POLITIK
Kassenärzte zur Gesundheitsreform: „Wir halten die Optionen für die Patienten offen!“
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Dr. med. Manfred Richter-
Reichhelm, Erster
Vorsitzender der KBV,
Urologe aus Berlin
Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, Erster Vorsitzender der KBV, Urologe aus Berlin
Dr. med. Leonhard Hansen, Zweiter Vorsitzender der KBV,
Dr. med. Leonhard Hansen,
Zweiter Vorsitzender
der KBV, Allgemeinarzt
aus Alsdorf
Fotos: Lange
Dr. jur. Rainer Hess, Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
Das Gespräch fand in der Berliner Dienststelle der KBV statt. Die Fragen stellten Norbert Jachertz und Josef Maus.
Dr. jur. Rainer Hess,
Hauptgeschäftsführer
der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung
Richter-Reichhelm: Ich stelle mal die Gegenfrage, ob es mehr die Anliegen der Ärzte sind oder die der Patienten? Denn das, was im GMG-Entwurf steht, ist doch eine Politik, die eindeutig gegen die Interessen der Patienten geht. Ein Einzelvertragssystem für Fachärzte, das Aus für die Facharztpraxis um die Ecke, das richtet sich klar gegen die Interessen der Versicherten.
DÄ: Ist das den Patienten klar?
Richter-Reichhelm: Ich fürchte, nein. Vielleicht haben wir noch nicht genug darüber aufgeklärt, was auf die Patienten zukommt. Das Ziel ist: Verlagerung der ambulanten fachärztlichen Versorgung in die Kliniken und Gesundheitszentren. Aber man muss auch die Frage stellen, ob nicht auch der Hausarzt in freier Praxis künftig gefährdet ist.
DÄ: Der wird doch durch den Gesetzentwurf gefördert.
Richter-Reichhelm: Das ist vordergründig richtig, aber wenn man sich die dem GMG-Entwurf zugrunde liegenden Gutachten anschaut, wird deutlich, dass ein Nebeneinander von Kollektivvertragssystem für die hausärztliche Versorgung und Einzelvertragssystem für die Fachärzte auf Dauer nicht bestehen kann. Auch der Hausarzt, der jetzt im Kollektivvertragssystem scheinbar gesichert ist, ist gefährdet, weil am Ende nur noch das Einzelvertragssystem stehen soll.
Hansen: In dem Gutachten von Professor Wasem ist ein Szenario beschrieben, in dem auch der Sicherstellungsauftrag für die hausärztliche Versorgung abgelehnt wird. Das heißt: „Alle Macht den Kassen!“
Richter-Reichhelm: Ja, ich sehe das als klares strategisches Ziel von Rot-Grün, vor allem von Rot. Man geht von der Annahme aus, dass es zu viele Fachärzte gibt. Neueinsteiger sollen deshalb nur noch mit Einzelverträgen eine Chance bekommen, und zwar mit Zeitverträgen. Es werden also Praxen ausgedünnt, es werden Praxen einschlafen.
DÄ: Der Deutsche Hausärzteverband scheint die Chancen und Risiken des GMG-Entwurfs anders einzuschätzen.
Richter-Reichhelm: Wir haben vor der letzten Vertreterversammlung Gespräche geführt und gemeinsam analysiert. Es ist unbestritten, dass die wirtschaftlichen Chancen in den letzten 20 bis 30 Jahren für den Facharzt größer waren als für den Hausarzt. Deshalb haben sich weitaus mehr Fachärzte niedergelassen als Hausärzte. Die Kassenärztlichen Vereinigungen, egal ob sie hausärztlich oder fachärztlich geführt wurden, haben das nicht unterbunden. Aus Frustration, die ich gut nachvollziehen kann, hat der Hausärzteverband dann bei der Politik angeklopft. Das hat bei Andrea Fischer begonnen und sich jetzt fortgesetzt.
