ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2003Krankenhäuser: Krankenkassen befürchten enormen Kostenschub

POLITIK

Krankenhäuser: Krankenkassen befürchten enormen Kostenschub

Dtsch Arztebl 2003; 100(27): A-1843 / B-1532 / C-1440

Clade, Harald

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LNSLNS Erste Erfahrungen mit dem diagnosebezogenen Fallpauschalensystem
Sechs Monate nach Beginn der Testphase mit dem diagnosebezogenen Fallpauschalensystem (Diagnosis Related Groups; DRGs) hat inzwischen für viele „Optionskrankenhäuser“ bereits die Routine mit der Abrechnung und der Gruppierung begonnen. Dass das neue System ein „lernendes System“ ist, das laufend überprüft, evaluiert und nachgebessert werden muss, hat das erste 1. Änderungsgesetz zum Fallpauschalengesetz erwiesen, das der Bundestag am 22. Mai in zweiter und dritter Lesung beschloss. Danach wurden die Möglichkeiten für die Selbstverwaltung erweitert, über Öffnungsklauseln die DRG-Abrechnung flexibel und mit Augenmaß anzuwenden, um so den unterschiedlichen Situationen der Krankenhäuser besser Rechnung zu tragen.
Infolge der um ein Vierteljahr verlängerten Nachmeldefrist (31. Dezember 2002) aller derjenigen Krankenhäuser, die in die Erprobungsphase des Fallpauschalensystems einsteigen wollen, sind jetzt bereits 60 Prozent der rund 2 200 Akutkrankenhäuser bereit, in das Vergütungssystem in der kostenneutralen Phase im Lauf des Jahres mitzumachen. Nach dem Motto „Zuckerbrot und Peitsche“ hat jetzt das Änderungsgesetz den Einstieg dadurch finanziell begünstigt und klargestellt, dass alle Krankenhäuser, die bereits im Jahr 2003 mit dem Fallpauschalensystem abrechnen, ganzjährig (also auch rückwirkend) von der sonst geltenden „Nullrunde“ ausgenommen sind, und die DRG-Erlösausgleiche gelten.
Allerdings hapert es noch bei den Budgetabschlüssen. In vielen Regionen haben die Budgetverhandlungen „vor Ort“ noch nicht begonnen, geschweige denn sind konkrete Vereinbarungen getroffen worden. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, unterstützt durch den Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e.V., hat die Vertragspartner aufgefordert, rasch Budgetverhandlungen abzuschließen und unter verlässlichen Bedingungen auch die Öffnungsklauseln auszuschöpfen. Nur so könne das Vergütungssystem gründlich eingeübt werden.
Bessere Rahmenbedingungen
Auf den ersten Blick haben sich durch das Änderungsgesetz denn auch die rechtlichen Rahmenbedingungen für Optionskrankenhäuser verbessert: Bisher nur schwer abbildbare Leistungen können noch bis zum Jahr 2006 über krankenhausindividuelle Vergütungsvereinbarungen bezahlt werden. Auch können individuelle Zusatzentgelte vereinbart werden. Abteilungen und Krankenhäuser, deren Leistungen in den neuen Entgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden, können vorübergehend von der DRG-Abrechnung ausgenommen werden. Außerdem haben die Krankenhäuser einen gesetzlich abgesicherten Anspruch auf zusätzliche Finanzmittel aus dem Programm zur Optimierung der Arbeitszeitbedingungen. Die ursprünglich von der Bundesregierung geplante kostenneutrale Gegenfinanzierung der Sondermittel durch entsprechende Einsparungen in Höhe von 100 Millionen Euro, die jeweils für die Jahre 2003 und 2004 für zusätzliche ärztliche Planstellen (das Ministerium spricht von 10 000 Stellen) bereitgestellt werden können, entfällt nunmehr. Mithin gelten im Jahr 2004 unverändert die gleichen Voraussetzungen wie bereits im Jahr 2003 – zumindest, was die Budgetzusatzfinanzierung für Zusatzstellen betrifft (in Form eines Budgetaufschlags in Höhe von 1,2 Prozent). Außerdem wurde per Gesetz die grundlegende Umstellung der Ausbildungsfinanzierung vom Jahr 2004 auf das Jahr 2005 verschoben. Dem Petitum des Privatkrankenanstalten-Bundesverbandes, die Öffnungsklauseln strikt zu befristen und die Ausnahmeregelungen zu begrenzen, ist bisher nicht Rechnung getragen worden.
Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung sieht die Umstellung des Abrechnungs- und Finanzierungssystems auf die DRG-bezogenen Pauschalentgelte „auf einem guten Weg“. Allerdings räumte der Staatssekretär des Ministeriums, Dr. Klaus Theo Schröder (SPD), ein, dass es noch einige Anlauf- und Umstellungsschwierigkeiten gebe. Vor allem müssten sich die innere Organisation und die Kostenstrukturen der Krankenhäuser ändern sowie die „Übergabepunkte“, an denen Patienten ins Krankenhaus kommen oder es wieder verlassen, neu fixiert werden. Unverändert strebt das Ministerium an, das neue Entgeltsystem stufenweise bis zum Jahr 2007 in den Routinelauf überzuleiten und dann unter geänderten ordnungspolitischen Rahmenbedingungen bei Aufgabe des Kontrahierungszwangs für die Krankenkassen in die Selbstständigkeit zu entlassen. Erst danach könne man absehen, ob die Umstellung und der Paradigmenwandel gelungen seien. Freilich seien Traditionen und retardierende Elemente zu überwinden. Immer noch sei der Beharrungszustand in der Krankenhauspraxis groß. Die Krankenkassen beurteilen den Umstellungseffekt zum Teil unterschiedlich.
Die Ersatzkassenverbände befürchteten anlässlich des 2. Nationalen DRG-Forums, veranstaltet durch die Fachzeitschrift „f & w führen und wirtschaften im Krankenhaus“ und der Firma B. Braun Melsungen AG, Ende Mai in Berlin, dass der Verwaltungsaufwand der Krankenkassen in der bisherigen Pilotphase enorm gestiegen sei. Die Kassen müssten sowohl mit den 1 280 Optionskrankenhäusern verhandeln und abrechnen als auch mit den übrigen 800 Häusern, die nach konventionellen Pflegesatzbedingungen verhandeln und nach dem dreigeteilten Mischsystem abrechnen. Für den stellvertretenden Vorstandsvorsitzenden des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e.V., Dr. Werner Gerdelmann, Siegburg, macht es keinen Sinn, wenn sich Krankenhäuser in das Experiment einer vorzeitigen Umstellung auf DRG-Entgelte nur deswegen begeben, um von der sonst geltenden „Nullrunde“ ausgenommen zu werden. Vielmehr seien eine gründliche Vorbereitung, Schulung und eine „kongeniale“ EDV-Infrastruktur notwendig, um die Abrechnungsprobleme bewältigen zu können. Nicht zuletzt müssten sich Betriebsführung und „ausführende Organe“ mental auch auf das neue System einstellen. Für die Krankenkassen resultiert aus dem Gesetz die Verpflichtung, sämtliche Optionskrankenhäuser finanziell nach den Buchstaben des Gesetzes zu „bedienen“. Die Kassen seien auch dann verpflichtet, gute Miene zum bösen Spiel zu machen, wenn Ungereimtheiten des neuen Systems auftauchen und nicht umgehend beseitigt werden.
Erhebliches finanzielles Risiko
Nach Einschätzung der Ersatzkassen wäre es ausreichend gewesen, weitaus weniger ausgewählte Krankenhäuser in die Optionsregelung einzubeziehen, um die für den Routinelauf notwendigen Erfahrungen zu sammeln. Jetzt aber entwickele das System eine Eigendynamik und könne leicht zu einem zusätzlichen Kostentreibsatz für die Krankenkassen führen. Ein finanzielles Risiko der Krankenkassen könne sich dadurch ergeben, weil der Fallpauschalen-Katalog mit seinen Bewertungsrelationen zumeist außerhalb der Kostenrealität liege und in vieler Hinsicht revisionsbedürftig sei. Dies war auch von Anfang an die Befürchtung der Ärzteschaft, insbesondere der Bundes­ärzte­kammer. Auch die Datenlage sei noch völlig unzureichend. Die Selbstverwaltung sei in der Hektik der kurzen Umstellungsfristen zum Teil überfordert gewesen. Ein Manko ist auch die Tatsache, dass die Universitätskliniken als Krankenhäuser der Maximalversorgung völlig außerhalb der Kostenermittlung und der Testphase blieben. Sie seien auch wegen einer noch unzureichenden Kostenrechnung aus der Ermittlung der Kostenstruktur der Testkrankenhäuser vorzeitig ausgestiegen. Die gelieferten Datensätze waren oftmals nicht verwertbar.
