitglieder Axel Hauschild, Kiel, Reinhard Dummer, Zürich und Claus Garbe, Tübingen, zur Tagung eingeladen hatten.
Malignes Melanom
In der Diagnostik des Melanoms wird – neben der konventionellen Auflichtmikroskopie mit dem Handdermatoskop durch erfahrene Ärzte – die computergestützte Dermatoskopie mit neuen bildverarbeitenden Systemen immer wichtiger.
Die neue US-amerikanische Stadieneinteilung des Melanom (AJCC 2002) wird inzwischen auch in Deutschland als Standard akzeptiert. Der Bedeutung der Ulzeration des Primärtumors (T-Klassifikation), Mikrometastasierung der ersten drainierenden Lymphknotenstation (N-Klassifikation) sowie dem Muster des Organbefalls und dem LDH-Serumwert bei Fernmetastasierung (M-Klassifikation) wird somit erstmals Rechnung getragen. Diese Prognoseparameter wurden in retrospektiven Untersuchungen an mehr als 17 000 Melanompatienten herausgearbeitet.
In der operativen Versorgung wird sich der Trend zu einer weiter rückläufigen Radikalität fortsetzen. Melanome bei einer maximalen vertikalen Tumordicke (nach Breslow) von bis zu 2 mm können künftig mit einem Sicherheitsabstand von nur 1 cm operiert werden, ohne eine Prognoseverschlechterung zu riskieren. Bei Melanomen mit mehr als 2 mm Tumordicke wird ein Sicherheitsabstand von 2 cm zu allen Seiten für ausreichend erachtet. Die Therapievorschläge basieren auf prospektiv randomisierten internationalen Studien zu unterschiedlichen Sicherheitsabständen. Neu in die deutschen Leitlinien für operative Verfahren aufzunehmen ist die Schildwächter-Lymphknoten-Biopsie („sentinel node biopsy“; SNB), die für die bessere Bestimmung der individuellen Prognose und weitere Therapieplanungen wichtig ist. Bisher fehlen allerdings Ergebnisse zum therapeutischen Wert der SNB.
In der adjuvanten Therapie des Melanoms werden die a-Interferone als Standards angesehen, da sich in zahlreichen internationalen Studien übereinstimmend Vorteile im Hinblick auf das rezidivfreie Überleben für mit Interferon a behandelte Patienten zeigten. Bei Primärtumoren mit mehr als 1,5 mm Tumordicke konnte die Effizienz der Niedrigdosistherapie mit dreimal 3 Millionen IE pro Woche gezeigt
werden, während bei Patienten mit Lymphknotenmetastasierung die klarsten Vorteile für eine Hochdosistherapie („Kirkwood-Schema“) vorliegen. „Aufgrund der unklaren optimalen Dosierung des Interferons und der offenen Frage nach der idealen Therapiedauer sollten Patienten nach wie vor präferenziell in Therapieoptimierungsprotokolle eingeschlossen werden“, so das Votum des dermato-onkologischen Fachgremiums in Flims.
In der Nachsorge werden kürzlich publizierte Studienergebnisse der Universitäts-Hautklinik Tübingen die Empfehlungen nachhaltig beeinflus-
sen. Bei Niedrigrisiko-Melanomen mit einer Tumordicke bis zu 1 mm – die bei zwei Drittel aller Melanompatienten vorkommen, so Garbe – wird auf eine apparative und laborchemische Diagnostik in der Nachsorge bis auf Ausnahmefälle verzichtet wie bereits die Schweizer Richtlinien zur Melanomnachsorge empfehlen. Die Bedeutung der Inspektion des Integumentes (Früherkennung von Zweitmelanomen) und der körperlichen Untersuchung steht bei diesen Patienten eindeutig im Vordergrund. Bei Primärtumoren mit mehr als 1 mm Tumordicke ergänzen risikoadaptierte Nachsorgeschemata unter Einbeziehung der effizienten Lymphknotensonographie und der relativ spezifischen und sensitiven Tumormarkerbestimmung (Protein S-100B im Serum) das Spektrum möglicher Untersuchungen. Hochrisikopatienten im Stadium der Lymphknotenmetastasierung erfordern größte Anstrengungen für eine Früherkennung eines Tumorrezidivs.
