ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2003Kardiologie: Aus verschiedenen Blickwinkeln

POLITIK: Medizinreport

Kardiologie: Aus verschiedenen Blickwinkeln

Dtsch Arztebl 2003; 100(27): A-1850 / B-1539 / C-1447

Richter, Brigitte

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Wenn die Welt sich nur um das Herz dreht: die Jahrestagungen des American College of Cardiology Foto: Superbild
Wenn die Welt sich nur um das Herz dreht: die Jahrestagungen des American College of Cardiology Foto: Superbild
Die Tagung des American College of Cardiology bot aktuelle Themen aus Herzchirurgie, medikamentöser Intervention und pränataler Diagnostik.

Eine neue Welt der Herzchirurgie wurde den Teilnehmern der 52. Jahrestagung des American College of Cardiology (ACC) in Chicago präsentiert: Minimalinvasive Chirurgie, Roboter-Technologie mit Fernbedienung und Chirurgie am schlagenden Herzen lauten die Stichworte des zukunftsweisenden Maßnahmenkatalogs. Kein Zweifel, die Herzchirurgie ist im Wandel
begriffen und dringt in neue technologiegetragene Sphären vor.
Der potenzielle Nutzen der roboterassistierten Herzchirurgie – gegeben durch reduzierte Morbidität und beschleunigte Rekonvaleszenz – steht für viele Insider bereits außer Frage. Die Kosten werden noch diskutiert. Aber auch hierauf gibt es eine klare Antwort: Eine Studie der Columbia University New York kommt am Beispiel von Septum-Defekt-Korrektur und Mitralklappen-Ersatz zum Schluss, dass die Roboterchirurgie die Behandlungskosten im Krankenhaus nicht erhöht (1).
Zwar sind gemäß der Studie die intraoperativen Kosten für die genannten Eingriffe bei Einsatz der Robotertechnik im Vergleich zur offenen Herzchirurgie höher. Die Einsparung bei den postoperativen Kosten (Liegedauer, Rekonvaleszenz) rechtfertige jedoch die Investition in die minimalinvasive Technologie, so die Wissenschaftler.
Die „alte“ und die „neue“ Welt der Kardiochirurgie vereinigen Ärzte der Cleveland Clinic in Weston/Florida. Zur Behandlung von Koronarpatienten mit Multigefäß-Erkrankung wenden sie ein neuartiges Hybridverfahren an (2). Hierbei wird die atraumatische roboterassistierte Bypass-Chirurgie (im Bereich der wichtigen Versorgungsarterien) kombiniert mit der perkutanen Angioplastie im Bereich weniger kritisch verengter Arterien. Die Arbeitsgruppe um Kenneth D. Stahl behandelte 150 Patienten mit 317 erkrankten Arterien auf diese Weise. Die technischen wie die klinischen Resultate bezeichnete Stahl als exzellent. Die Patienten kommen, wie er betonte, minimalinvasiv in den lang anhaltenden Genuss frischer Gefäße zur Umleitung der Blutversorgung des größeren Herzanteils.
Gleichzeitig werden die nicht umgehbaren weniger kritischen Arterien durch perkutane Angioplastie durchgängig gemacht. Der wesentliche Vorteil für die Patienten besteht jedoch darin, dass ihnen die Schmerzen der offenen Herzchirurgie erspart bleiben sowie die Risiken, die mit dem kardiopulmonären Bypass via Herz-Lungen-Maschine verbunden sind. Die Hybridstrategie vereinigt, so die Folgerung der Forscher, das beste chirurgische Verfahren mit der besten Kathetertherapie in minimalinvasiver Form.
Bei Operationen am schlagenden Herzen wird der koronararterielle Bypass durch eine kleine tiefe Öffnung im Brustkorb unter Verzicht auf die Herz-Lungen-Maschine gelegt. Die kurzfristigen Vorteile dieses Verfahrens sind belegt: weniger Schmerzen, raschere Erholung. In einer neuen Studie konnten auch der langfristige Therapieerfolg und die Kosteneffizienz dokumentiert werden (3). Wissenschaftler der Universitätsklinik in Utrecht (Niederlande) kamen zu dem Ergebnis, dass die Operation am schlagenden Herzen nach einem Jahr um 13 Prozent kostengünstiger war als die Operation am kardioplegierten Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Der Therapieerfolg hingegen war in beiden Behandlungsgruppen vergleichbar. Die Patienten blieben gleichermaßen vor folgenschweren kardiovaskulären Ereignissen, wie Schlaganfall, Herzversagen, oder der Notwendigkeit für andere Revaskularisierungsverfahren bewahrt. Das ereignisfreie Überleben der Patienten war mit rund 90 Prozent in beiden Gruppen statistisch gesehen gleich gut.
Die überzeugende Beweislage aus großen Interventionsstudien stützt die Bedeutung einer LDL-Cholesterin-Senkung hinsichtlich der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse. Das HDL-Cholesterin wurde in der Vergangenheit eher vernachlässigt, obwohl es in epidemiologischen Untersuchungen als wichtiger Prognoseparameter imponierte. Die beim ACC präsentierten Studienresultate bestätigen die Bedeutung eines HDL-Cholesterin-Anstiegs für die Integrität des Herz-Kreislauf-Systems und das langfristige Überleben.
