ArchivDeutsches Ärzteblatt PP7/2003Reformpolitik: Vielstimmige Anregungen für Ulla Schmidt

POLITIK

Reformpolitik: Vielstimmige Anregungen für Ulla Schmidt

PP 2, Ausgabe Juli 2003, Seite 296

Jachertz, Norbert; Rieser, Sabine

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Karikatur: Klaus Stuttmann
Karikatur: Klaus Stuttmann
Während im deutschen Bundestag der Gesetzentwurf der Ge­sund­heits­mi­nis­terin und der Regierungskoalition zur Debatte steht, präsentieren private „think tanks“ alternative Vorschläge für Reformen des Gesundheitswesens.
Zufall oder nicht – kurz hintereinander haben in Berlin zwei private Gruppierungen, die allerdings mancherlei Verbindungen zum Gesundheitswesen aufweisen, umfangreiche Alternativ-Konzepte zu Reformen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung vorgelegt. Dazu kam noch ein Thesenpapier des Managerkreises der Fried-
rich-Ebert-Stiftung – und auch Unternehmensberatungen halten sich derzeit nicht zurück.
Der „Falkauer Kreis“ präsentierte am 16. Juni sein Konzept („ Durch Verändern bewahren“, Tübingen, Stauffenburg Verlag, ISBN 3-86057-014-5), einen Tag später Prof. Dr. med. Fritz Beske und sein Institut für Gesundheits-System-Forschung seine Alternative („Das Gesundheitswesen zukunftsfähig machen – Kieler Alternative“, Kiel, ISBN 3-88312-286-6). Beiden Alternativen ist gemeinsam, dass sie ein Gesamtkonzept für eine Weiterentwicklung der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung und des Gesundheitswesens zum Ziel haben. Beide setzen auf Evolution, ausgehend von den gewachsenen Strukturen.
Der Falkauer Kreis ist eine informelle Vereinigung von Fachleuten aus dem Gesundheitswesen. So gehört ihm Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe an, der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, der freilich Wert darauf legte, als Person, nicht aber in seiner offiziellen Funktion im Denkerkreis mitzuwirken. Bei der Präsentation des Konzepts bekräftigte Hoppe, er habe seit jeher gerne mit Querdenkern zusammengearbeitet. Dazu gehört auch Prof. Dr. med. Michael Arnold, ehedem Anatom in Tübingen, später viel gefragter Gesundheitsökonom und zeitweilig Vorsitzender des Sachverständigenrats der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen. Gleichfalls mit von der Partie ist Gerhard Schulte, BKK-Vorsitzender in Bayern, früher im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium tätig und Mitverfasser mancher Reformgesetze.
Das Konzept der drei kreist ideologisch um die Neubestimmung der Solidarität: Der Falkauer Kreis schlägt als neuen Begriff die „Kernsolidarität“ vor und kennzeichnet damit, dass Solidarität ihre Grenzen hat. Gleichgewichtig daneben stehe die Subsidiarität.
Die Balance zwischen beiden sucht auch Beske mit seiner Kieler Initiative neu zu bestimmen. Beske wie auch die Falkauer genießen gleichsam kirchlichen Segen. Denn kurze Zeit zuvor hatten die katholischen Bischöfe ihre „Orientierungen“ vorgestellt (dazu Heft 24/2003: „Gewissenshilfe“). Auch darin geht es um die Neubestimmung des Verhältnisses von Solidarität und Subsidiarität.
Ganz schnöde und pragmatisch gesprochen bedeutet das, die Eigenverantwortung des Versicherten und des Patienten stärker zu betonen als bisher, einschließlich einer gewissen, sozial begrenzten Eigenbeteiligung. Beske schlägt pro Krankenhaustag zwölf Euro für vierzehn Tage und pro Arztbesuch „eines zweiten Allgemeinarztes oder eines Facharztes der gleichen Fachrichtung“ fünfzehn Euro vor. Die Falkauer schlagen zehn Euro pro Arztbesuch und zehn Euro pro Krankenhaustag vor.