Man muss auch einräumen, dass der entscheidende Fortschritt zur Stärkung der hausärztlichen Versorgung, nämlich die Trennung der Vergütung von Haus- und Fachärzten, auf Initiative des Gesetzgebers vollzogen wurde. Insofern konnten die Hausärzte mit Blick auf die Politik schon sagen: Die tun etwas für uns, die sind uns wohl gesonnen.
Hess: Die Hausärzte haben aber inzwischen erkannt, dass das, was ihnen als Geschenk angeboten wird, ein Danaergeschenk ist, zumal es mit der vollen Arzneimittelhaftung gekoppelt wird. Und wenn der Hausarzt, der etwa das Vierfache von dem verordnet, was er an Honoraren erhält, dann auch für das Vierfache haftet, hört es mit der vermeintlichen Bevorzugung schnell auf. Ich glaube, dass die meisten Hausärzte lieber Teil einer geschlossenen Ärzteschaft sein wollen, wenn auch mit einer Koordinierungsfunktion. Eine eigene Hausarzt-KV ist ja nicht nur ein Vorteil, sondern es gibt ein Budget, für dessen Einhaltung man dann alleine haften muss. Die Fachärzte sind dann zwar abhängig von den Kassen, aber nicht mehr unter Budgetbedingungen tätig. Der Facharzt kommt stattdessen „unter die Standards“, wie das Hoppe ausgedrückt hat. Und das erkennt die Ärzteschaft jetzt.
Richter-Reichhelm: Richtig, und in den Gesprächen mit den Hausärzten ist dann auch klar geworden, dass wir einen gemeinsamen Gegner haben: Fachärzte, Hausärzte und Psychotherapeuten erleben einen Angriff auf die Freiberuflichkeit. Und den wehren wir gemeinsam ab.
DÄ: Dazu ist aber ein geschlossenes Auftreten notwendig.
Richter-Reichhelm: Wir treten geschlossen auf. Wir haben uns vor der Vertreterversammlung dazu bekannt, auch die jeweiligen Gruppeninteressen ernst zu nehmen. Wir wollen, dass Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten sich unter dem gemeinsamen Dach der Kassenärztlichen Vereinigung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gut vertreten fühlen. Dem haben wir Rechnung getragen, indem wir das 2-Tarife-Modell vorgeschlagen haben: ein Hausarzttarif im Sachleistungssystem mit Überweisungspflicht zum Spezialisten und ein Facharzttarif in der Kostenerstattung mit Selbstbehalt für den Versicherten. Wir haben ferner die paritätische Vertretung von Haus- und Fachärzten im Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung – auch mit Folgewirkung auf die KVen – abgestimmt und durch die Vertreterversammlung gebracht.
DÄ: Der Trend zur Spezialisierung entspricht gesellschaftlichen Vorstellungen und wird mit Qualifizierung gleichgesetzt. Hat sich der Trend denn gewandelt?
Hansen: Es ist einfach für die Versorgungsrealität notwendig. Wir bekommen eine immer älter werdende Bevölkerung, eine Singlegesellschaft, eine Erosion der sozialen Netzwerke. Dafür und für die Behandlung von chronischen Krankheiten wird die hausärztliche Versorgungsebene gebraucht. Die Feststellung „Spezialisierung gleich Qualifizierung“ stimmt so nicht. Nein, wir müssen uns zu der Notwendigkeit der Strukturierung der Versorgung bekennen.
Richter-Reichhelm: Trend hin, Trend her, in unserem 2-Tarife-Modell hat der Versicherte die Möglichkeit, sich zu entscheiden: für ein System, in dem er vom „Lotsen Hausarzt“ an die Hand genommen wird, oder für den direkten Zugang zum Facharzt mit Selbstbeteiligung. Der Charme unseres Angebots an die Politik liegt genau darin: Wir halten die Option für den Versicherten offen. Wenn die beiden Tarife bei den Krankenkassen getrennt geführt werden, wären wir außerdem erstmals in der Lage, zentrale Fragen zu beantworten: Kommt es zur Risikoselektion, und kann eine hausarztgesteuerte Versorgung Kosten sparen?