Ein interessanter Aspekt der neuen Studien ist die Tatsache, dass von einer auf den HDL-Cholesterin-Anstieg ausgerichteten Therapie das gesamte Lipidprofil profitiert. Eine Arbeitsgruppe um Prof. Antonio M. Gotto (San Antonio/Texas) behandelte eine Gruppe von 143 Patienten mit koronarer Herzkrankheit und tiefen HDL-Cholesterin-Spiegeln (im Mittel 34 mg/dl) gezielt mit Gemfibrozil, Niacin oder Colestyramin (4).
Nach einer Beobachtungszeit von 30 Monaten zeigte sich in der Verum-Gruppe ein Anstieg des HDL-Cholesterins um 37 Prozent, während gleichzeitig die Konzentrationen von LDL- und Gesamtcholesterin um fünf respektive 16 Prozent sanken. Auch die Triglyzeridspiegel konnten um 45 Prozent gesenkt werden. Für die Placebogruppe hingegen wurden keine positiven Änderungen dokumentiert: HDL-Anstieg zwei Prozent, LDL- und Gesamtcholesterin-Anstieg 21 respektive drei Prozent, Triglyzerid-Anstieg drei Prozent. Der HDL-Anstieg unter der Arzneitherapie war begleitet von einer signifikanten Senkung kardiovaskulärer Ereignisse, wie instabile Angina pectoris, transiente ischämische Attacken, Schlaganfall, PTCA, Bypass-Operation und Herzversagen.
Eine Arbeitsgruppe aus Israel kommt in ihrer Studie – einer Verlängerung der BIP-Studie (Bezafibrate Intervention Trial) – mit 3 026 KHK-Patienten zu einem ebenfalls signifikanten Ergebnis (5). Hier war die medikamentös-induzierte HDL-Cholesterin-Steigerung mit einem verlängerten Überleben assoziiert. Für die Patienten mit dem stärksten HDL-Anstieg während der gut achtjährigen Beobachtungszeit wurde eine um 40 Prozent geringere Versterbenswahrscheinlichkeit (gegenüber Placebo) dokumentiert. In der Gruppe der Patienten mit geringstem HDL-Anstieg war die kardiovaskuläre Mortalität hingegen um bis zu 30 Prozent erhöht.
Der HDL-Anstieg ist, wie die Forscher daraus schließen, als unabhängiger Prädiktor eines verbesserten Überlebens zu werten. Gemäß neueren Richtlinien gilt ein HDL-Cholesterin über 40 mg/dl als wünschenswert. Tiefere Werte geben Anlass zur therapeutischen Intervention.
Eine gemischte Arbeitsgruppe der Tufts University in Boston und von GlaxoSmithKline in Collegeville/Pennsylvania prüfte den Effekt einer Therapie mit Rosiglitazon auf die HDL-Cholesterin-Spiegel von Typ-2-Diabetikern (6). Die 269 Patienten mit tiefem Ausgangs-HDL-Cholesterin (< 40 mg/dl) wurden während 24 Monaten mit dem „Glitazon“ behandelt. Am Ende der Studie wurde ein mittlerer HDL-Anstieg um 25 Prozent (51,9 mg/dl) dokumentiert, bei gleichzeitiger Senkung des Verhältnisses von Gesamtcholesterin zu HDL-Cholesterin.
Pränatale Diagnostik und Prognose
Dank modernster Technologien können heute annähernd 50 Prozent aller Fälle von Links(herz)hypoplasie-Syndrom in utero diagnostiziert werden. Das bedeutet jedoch nicht notwendigerweise eine Verbesserung der Prognose. Das Überleben der betroffenen Kinder wird vielmehr durch die Anwesenheit zusätzlicher Risikofaktoren determiniert.
In einer retrospektiven Studie analysierten Ärzte der Pränatal-Herzklinik der University of Michigan die Schicksale von 76 Feten mit in utero oder postnatal diagnostiziertem Linkshypoplasie-Syndrom (LHHS) (7). Mit nahezu 600 Patienten jährlich ist diese Klinik auf solche Hochrisikosäuglinge spezialisiert. Die Gesamtmortalität bei Entlassung betrug 43 Prozent. 13 der 33 verstorbenen Kinder starben bereits vor der chirurgischen Intervention. Die übrigen 63 wurden palliativ operiert. Für dieses Kollektiv wurde eine Gesamtmortalität von 32 Prozent festgestellt.
Bei der Hälfte aller Feten wurde mindestens ein zusätzlicher Risikofaktor dokumentiert. Die Mortalität erhöhte sich demzufolge auf 56 Prozent. Waren zwei oder mehr Risikofaktoren gegeben, resultierte eine Mortalität von 67 Prozent. Hingegen überlebten 80 Prozent aller Patienten ohne Risikofaktoren den palliativen kardiochirurgischen Eingriff. Die Ärzte identifizierten im Rahmen ihrer Analyse vier prominente mit einem reduzierten Überleben assoziierte Risikofaktoren: geringes Geburtsgewicht oder Frühgeburt, pulmonal-venöse Rückfluss-Obstruktion, zusätzliche Herz-Kreislauf-Defekte sowie nichtkardiovaskuläre Anomalien.
Die hohe Inzidenz von Risikofaktoren bei Patienten mit LHHS erweist sich als schwieriges Problem in der pränatalen Beratung der Eltern. Die Abnomalie des Herzens kann zwar vorgeburtlich diagnostiziert und unmittelbar postnatal korrigiert werden. Die für die Prognose entscheidenden zusätzlichen Risikofaktoren lassen sich jedoch kaum vollständig in utero erfassen. Es ist daher ratsam, den Eltern der betroffenen Kinder vor der Geburt nicht zu große Hoffnungen zu machen. Sie sollten vielmehr über die potenziellen Risiken informiert werden, die erst postnatal in Erscheinung treten.
Obwohl nur fünf bis sieben Prozent der Kinder mit angeborener Herzkrankheit von einem LHHS betroffen sind, ist dieses Syndrom für ein Viertel aller Herztodesfälle in der ersten Lebenswoche eines Kindes verantwortlich, falls keine chirurgische Korrektur oder Herztransplantation vorgenommen wird. Brigitte Richter, Tulsa/Oklahoma


