ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2003Modellversuch in Rheinhessen: „Patientenquittung“ zeigt, was Ärzte leisten

POLITIK

Modellversuch in Rheinhessen: „Patientenquittung“ zeigt, was Ärzte leisten

Dtsch Arztebl 2003; 100(27): A-1846 / B-1535 / C-1443

Meye, Maria Rita; Koch, Heinz

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LNSLNS Ergebnisse nach einjähriger Erprobung

Milchmädchenrechnung“, „Bürokratismus“, „Quittitis“ – sagten einige Ärzte, „. . . setzt notwendige Diskussionen mit Patienten in Gang“ – sagten andere über den Modellversuch „Patientenquittung“, der vom 1. April 2002 bis zum 31. März 2003 in Rheinhessen lief. Die Quittung ist eine Leistungs- und Kosteninformation, die Inhalt und Umfang der ärztlichen Behandlung für Patienten nachvollziehbar macht. Sie enthält die vom Arzt erbrachten Leistungen, die Punktzahl sowie die geschätzte Honorarsumme dafür. 67 Arztpraxen, deren Paxissoftware den Belegausdruck ermöglichte, nahmen am Modellversuch teil und stellten ihren Patienten auf Wunsch diese Quittung aus. In 21 Arztpraxen wurde der Beleg den interessierten Versicherten als „Tagesquittung“ unmittelbar im Anschluss an den Arztbesuch übergeben, die Patienten der anderen 46 Praxen erhielten den Überblick auf Wunsch am Quartalsende per Post als „Quartalsquittung“.
Die Träger des Projekts sind die Kassenärztliche Vereinigung Rheinhessen (Mainz), das Landesministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit, die Krankenkassen in Rheinland-Pfalz (beide Mainz) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (Köln). Die Patientenquittung wurde ein Jahr lang als freiwillige und zusätzliche Serviceleistung der Ärzte erprobt, um die Praktikabilität, die Akzeptanz und nach Möglichkeit auch die Auswirkungen des Verfahrens auf Einstellungen und Handlungsweisen der Beteiligten zu ermitteln. Die wissenschaftliche Begleitung erfolgte durch das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Köln). Für die Evaluation wurden KV-Abrechnungsstatistiken herangezogen und standardisierte Ärzte- und Patientenbefragungen sowie Gruppendiskussionen durchgeführt.
Quittung in der Praxis umsetzbar
Der Modellversuch hat gezeigt, dass es möglich ist, Patienten zeitnah eine Aufstellung der ärztlichen Behandlungsleistungen und der voraussichtlich damit verbundenen Kosten zukommen zu lassen. Für die technisch-organisatorische Erstellung einer Tagesquittung wurden in den Praxen durchschnittlich vier Minuten aufgewandt, für eine Quartalsquittung benötigten die Praxen fünf Minuten. Hinzu kam der zeitliche Aufwand für die Beantwortung von Rückfragen der Patienten, zum Beispiel: „Muss ich das jetzt bezahlen?“ oder „. . . und was soll das alles?“ Für die Erläuterungen zur Tagesquittung gaben die Praxen zu Beginn einen durchschnittlichen Zeitbedarf von 99 Minuten im Quartal an (73 Minuten bei Quartalsquittungen), im Ablauf des Modellversuchs verringerte sich dieser Aufwand um etwa ein Drittel. Die Praxen wurden für die Erstellung einer Tagesquittung mit 1,50 Euro beziehungsweise einer Quartalsquittung mit 2,25 Euro honoriert, aber nur die Hälfte beziehungsweise ein Drittel der Modellteilnehmer hatte das Gefühl, kostendeckend zu arbeiten.
Guter Zuspruch
Im Mittel wünschten rund 15 Prozent der Patienten eine Quittung. Damit lag die Inanspruchnahmequote deutlich höher als bei entsprechenden vorangegangenen Transparenzprojekten1. Im gesamten Projektverlauf haben in der Modellgruppe „Tagesquittung“ absolut und anteilmäßig mehr Patienten das Informationsangebot angenommen als in der Modellgruppe „Quartalsquittung“: Im ersten Modellversuchsquartal betrug die Teilnahmerate für die Tagesquittung 32 Prozent und für die Quartalsquittung 17 Prozent, im letzten Projektquartal war sie auf 11 Prozent in der Tagesquittungsgruppe und auf sieben Prozent in der Quartalsquittungsgruppe gesunken. Facharztpraxen und Versicherte von Ersatz- und Betriebskrankenkassen wiesen etwas höhere Beteiligungsraten auf.
Insofern lässt sich feststellen, dass die Quittung nur für einen Teil der Patienten interessant ist2. Diese Patienten fanden es vor allem wichtig, ärztliche Leistungen nachvollziehen zu können, und sie fühlten sich durch die Quittung in der Lage, die Leistung ihres Arztes/ihrer Ärztin besser einzuschätzen. Rund ein Drittel der Befragten sah darin auch einen Beitrag zur Verbesserung der Arzt-Patienten-Beziehung, die durch das „Reden über Geld“ nicht gestört wurde. Für rund zwei Drittel der Patienten waren die Preise für ärztliche Leistungen niedriger als ursprünglich vermutet.
Fast alle Patienten, die sich an der Befragung beteiligten, hielten die Quittung für gut verständlich. Verbesserungsvorschläge bezogen sich hauptsächlich auf die Texte zu den Gebührenziffern.