Beide plädieren außerdem für eine Erweiterung der Beitragsbemessungsgrundlage und für die Ausklammerung versicherungsfremder oder entbehrlicher Leistungen. Während Beske mit seinen Berechnungen auf Entlastungen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung von mehr als 12,6 Milliarden Euro und Mehreinnahmen von mehr als 12,4 Milliarden Euro, also einen finanzwirksamen Effekt von 25 Milliarden Euro kommt, rechnen die Falkauer mit beitragswirksamen Entlastungen von 31,2 Milliarden Euro. Solche Berechnungen sind freilich allenfalls Anhaltspunkte und von vielerlei Annahmen abhängig. Sie sollen wohl in erster Linie zum Ausdruck bringen, dass finanzieller Spielraum vorhanden ist.
Interessant ist in beiden Konzepten ein Strukturvorschlag zur gemeinsamen Selbstverwaltung: Leistungserbringer und Krankenkassen sollen in einem neu zu formierenden Bundes­aus­schuss zusammengefasst werden. Damit wäre der bisherige Koordinierungsausschuss obsolet. Dieser Bundes­aus­schuss neuer Form soll – so beide Vorschläge – von einem Institut unterstützt werden, das von ihm getragen wird und ihm zuarbeitet. Dieses Institut wäre somit ein Gegenmodell zu dem von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt favorisierten Zentrum für Qualität in der Medizin. Während Schmidt das Zentrum nicht ohne staatlichen Einfluss arbeiten lassen will, wollen die „think tanks“ das Institut als reine Selbstverwaltungseinrichtung verstanden wissen.
Der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, und der stellvertretende Vorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Dr. Rolf Hoberg, waren bei Beskes Präsentation dabei. Beide äußerten sich zum Hausarztsystem. Beske hatte vorgeschlagen, dem Patienten freizustellen, einen Hausarzt zu wählen. Wenn dieser in den Augen der Patienten etwas tauge, dann werde er auch gewählt. Richter-Reichhelm erinnerte an das von der KBV vorgeschlagene 2-Tarife-Modell. Danach kann ein Versicherter für den Hausarzt und damit zugleich für die Sachleistung optieren oder für den ungehinderten Zugang zum Facharzt mit Kostenerstattung und Selbstbeteiligung. Hoberg gestand immerhin zu, dass der Gesetzentwurf aus dem Schmidt-Ministerium den Hausarzt „überpriviligiere“. Nach den Erkenntnissen von Beske gibt es weltweit keine wissenschaftliche evaluierte Untersuchung, in der nachgewiesen wird, dass ein Hausarztsystem kostengünstiger sei als ein System mit freier Arztwahl. Das könnte sich ändern, meinte Richter-Reichhelm, wenn das 2-Tarife-Modell eingeführt werde. Dann könne man vergleichen.
SPD-Manager: Schmidt plus X
Weniger ausgegoren als die Vorschläge des Falkauer Kreises und des Beske-Instituts fallen die des Managerkreises der Friedrich-Ebert-Stiftung aus. Eine Arbeitsgruppe dieses Zusammenschlusses von rund 1 200 SPD-nahen Führungskräften hat am 19. Juni „Zwölf Forderungen an eine nachhaltige Gesundheitspolitik“ vorgelegt (www.fes. de/managerkreis/). Es seien zwar „weiß Gott genug Papiere auf dem Tisch“, räumte Publizist Dr. Heik Afheldt ein, stellvertretender Sprecher des Managerkreises und federführender Autor des Thesenpapiers. In vielen Ausarbeitungen wird seiner Auffassung nach jedoch zu wenig beachtet, dass das Gesundheitswesen ein Wachstumssektor ist und das bisherige lohnorientierte
Finanzierungssystem der GKV sich inzwischen als untauglich erwiesen hat: „Das trägt nicht weiter.“