DÄ: Die Hausärzte sind dabei aber herausgefordert, treten sie doch in Konkurrenz zu den Spezialisten.
Hansen: Wir brauchen gute Hausärzte und gute Fachärzte miteinander – und nicht nebeneinander. 88 Prozent der Patienten haben schon jetzt einen Hausarzt. Der wird aber häufig nur sequenziell kontaktiert. Wenn man da für eine Struktur sorgt, ist das auch ein Angebot für die Politik. Und so verstehen wir das auch – als unseren Beitrag für eine vernünftige Reform, die der Wahlfreiheit des Patienten Rechnung trägt.
DÄ: Das Modell klingt zwar einleuchtend – ebenso Ihre Vorstellung von einer differenzierten Vertragsgestaltung –, dennoch hat unsere Ärzteumfrage ergeben, dass die „Basis“ sich überwiegend nicht gut vertreten fühlt und auch wenig Vertrauen in die Konzepte der ärztlichen Interessenvertretungen hat.
Richter-Reichhelm: Nur 30 Prozent der befragten Ärzte meinen, dass sie im Reformprozess gut vertreten werden. Noch schlimmer sieht es bei der Frage aus, ob die Konzepte der ärztlichen Interessenvertretung in der Lage sind, die Probleme im Gesundheitswesen in den nächsten vier Jahren zu lösen. Dem stimmen nur 15 Prozent zu. Das kann man nicht losgelöst von den Rahmenbedingungen sehen, unter denen wir arbeiten müssen. Die politischen Vorgaben für die niedergelassenen Ärzte sind sehr restriktiv. Dass sie damit Probleme haben und sagen, die machen das nicht ordentlich, das liegt doch auf der Hand.
Hansen: Also, Fakt ist, dass die Mehrheit in der Ärztebefragung die Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Facharzt sowie dem Krankenhaus immer noch als gut einstuft. Gewünscht wird, dass dies so bleiben oder verbessert werden möge. Die Kolleginnen und Kollegen sind meist nicht berufspolitisch interessiert. Sie sind ganz stark mit ihrem Beruf verwachsen. Trotz der hoch problematischen Rahmenbedingungen würde eine Mehrheit diesen Beruf wieder ergreifen. Sie fühlen sich ihrer Profession verbunden und erwarten von uns, dass wir die Bedingungen so verbessern, dass sie gute Ärzte sein können – ein jeder an seiner Stelle.
Richter-Reichhelm: Ich gebe Ihnen ein klassisches Beispiel: Wir glaubten, einen tollen, auch politischen Erfolg errungen zu haben, als wir das Arzneimittelbudget unter Ulla Schmidt beseitigt hatten und stattdessen Arzneimittelvolumen vereinbart haben. Dabei sind erstmals die Ist-Ausgaben zugrunde gelegt worden und nicht wie sonst immer die Soll-Vorgaben mit einem engen Budget. Nun haben wir diese Arzneimittelvolumen nicht überall einhalten können, und was passiert? Die Politik holt wieder den Hammer heraus und führt den Kollektivregress auf kaltem Weg über den GMG-Entwurf wieder ein. Da haben Sie die klassische Reaktion. Die Politik haut kräftig drauf, wenn irgendetwas nicht so funktioniert, wie sie es sich vorstellt – und das spiegelt sich in diesem Umfrageergebnis wider.
Hansen: Man muss auch sehen, dass sich unser jetziges Konzept in der Umfrage noch nicht niedergeschlagen haben kann. Eine Umfrage der Brendan-Schmittmann-Stiftung besagt, dass 73 Prozent entsetzt, verärgert und deprimiert sind über die innerärztliche Zerstrittenheit. Und das ist über die ganzen Jahre forciert, kultiviert und ritualisiert worden. Ich glaube, dass jetzt, wo mit den Verbänden gemeinsam ein Ansatz positiv kommuniziert wird, unsere Glaubwürdigkeit als Institution auch nach draußen nur gewinnen kann.