Die Röntgen-Thorax-Untersuchung und Abdomensonographie stellen hier Minimalanforderungen an die apparative Diagnostik dar, Computertomographien, Magnetresonanztomographien und die Positronen­emissions­tomo­graphie des Thorax und Abdomens beziehungsweise des Cerebrums erhöhen die Sensitivität der Diagnostik noch weiter.
Bei der Therapie im Stadium der Fernmetastasierung (IV) lassen sich durch Monochemotherapien mit Zytostatika wie Dacarbazin (DTIC), Temozolomid oder Fotemustin in neueren randomisierten Studien übereinstimmend Remissionsraten von 10 bis 20 Prozent erzielen. Kombinationstherapien von verschiedenen Zytostatika oder Zytostatika und Zytokinen (Interferon a) lassen höhere Remissionsraten zu, die für palliative Zielsetzungen von Bedeutung sein können. Allerdings kann durch höhere Remissionsraten nicht unbedingt auf eine signifikante Überlebensverlängerung oder gar Heilung geschlossen werden. Die Teilnehmer des Experten-Workshops halten den Einschluss von fernmetastasierten Melanompatienten in kontrollierte klinische Studien für unabdingbar, um eine Therapieoptimierung zu erreichen. Präferenziell sollten betroffene Patienten in Zentren mit einer hohen Expertise behandelt werden.
Kutane Lymphome
„Die Überbewertung der histologischen und molekularbiologischen Untersuchungen bei kutanen Lymphomen führt regelmäßig zu einer Überbehandlung von Patienten“, betonte Dummer. Das klinische Bild und der Verlauf seien viel entscheidender für die Diagnose und die Abschätzung der Prognose. In Deutschland wird überwiegend die EORTC-Klassifikation von 1997, weltweit die WHO-Klassifikation zu kutanen Lymphomen, als Standard angesehen.
Bei den kutanen T-Zell-Lymphomen (CTCL) steht in Mitteleuropa mit der PUVA-Therapie — eventuell kombiniert mit Interferon a — ein effizientes Behandlungsregime für Frühphasen der Erkrankung zur Verfügung. Als Grundregel bei der CTCL-Behandlung insbesondere in den Initialstadien der Erkrankung gilt: Aggressive Therapieschemata sind den schonenden Verfahren beim CTCL nicht überlegen.
Als effektive Neuentwicklungen für fortgeschrittene therapieresistente Tumorstadien sind liposomal verkapseltes Doxorubicin, das Retinoid Bexarotene sowie ein Interleukin-2-Fusionsprotein, Denileukin diftitox, zu nennen.
Kutane B-Zell-Lymphome (CBCL) treten zumeist als solitäre Herde auf, die im Allgemeinen leicht zu exzidieren sind oder alternativ mittels Strahlentherapie behandelt werden können. Bei einem disseminierten Krankheitsbild niedrig maligner Keimzentrumslymphome wird eine primäre Breitspektrumantibiotikatherapie (zum Beispiel mit Tetracyclin) über etwa drei Wochen heute als Standard angesehen. Diese Therapie sollte auch ohne einen erhöhten Borrelientiter als erste Maßnahme veranlasst werden. Die Therapie fortgeschrittener Stadien beinhaltet neben der konventionellen Mono- oder Polychemotherapie heute auch die Verwendung von Rituximab bei therapieresistenten CD-20-positiven CBCL. Derartige Lymphome der Haut können auch intraläsionär mit Rituximab oder Interferon-a effizient behandelt werden.
Epitheliale Hauttumoren
Die Exzision von Basalzellkarzinomen mit histologischen Randschnittkontrollen ist heute nahezu überall möglich. Die mikrographisch kontrollierte Chirurgie ist bei sklerodermiformen und Rezidivbasaliomen indiziert.
Neben den altbewährten Therapieoptionen wie 5-Fluorouracilcreme und intraläsionärer Interferon-Applikation sind künftig insbesondere zwei Neuentwicklungen von großer klinischer Bedeutung: Die photodynamische Therapie (PDT) mit einem für diese Indikation explizit zugelassenen topischen Photosensibilisator und eine fünfprozentige Imiquimod-Creme — ein Immunmodulator — erweitern das Spektrum der nichtinvasiven Therapieverfahren erheblich. Beide haben allerdings den Nachteil, dass keine histologischen Randschnittkontrollen durchgeführt werden können und somit die Rezidivgefahr steigt. Die Indikation für diese beiden Therapieverfahren wird überwiegend bei oberflächlichen Basalzellkarzinomen gesehen.