Das Gesetzesvorhaben von Ulla Schmidt wird von den Managern zwar artig begrüßt, geht ihnen aber nicht weit genug. Eine „gründliche Revision des gesamten Gesundheitssystems“ sei unabdingbar. Konkret schlagen die Führungskräfte vor, zu einem sozial abgefederten Kopfpauschalenmodell für eine Grundversorgung zu wechseln. Alle Erwachsenen, auch Beamte und Selbstständige, wären beitragspflichtig, Kinder und Jugendliche bis zum 21. Lebensjahr hingegen befreit – ein Modell also, das prominenten SPD-Mitgliedern wie Prof. Dr. Bert Rürup und Wirtschaftsminister Wolfgang Clement gut gefällt. Soziale Abfederung hieße: Wer seine Beiträge – am Anfang schätzungsweise 200 Euro pro Monat – nicht selbst zahlen kann, für den kommt der Staat auf.
Die zweite große Veränderung beträfe GKV und private Kran­ken­ver­siche­rung (PKV). Ginge es nach dem Managerkreis, würden beide sich in Zukunft für alle Versicherten öffnen müssen (Kontrahierungszwang) und bei festgelegtem Grundleistungskatalog (Basis: GKV-Leistungen heute) um Kunden konkurrieren. Dazu wäre es ihnen möglich, Zusatzversicherungen anzubieten. Zudem soll die Pflege- in die Kran­ken­ver­siche­rung integriert werden.
Dass die Vorschläge nicht von ausgewiesenen Fachleuten kommen, lässt sich unter anderem daran erkennen, dass unbeschwert die Mitnahme von Alterungsrückstellungen beim Versicherungswechsel vorgesehen ist. Dies wird seit Jahren gefordert, doch bisher haben die PKV-Unternehmen alle Politiker auflaufen lassen. Dass die SPD-nahen Manager marktwirtschaftlichen Lösungen nicht wirklich trauen, wird daran ersichtlich, dass die Systemänderung von einem morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA) und einem einnahmeorientierten Ausgleich für mitversicherte Kinder begleitet werden soll. Dafür gibt es zwar sachliche Gründe. Gleichwohl ist der RSA ein furchtbar bürokratisches und undurchsichtiges Verfahren.
Die Billigung der Manager findet auch Schmidts Bestreben, das Monopol der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzuheben und Ärzten, Krankenhäusern und Gesundheitszentren aller Art Einzelverträge mit den Krankenkassen zu ermöglichen sowie die Integrierte Versorgung voranzutreiben. Angesichts der rund 20 Milliarden Euro, die der Staat alljährlich bei einem Kopfpauschalensystem für ärmere Bürger zuschießen müsste, soll allerdings keine schrankenlose Vertragsfreiheit gelten. Einer Friedenspflicht und „konfliktregelnden Maßnahmen“ sollten die Ärzte schon unterworfen bleiben, damit sie ihre Vertragsmacht nicht ausnutzen. Und bei der Fortentwicklung der Kopfprämien müsse der Staat beteiligt werden. Warum die Bundesbürger allerdings einem notorisch klammen Bundesfinanzminister mehr vertrauen sollen als den Krankenkassen, bleibt ein Rätsel.
Berater: Radikaler Wandel
Weiter als die Manager geht Dr. Andreas Poensgen, Experte für das Gesundheitswesen bei der Boston Consulting Group. Er hat kürzlich in einer Studie (www. bcg.de) zwar ebenfalls gefordert, die Finanzierung auf eine neue Grundlage zu stellen und PKV und GKV nicht länger zu trennen. Poensgen verlangt jedoch eine kapitalgedeckte Kran­ken­ver­siche­rung verpflichtend für alle – ohne kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen. „Dabei wollen wir die soziale Solidarität oder die Familienförderung nicht antasten“, betont der Experte. Diese Ziele gehörten aber „über einen separaten Transfermechanismus“ umgesetzt, sprich: über Steuergelder. Seiner Auffassung nach müssen die Kosten der Krankenversorgung schon kurzfristig um 20 Prozent reduziert werden, um „Deutschland aus der Stagnation herauszuholen und wieder auf Wachstumskurs zu bringen“. Die weitergehenden Voschläge sind mit zwei Schlagworten umschrieben: mehr Eigenverantwortung und mehr Deregulierung. Dazu unterbreitet Poensgen etliche konkrete Vorschläge. Ein Kapitel darüber, wie man die Sozialpolitiker der rot-grünen Koalition und der Union dafür erwärmen könnte, fehlt allerdings. Norbert Jachertz, Sabine Rieser
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