DÄ: In den Schlagzeilen ist aber von den KVen nur als Kartellen die Rede, die es zu zerschlagen gilt. Sehen das die Ärzte in der Praxis nicht auch schon so?
Richter-Reichhelm: Das glaube ich nicht. Ein Beispiel: Wir hatten in der KV Berlin im vierten Quartal 2002 einen vertragslosen Zustand, weil die KBV den Ersatzkassen-Impfvertrag gekündigt hatte und die Ersatzkassen Einzelverträge schließen wollten. Das haben wir als KV aber zusammen mit den Berufsverbänden abgewehrt. Die Kinderärzte und Allgemeinärzte haben sich nicht locken lassen. Das ist die beste Antwort auf die Kritik. Die Ärzte fühlen sich im Kollektivvertragssystem der KVen gut aufgehoben.
Hansen: Es ist natürlich nicht so, dass wir Demonstrationen für den Erhalt der KVen erleben. Aber ich habe den Eindruck, dass das GMG uns als Institution innerärztlich sogar stärkt. In den letzten Monaten hatten wir viele Gespräche mit Arztgruppen, die klipp und klar gesagt haben, dass sie sich auf einen ruinösen Wettbewerb um Einzelverträge nicht einlassen wollen, weil sie genau wissen, mit welcher Ohnmacht sie den Krankenkassen ausgeliefert sind und wie sie über den Tisch gezogen werden. Unser Dilemma ist, dass wir als Körperschaften öffentlichen Rechts dazu verdammt sind, das unten nicht riechen zu lassen, was von oben, von der Politik, als Gestank kommt. Unser Handicap ist, dass von unserer Geldverteilung und unseren Maßnahmen viele individuelle Existenzen abhängen, was sehr bedrohlich für den Einzelnen wirken kann. Und wenn da jemand nicht zurechtkommt, dann kreidet er das uns an. Bei ruhigem Nachdenken würde wahrscheinlich konstatiert, dass es ohne KV gegebenenfalls noch schlimmer wird.
DÄ: Für viele Ärzte ist die KV tatsächlich der Exekutor der Politik. Sie empfinden die KV als eine vorgesetzte Behörde, nicht aber als ihre Selbstverwaltung.
Richter-Reichhelm: Das ist die Zwitterrolle. Die KV ist an einem gewissen Punkt der verlängerte Arm des Staates und muss exekutieren, wenn Verstöße gegen kassenärztliche Pflichten da sind. Die KV muss auch in gemeinsamer Selbstverwaltung mit den Krankenkassen Regresse umsetzen. Das führt natürlich nicht zur großen Zufriedenheit und zum Glück der betroffenen Ärztinnen und Ärzte. Hinzu kommt, dass die Interessenvertretung sehr stark kastriert worden ist: Wir haben die Budgetvorgaben und können uns nur innerhalb des Grundlohns entwickeln. Dass wir ein paar Leistungen ausbudgetieren konnten, war schon ein Erfolg. Geliebt wird man dafür aber noch nicht.
Hess: Und das nutzt die Politik. Die SPD versucht schon seit gut zehn Jahren, die ärztlichen Selbstverwaltungen, jedenfalls die Kassenärztlichen Vereinigungen, zu entmachten. In den alten Gesetzentwürfen der SPD steht das alles schon drin. Das ist ein gesellschaftspolitischer Machtkampf. Es geht um das Gesundheitswesen der Zukunft, um die Fragen: Wird das ein zentralisiertes, institutionalisiertes System, oder gibt es da noch Freiberufler in eigener Praxis?
Wir haben, und das ist ein Fehler der Vergangenheit, vielleicht zu lange an den Einzelpraxen gehangen und zu spät die Weichen umgelegt zu einer Förderung von größeren Kooperationen. Und wir haben die Strukturentscheidung Hausarzt/Facharzt nie sauber hinbekommen. Von daher haben wir in der Tat eine offene Flanke geboten. Nehmen Sie das Gutachten Unter-, Fehl- und Überversorgung: Alles, was da drin steht, haben Ärzte geschrieben. Damit ist die Festung sturmreif geschossen worden.