Die Ärzte sahen den Hauptvorteil der Patientenquittung darin, dass die Quittung zu einer sachlicheren Beurteilung ärztlicher Leistungen seitens der Patienten führt. Nicht wenige Ärzte waren auch der Meinung, dass sie die Rückfragen der Patienten zur Förderung von Kostenbewusstsein und Compliance nutzen können. Was das Nachfrageverhalten nach ärztlichen Leistungen betrifft, so ergaben sich allerdings weder aus der Patienten- noch aus der Arztbefragung Anhaltspunkte dafür, dass die Kostenkenntnis diesbezüglich zu Änderungen führt (Grafik).
Auch die Beweggründe der Patienten, die das Service-Angebot ablehnten, wurden im Rahmen der Untersuchungen deutlich: „Herr Doktor, ich vertraue Ihnen doch, was soll ich Sie denn kontrollieren.“ Oder: „Solange die Krankenkasse bezahlt, interessiert mich das nicht“, hörten die Ärzte häufiger. In der Gruppendiskussion mit Patienten wurde die neue Transparenz begrüßt. Es wurde vorgeschlagen, das Projekt auch auf andere Bereiche im Gesundheitswesen auszudehnen. Ein Diskussionsteilnehmer hatte die Idee, die Quittungen zur Dokumentation seiner Krankengeschichte aufzubewahren.
Die rückläufige Beteiligung der Patienten – die Quote war im Verlauf des Projekts von durchschnittlich 22 Prozent auf acht Prozent kontinuierlich gesunken – erklärt sich den Auswertungsergebnissen zufolge durch den „Sättigungseffekt“ nach anfänglichem Interesse seitens der Patienten: „Ich kenne die Quittung jetzt, sparen Sie sich lieber die Arbeit“, meinten viele. Zum Teil hat dadurch auch die Motivation der Praxis gelitten.
Quittung ist kein „Selbstgänger“
Im Vergleich schneidet aus Patientensicht die Quartalsquittung etwas schlechter ab, weil Rückfragen umständlicher sind und vergessen werden. Die Vorteile der Tagesquittung werden auch von den Ärzten deutlicher gesehen. Trotzdem würden sie im Fall einer bundesweiten Einführung mehrheitlich die weniger aufwendige Quartalsquittung vorziehen.
Sicher wurde die Inanspruchnahme der Patientenquittung vor allem von dem Interesse der Versicherten und der beteiligten Ärzte an einer Transparenz der ärztlichen Leistung bestimmt. Dies kam zum Beispiel darin zum Ausdruck, dass etwa ein Drittel der Praxen unterdurchschnittliche Beteiligungsraten aufwiesen, wohingegen einzelne Praxen die Quittung für 70 bis mehr als 80 Prozent ihrer Patienten ausstellten. Solche Differenzen lassen sich zum Beispiel durch unterschiedliche Modalitäten in der Quittungsausgabe erklären: Ein Teil der Praxen händigte fast jedem Patienten eine Quittung im Sinne einer „selbstverständlichen“ Information aus, wohingegen ein anderer Teil ausdrücklich das Patienteninteresse erfragte. Auf jeden Fall muss die Quittung „beworben“ werden. Wichtig ist die Überzeugungskraft des Praxisteams. Nicht zu unterschätzen sind allerdings auch deren organisatorischen Rahmenbedingungen.
Bei den Patienten drückt sich die Wertigkeit der Quittung zum Beispiel in der Bereitschaft aus, für das Serviceangebot einen begrenzten Betrag selber zu zahlen. Dazu erklärten sich selbst von den offenkundig motivierten Patienten, die an der Befragung teilgenommen hatten, nur zwei bis drei Prozent bereit.
Zu berücksichtigen ist allerdings auch der Aspekt, dass im direkten Praxiskontakt die Patientenrolle und nicht die Versichertenrolle im Vordergrund steht. Versicherte sind Beitragszahler und potenzielle Leistungsempfänger, die ein effektives und kostengünstiges Gesundheitswesen wünschen. Wie verschiedene Befragungen3 ergaben, finden Versicherte es zumeist gut, Informationen über die Kosten ihrer Versorgung zu erhalten. Im direkten Praxiskontakt ergeben sich aber tendenziell andere Bedürfnisse als die des „mündigen“ Patienten: Kranke, die akut um Hilfe nachsuchen, sind hauptsächlich an einer qualitativ hochwertigen Versorgung interessiert4. Man möchte sich auf die Kompetenz des Arztes verlassen können. „Man setzt Vertrauen in seinen Hausarzt, sonst wäre man bei ihm verkehrt.“ Hinzu kommt, dass in dem gegebenen Sachleistungssystem das persönliche materielle Interesse fehlt, sich mit Kostenfragen auseinander zu setzen.
Höhere Transparenz
Mit der Diskussion um die Patientenquittung gewinnen die Ansätze zur Partizipation der Patienten im Gesundheitswesen neue Aufmerksamkeit. Patienten sind heute besser informiert als je zuvor, sie organisieren sich zum Beispiel in Selbsthilfeorganisationen, benennen Schwachstellen in der Versorgung und fordern Transparenz5.
Auf jeden Fall ist es wichtig, den gestiegenen Bedürfnissen der Patienten nach mehr sachlichen und transparenten Informationen Rechnung zu tragen, wenn sich die geforderte stärkere Eigenverantwortung von Patienten nicht in einer höheren Selbstbeteiligung erschöpfen soll. In diesem Sinne kann die Patientenquittung zur Transparenz des Leistungs- und Abrechnungsgeschehens beitragen. Die Träger des Modellversuchs stimmen darin überein, die technischen Voraussetzungen zum Ausdruck einer Patientenquittung in allen Arztpraxen zu schaffen, aber die Ausgabe vom ausdrücklichen Wunsch des Patienten abhängig zu machen. Einigkeit herrscht darüber, dass eine bundesweite verpflichtende Einführung einer Patientenquittung aus finanziellen und organisatorischen Gründen nicht zu empfehlen ist.