Literatur
1. Morgan JA et al.: Does robotic technology make minimally invasive cardiac surgery too expensive? Poster 1070 ACC 2003 Chicago; JACC 2003; 41 (6): 523 A.
2. Stahl KD et al.: Combined angioplasty and robotic coronary bypass surgery in multivessel coronary artery disease. Featured oral session 848FO-6, ACC 2003 Chicago; JACC 2003; 41 (6): 380 A.
3. Nathoe HM et al.: Cardiac outcome and cost-effectiveness one year after off-pump and on-pump coronary artery bypass surgery: results from a randomized study. Featured oral session 848FO-4, ACC 2003 Chicago; JACC 2003: 41 (6): 380 A.
4. Krasuski RA et al.: Aggressive treatment aimed at raising high-density lipoprotein cholesterol in stable patients with angiographically evident coronary disease prevents stenosis progression and reduces cardiovascular events. Oral Contribution 876-1 ACC 2003, Chicago. JACC 2003; 41 (6): 315 A.
5. Goldenberg I et al.: On-treatment increments in serum high-density lipoprotein levels are associated with improved survival in patients with coronary heart disease: an extended follow-up of the bezafibrate infarction prevention trial. Oral Contribution 876-3 ACC 2003 Chicago; JACC 2003; 41 (6): 316 A.
6. Schaefer E, Gould E: Rosiglitazone increases high-density lipoprotein cholesterol levels in patients with type 2 diabetes. Oral Contribution 876-5 ACC 2003, Chicago; JACC 2003; 41 (6): 316 A.
7. Samai C et al.: The fetus with hypoplastic left heart syndrome: risk factors and outcomes. Poster 1119, ACC 2003; JACC 2003, 41 (6): 483 A.

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