DÄ: Und der Sturm ist jetzt nicht mehr aufzuhalten?
Hess: Zumindest kommt jetzt eine Gegenbewegung. Die Ärzte wollen nicht in die Abhängigkeit der Kassen geraten und damit in ihrer beruflichen Unabhängigkeit massiv gefährdet werden. Und das muss man auch den Patienten vermitteln! Da müssen wir den Finger in die Wunde legen: Die Patienten werden in Zukunft nicht mehr zu unabhängigen Ärzten gehen können, sondern zu Ärzten, die von den Kassen vertraglich abhängig sind und damit auch in ihren medizinischen Entscheidung gesteuert werden. Der Streit um die Disease-Management-Programme kreist doch um die Frage: Wer bestimmt in Zukunft, wie und nach welchem Standard ein Patient behandelt wird. Machen das die Ärzte oder definieren das die Kassen? Ich bin nicht bereit, in Sack und Asche zu gehen, weil wir nur Fehler gemacht hätten. Hier steckt eine gewaltige gesellschaftspolitische Auseinandersetzung dahinter!
Richter-Reichhelm: Das ist richtig. Im Dezember vergangenen Jahres haben wir auf der Vertreterversammlung zum „Dienst nach Vorschrift“ aufgerufen, um genau das zu tun, was Herr Hess einfordert, nämlich den Patienten klarzumachen: Du gehst in eine „Neue Welt“, die nicht zu deinem Nutzen sein wird. Leider hat sich die Basis von diesen Vorschlägen nicht leiten lassen. Da ist zu wenig angekommen. Wir sind zu ärztlich, als dass wir unsere Interessen auf den Rücken der Patienten umsetzen.
Hansen: Ich streike nicht auf Kosten meiner Patienten, weist die Befragung des Deutschen Ärzteblattes aus. Aber der gleiche Prozentsatz ist bereit, die Patienten zu mobilisieren . . .
DÄ: Kann es sein, dass die Gegenbewegung zu spät kommt?
Richter-Reichhelm: Im Bundestag werden wir nichts mehr verändern können. Die Zeit ist viel zu kurz. Und weil der SPD das Wasser bis zum Hals steht, wird sie Geschlossenheit praktizieren. Aber ich rechne mir im Bundesrat etwas aus, und darauf arbeiten wir hin. Wir werden dort Überzeugungsarbeit leisten. Wir treten für die flächendeckende, wohnortnahe Versorgung in freier Praxis ein. Und wenn dieses Gesetz so kommt, dann geht das verloren. Das kann der Union, die sich für den Mittelstand stark macht, nicht recht sein und der FDP schon gar nicht.
DÄ: Konkret, glauben Sie, dass die Einzelverträge kommen?
Richter-Reichhelm: Von welchem Einzelvertrag reden wir? Reden wir von einem Vertrag, den ein Facharzt, der neu ins System kommt, braucht, um ambulant tätig zu sein?
DÄ: Den meinen wir.
Richter-Reichhelm: Da bin ich skeptisch. Ich glaube es nicht.
DÄ: Wenn sie doch kommen: Könnten die KVen dabei eine Beratungs- und Koordinierungsfunktion wahrnehmen?
Richter-Reichhelm: Das machen wir doch jetzt schon. Nehmen Sie das DMP Brustkrebs in Berlin. Das läuft ohne die KV. Die Kassen haben mit den Krankenhäusern und mit interessierten Arztgruppen verhandelt. Wir haben diese Arztgruppen begleitet, sie beraten. So war es auch bei den ambulanten Operateuren: Dienstleistung durch die KV.