Bei den Plattenepithelkarzinomen der Haut zeigt sich, dass die Tumordicke (kritische Grenze: 2 mm) der beste Prognosefaktor ist. Während die Tumordicke auf die operative Standardtherapie bisher keinen entscheidenden Einfluss hat, könnten Nachsorgekonzepte durch Etablierung verschiedener Risikoklassen (von „no risk“ bis „high risk“) nachhaltig beeinflusst werden.
Patienten mit Präkanzerosen wie „aktinischen Keratosen“ werden neben der konventionellen Kürettage heute auch modernen Therapieverfahren wie der photodynamischen Therapie, topischen Imiquimod-Behandlung oder Laserablationstechniken zugeführt.
Merkel-Zell-Karzinom
Aufgrund der geringen Inzidenz des Merkel-Zell-Karzinoms (MZK) liegen keine prospektiven Studien zur Diagnostik oder Therapie vor. Das Expertengremium hält eine weite lokale Exzision von MZK mit nachfolgender Radiatio des Primärtumorareals und des regionären Lymphabstromgebietes für indiziert. Die Durchführung einer Sentinel-Node-Biopsie kann alternativ zu dem beschriebenen Vorgehen mit dem Patienten diskutiert werden. Im metastasierten Stadium können durch kombinierte Strahlentherapien und Polychemotherapien Tumormassenreduktionen erreicht werden, die allerdings in den meisten Fällen nur von kurzer Dauer sind. Deshalb führen systemische Therapieverfahren im Stadium der Metastasierung nur bei einer bisher nicht näher zu charakterisierenden Subgruppe behandelter Patienten zu einer Überlebensverlängerung.
Kaposi-Sarkom
Durch die hocheffiziente antiretrovirale HAART-Therapie HIV-positiver Patienten werden heute deutlich weniger Kaposi-Sarkome festgestellt, bestätigte das gesamte Expertengremium. Zur Standardbehandlung einzelner Läsionen von Kaposi-Sarkomen gehören intraläsionäre Zytostatika- und Interferon-a-Injektionen sowie die Strahlentherapie. Bei disseminierten Fällen sind die systemische Verabreichung von Interferon a (bei mehr als 200 CD4-positiven T-Lymphozyten) und/oder liposomal verkapseltes Doxorubicin in vielen Fällen erfolgreich. Die Behandlung HIV-assozierter Kaposi-Sarkome sollte in spezialisierten Zentren durchgeführt werden.
Die dargestellten Diskussionen zu den evidenzbasierten Algorithmen stellen zum gegenwärtigen Zeitpunkt lediglich das Meinungsbild der Kongressteilnehmer dar. Die Richtlinien werden redaktionell unter der Federführung von Professor Claus Garbe, Tübingen, erarbeitet und von den Fachgesellschaften (Deutschsprachige Dermatologische Gesellschaft [DDG] und Deutsche Krebsgesellschaft [DKG]) verabschiedet. Dieses Projekt wird voraussichtlich im Herbst 2003 mit einem in Zusammenarbeit mit der DKG herausgegebenen Buch abgeschlossen.

Teilnehmer des Workshops:
J.C. Becker, Würzburg;, C. Mauch, Köln;
J. Böttjer, Minden; P. Mohr, Buxtehude;
R. Dummer, Zürich; D. Nashan, Münster;
A. Enk, Mainz; U. Reinhold, Bonn;
C. Garbe, Tübingen; G. Sebastian, Dresden,
S. Gellrich, Berlin, W. Stolz, München;
A. Hauschild, Kiel; W. Tilgen, Homburg;
R. Kaufmann, Frankfurt; U. Trefzer, Berlin;
Ch. Kettelhack, Berlin; S. Ugurel, Mannheim;
R. Linse, Erfurt; M. Volkenandt, München;
M. Weichenthal, Kiel

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Axel Hauschild
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Kiel
Schittenhelmstraße 7
24105 Kiel
E-Mail: ahauschild@dermatology.uni-kiel.de

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