Infolge dieser Gemengelage könne sich eine Ungleichbehandlung von Options- und so genannten Altkrankenhäusern ergeben, weil das Klinikgesamtbudget in Höhe von rund 55 Milliarden Euro (2003) aufgemischt und in Richtung der Optionskrankenhäuser verschoben werde. Dies könne für einzelne Krankenkassen finanziell dramatisch ausgehen, befürchtet der Krankenhausexperte. Wegen anderer Probleme und Unwägbarkeiten im Zusammenhang mit den Konsequenzen des Ankündigungseffekts des Gesundheitsreformgesetzes könnten manche Krankenkassen durch die Systemeinführung in unkontrollierbare Ausgabenschübe geraten.
Aus alledem könne sich die Gefahr verstärken, dass der Bund (das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung) sein Recht zur Ersatzvornahme ausschöpfen wird. Die Rechte der Selbstverwaltung blieben abermals auf der Strecke, und der Trend zur staatlichen Lenkung könne dadurch verstärkt werden – eine Befürchtung, die von der Bundes­ärzte­kammer geteilt wird.
Bisher sind erst 350 Fallwertvereinbarungen genehmigt worden. Um die Budgets versorgungs- und kostenadäquat zu bemessen und die Verhandlungen vorzubereiten, benötigen die Krankenkassen weitere umfangreiche Daten. All dies lässt aber den Wunsch der Politik und der Selbstverwaltung, die Transparenz in der Krankenhauswirtschaft zu verbessern, in weite Ferne rücken. Die ermittelte Base-Rate, die anzeigt, wie viel ein Fall im Durchschnitt kostet, ist nach Einschätzung der Ersatzkassen mit 2 500 Euro in einem „erstaunlich engen Korridor“ aller Krankenhäuser unerwartet gleichmäßig ermittelt worden.
Wie zu befürchten, würden im Rückgriff auf die Steuerungswirkungen des Fallpauschalenentgeltgesetzes neue Strategien erprobt. Nach Erkenntnis der Ersatzkassen betreiben Optionskrankenhäuser ein kostentreibendes „Fallsplitting“: Schwere Fälle seien weiterhin unterdotiert und leichte Fälle dagegen überfinanziert. Außerdem rügen die Ersatzkassen, dass die Krankenkassen ihre Forderungen und Rechnungen nur lücken- und mangelhaft ausstellten. Dies erschwere dann die Abrechnungs- und Verwaltungspraxis der Kassen.
Eine „radikale“ Änderung der staatlichen Bedarfsplanung im stationären Sektor prognostiziert Dr. Rolf Hoberg, der stellvertretende Vorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Bonn. Im Bereich der Geriatrie werde die Abgrenzung zwischen Akut- und Rehabilitationsversorgung infolge der Ausgestaltung des DRG-Systems bundeseinheitliche Strukturen nach sich ziehen. Im Pauschalentgeltsystem auf Festpreisbasis sehen die Ortskrankenkassen eine Chance zu einer wettbewerblichen Neuordnung des Krankenhausmarkts und vor allem zum Abbau der dort vorhandenen Überkapazitäten. Allerdings sähen die Ortskrankenkassen statt einer Fest- lieber eine Höchstpreisregelung. Sie prognostizieren: Die Krankenhausplanung läuft schon kurzfristig ins Leere, weil die duale Finanzierung immer mehr auf Monistik zusteuert.
Länder zahlen immer weniger
Der staatliche Finanzierungsanteil an den Investitionskosten hat sich denn auch seit Einführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (1972) von damals von nahezu einem Viertel der Krankenhauskosten auf eine Restgröße in der Größenordnung von fünf Prozent verringert. Dieser Anteil dürfte sich unter Beibehaltung einer betten-orientierten Pauschalförderung weiter reduzieren. Ziel des AOK-Bundesverbands ist es, die Krankenhausfinanzierung über noch zu ändernde gesetzliche Rahmenbedingungen spätestens ab 2007 auf Monistik und eine Vertragsgestaltung „vor Ort“ umzustellen. Ab der ordnungspolitischen Neugestaltung der Klinikfinanzierung und -planung müssten kassenspezifische Verhandlungen an die Stelle der gemeinsamen und einheitlichen Vorgaben und Verhandlungen treten. Die staatliche Planung müsse infolge dessen durch ein System von Mindestvorgaben für die freien vertraglichen Abschlüsse von Krankenkassen ersetzt werden. Nur dann könnten die Krankenhauskapazitäten versorgungsgerecht sichergestellt und Überkapazitäten abgebaut. Dr. rer. pol. Harald Clade
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