ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2003Berufsethik und Sparpolitik – Zeitlose Grundsätze Ethisch sparen!

THEMEN DER ZEIT: Diskussion

Berufsethik und Sparpolitik – Zeitlose Grundsätze Ethisch sparen!

Dtsch Arztebl 2003; 100(27): A-1852 / B-1541 / C-1449

Bertram, Mathias

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LNSLNS Ärztliche Berufspflichten versus stabile Beitragssätze – dies ist das Gegensatzpaar, dessen Sprengwirkung auf die Seele eines jeden menschlich engagierten Arztes Kollege Weinhold diskutiert. Beitragssatzstabilität steht auch für die Tatsache, dass Ärzte über Ressourcen verfügen, für die sie nicht aufzukommen haben. Ärztliche Berufspflichten – was ist das? Man tut sich schwer mit diesem Begriff: „sich um alles zu bemühen, was einem kranken Menschen helfen kann“, heißt es im Artikel. Genau diese Denkfigur bedarf der Präzisierung: Längst geht es nicht mehr darum, „alles“ zu tun. Mühsam übertüncht durch jahrzehntelanges Kostendeckungsprinzip in der Finanzierung, wartet schon lange dieses „Alles“, das „Notwendige“ oder (synonym angewendet und genauso unscharf) der „allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse“ auf seine ersatzlose Streichung zugunsten dessen, um das es in Wirklichkeit geht: die Definition von Prioritäten in der Verwendung der Mittel der Kran­ken­ver­siche­rung – um einen transparenten, gerechten, gesellschaftlich legitimierten Umgang mit Knappheit auf hohem Niveau. Natürlich bedeutet dies, sich emotionslos der Tatsache zu stellen, dass Rationierung Alltag ist: Schon längst ist der Maßstab nicht das „Mögliche“, sondern wir bewerten die Optionen in Hinblick auf Kosten und Nutzen.
Hierum können wir Ärzte uns nicht länger drücken. Der Verweis auf „En-
gagement“ verdeckt das Problem und macht angreifbar: Engagement wäre im Gegenteil inakzeptabel, wenn bei geringer Erfolgswahrscheinlichkeit zu hohen Kosten ein nachrangiges Ziel verfolgt würde. Dem anvertrauten Kranken versichern zu können, alles werde versucht, reicht als Rechtfertigung inadäquater Allokationsentscheidungen nicht. Der Arzt ist nämlich der einzig existierende Fachmann dafür, mit welcher Wahrscheinlichkeit welcher Effekt mit welchem Aufwand in einer gegebenen medizinischen Situation erreicht werden kann, so unvollkommen auch dies im konkreten Fall anzugeben gelingt. Diese Analyse als Vorbereitung eines Entscheidungsprozesses ist ärztlich. Das Entscheiden darüber, welche der Optionen zu wählen ist, muss gedanklich hiervon getrennt werden. Zum einen kommt dem Patienten zur Wahrung seiner Autonomie ein erheblicher Anteil an der jeweiligen Entscheidung zu. Zum anderen hat der Arzt als Anwalt seines anvertrauten Patienten mit emotionalem Engagement eine ureigene Meinung. Zum dritten aber macht der Artikel deutlich, dass dem Arzt die zusätzliche Rolle aufgebürdet wird: Er wird gezwungen, Agentur zur Umsetzung (hinsichtlich ihrer konkreten Rückwirkungen völlig undefinierter) gesellschaftlicher Rahmenbedingungen zu sein, wie der Beitragssatzstabilität. Diese Rolle führt zu Konflikten. So kann heute kein Patient grundsätzlich sicher sein, dass die Entscheidung seines behandelnden Arztes überwiegend seinem Interesse dient oder ob im konkreten Fall Systeminteressen überwogen haben mögen. Der Kern der Klage heißt nämlich nicht: „Sparen ist übel – engagiert verschwendende Ärzte handeln ethisch.“ Vielmehr steht „Sparen“ für die ärztliche Übernahme der konfliktträchtigen Rolle als gesellschaftliche Bewertungsagentur.