Anschrift der Verfasser:
Maria Rita Meye, Dr. rer. soc. Heinz Koch
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung
Höninger Weg 115, 50969 Köln


1 Im Rahmen des Modellversuchs der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, Frankfurt/Main, zum Beispiel lagen 1988 die Anforderungen von Leistungsübersichten gemessen an der Gesamtversichertenzahl im Promillebereich. Auch die Bundesknappschaft, die ab 1986 Kostenauskünfte verschickte, teilte mit, dass die Beteiligung der Versicherten verschwindend gering war.
2 Die Patientenbefragung zum Beispiel erreichte nur eine Rücklaufquote von 14 Prozent.
3 Bürger lehnen Bevormundung über ihren Krankenschutz ab, in: Ärzte Zeitung 19./20. April 2002. Janssen-Cilag-Studie; Andersen, H. H., J. Schwarze: Der Versicherten-Report – Die Novitas-Befragung 1998, in: Die BKK 2/1999, Seite 91, zitiert nach Schwartz, F. W.: Der „kundige Kunde“ – sein Informationsbedarf, seine Informationsdefizite, in: Die BKK 7/1999; Westphal, R. et al.: Die Bedeutung ausgewählter präventiver, therapeutischer und rehabilitativer Leistungen im Spiegel eines Bevölkerungssurveys, in: Gesundheitswesen 2001, 63, Seite 304.
4 Hart, D., Franke, R.: Patientenrechte und Bürgerbeteiligung – Bestand und Perspektiven, in: Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz, 1/2002, 45, Seite 14.
5 Stötzner, K.: Was wollen Patienten wirklich? Mängel beseitigen – Gesundheitsziele entwickeln. Qualitätsanforderungen an die gesundheitliche Versorgung aus Patientensicht. Berliner Mängelliste, in: NAKOS-INFO 67, Juni 2001, Seite 38 ff.
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