Wo sind die Auswege? Die Entscheidung, ob gesellschaftliche Ressourcen für bestimmte Maßnahmen zur Verfügung gestellt werden sollen oder nicht, gehört nicht ans Krankenbett, sondern muss vorgelagert sein. Nur dann hat der behandelnde Arzt die Möglichkeit, sich ganz auf die Seite seines Patienten zu schlagen. Wir benötigen eine äußere Instanz, die solche Entscheidungen trifft. Solange in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung dabei über die Verwendung von Solidarmitteln entschieden wird, benötigt diese Instanz eine politische Legitimation. Prinzipiell könnte bei Privatversicherungen die Entscheidung vom Konsumenten selbst dadurch getroffen werden, dass er zwischen unterschiedlichen Versicherungsprodukten wählt. Wesentlich bleibt aber die Erkenntnis, dass es hier ihrer Struktur nach nicht um medizinische Entscheidungen geht, sondern um Bewertungen einer Kosten-Nutzen-Relation. Gefragt ist, ob man ein bestimmtes medizinisches Ziel mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit für einen bestimmten Preis erreichen soll. Eine solche Wertentscheidung darf nicht in der Verantwortung des behandelnden Arztes gegenüber seinem Patienten liegen.
Fast jede medizinische Entscheidung taugt als Beispiel: Gesellschaftlicher Konsens besteht darüber, dass die relativ geringen Kosten einer Appendektomie zu tragen sind, um die Bedrohung durch eine akute Appendizitis abzuwenden. Hier hat der Arzt kein Problem mit der Indikationsstellung, weil er sich der einheitlichen Bewertung dieser Frage durch Patient, Gesellschaft und sich selbst sicher weiß. Schwieriger kann hingegen beispielsweise die Indikationsstellung palliativer Viertlinienchemotherapien mit manchmal geringer Ansprechwahrscheinlichkeit, dabei sicherer Toxizität und marginalem Nutzen bei hohen Kosten sein: Wer soll entscheiden, ob der Nutzen nicht doch die Verwendung solidarisch aufgebrachter Mittel wert ist? Könnte es aber eine vorgelagerte Entscheidung geben, die dazu führt, diese Mittel gar nicht oder in einem völlig anderen Feld der Medizin einzusetzen? Weder vom konkret betroffenen Patienten noch von seinem behandelnden Onkologen ist eine Klärung zu verlangen, die übergeordnete Interessen berücksichtigt. Dass die geforderte Herausverlagerung solcher Entscheidungen möglich ist, zeigen Bereiche, in denen bereits heute das Vorgehen weitgehend geklärt ist, obwohl die Kostenübernahme von der Solidargemeinschaft verweigert wurde: Für eine Vielzahl kosmetisch-chirurgischer Eingriffe ist unstrittig, dass eben nicht „alles“, sondern „nichts“ versucht wird, wenn der Patient nicht selbst zahlt.
Es ist also nicht ein berufliches Selbstverständnis erhaltenswürdig (weil ethisch), welches durch die These beschrieben wäre: „Engagiert ist der Arzt, der alles versucht.“ In welchem Rahmen sich der engagierte Arzt bewegen kann, ohne Kosten zu generieren, die niemand decken will, muss dabei gesellschaftlich entschieden werden. Aber nicht genug: Genaues Lesen des Artikels des Kollegen Weinhold muss zudem zur Frage führen: Handelt ein Arzt, der den Geboten der Sparpolitik folgt, damit weniger ethisch als einer, der es verweigert? Ist gemeint, dass der Autor seine politischen Überzeugung, dass die Sparpolitik schlecht sei, immanent also die Ressourcenverteilung in der Medizin nicht verbesserungsbedürftig, mit moralischer Aburteilung derer verknüpft, die die Sparpolitik im Grundsatz akzeptieren? Stark verkürzt: Wir scheinen Diskussionsbedarf darüber zu haben, wem gegenüber der Arzt verantwortlich ist: nur dem Patienten? Auch der Gesellschaft? Und welche Rolle spielt dabei, wer bezahlt?

Dr. med. Mathias Bertram
Bahnhofstraße 45 c, 25474 Hasloh
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