Hansen: Und da haben die Krankenkassen inzwischen auch ihre Erfahrungen gemacht. Im Herbst vergangenen Jahres hat sich deren Bundesebene so stark gefühlt, dass sie beispielsweise die Regelung der DMP-Dokumention über einen Bundesmantelvertrag abgelehnt hat. Jetzt merkt man vor Ort, dass die Umsetzung wahnsinnig schwierig ist, ohne KV praktisch unmöglich. Die Landesebene der Kassen ist, gelinde gesagt, auf ihre Bundesebene, nicht gut zu sprechen, weil so viel Sand im Getriebe steckt. Es ist einfach so: Auf der Selbstverwaltungsebene sind wir unverzichtbar.
Richter-Reichhelm: Nehmen Sie doch die jüngsten Zahlen über die Ausgaben der GKV. Die Verwaltungskosten der Kassen sind um drei Prozent gestiegen. Die haben enorm aufgerüstet, um den administrativen Aufgaben gewachsen zu sein, die wir als KV geleistet haben. Die AOK soll auf Bundesebene 22 Millionen Euro investiert haben, um die Infrastruktur zur Verwaltung der DMP zu schaffen. Das ist wieder dieser Wahnsinn:
Man redet von Abschaffung der doppelten Facharztschiene, weil man Doppelinvestitionen vermeiden will, macht aber dann genau das bei den Krankenkassen, und zwar zulasten der Versicherten. Ein absoluter Irrsinn. Der ist nur ideologisch zu erklären und nicht anders.
DÄ: Die Gesundheitszentren werden in unserer Umfrage akzeptiert, wenn sie von niedergelassenen Fachärzten getragen werden. Sie werden abgelehnt, wenn sie kommerziell und klinikkettenartig sind oder von den Krankenkassen kommen. Wer aber organisiert die niedergelassenen Fachärzte, wenn sie als Freiberufler Zentren aufmachen wollen?
Richter-Reichhelm: Die KVen können genau dieser Dienstleister sein. Interessierte Fachärzte, die sich in einem Ärztehaus zusammenschließen wollen, um die Vokabel Gesundheitszentren zu vermeiden, haben wir übrigens immer unterstützt. Wir haben immer gesagt, tut euch in größeren Einheiten zusammen, ihr senkt damit eure Kosten und verbessert letztendlich die Qualität der Versorgung. Wenn das nun Ärzte sind, die in einem Einzelvertragssystem tätig sein müssen, wird man sicher eine Rechtskonstruktion finden müssen. Als Körperschaft wäre die KV ja nur noch für die Ärzte zuständig, die im Kollektivvertragssystem sind. Aber wir können das, das Know-how haben wir.
DÄ: Können Sie sich vorstellen, dass ein Zentrum von niedergelassenen Ärzten getragen, aber dann mit zusätzlichen angestellten Ärzten betrieben wird?
Richter-Reichhelm: Natürlich, es ist aber eine Frage des Berufsrechts, ob das zulässig wird.
Hansen: Eine Offensive hin zu kooperationsfreundlichen Vertragsbedingungen würde angenommen. Das Gesundheitszentrum wäre das Endglied in einer Kette. Von uns aus sollte das in der Freiberuflichkeit, aber auch in der Kombination mit angestellten Ärztinnen und Ärzten ermöglicht werden.
Hess: Die KVen müssen Strukturen etablieren, die auf die Belange einer freiberuflichen Tätigkeit zugeschnitten sind. Wir wollen die freiberufliche Sozietät, in der auch Angestellte tätig sind. Wir könnten das so machen wie bei den Rechtsanwälten.
DÄ: Können niedergelassene Fachärzte ihre Praxis aufgeben und als Freiberufler in ein Gesundheitszentrum gehen?
Hess: Das Gesundheitszentrum nach dem GMG-Entwurf kann eine GmbH oder auch etwas anderes sein – aber nur mit angestellten Ärzten. Da dürfen überhaupt keine Freiberufler drin sein!
Richter-Reichhelm: Ein angestellter Arzt arbeitet nicht so effizient wie ein Freiberufler.
Hansen: Es ist unsere Aufgabe, derartige Pläne des Ministeriums, die nicht den Versorgungsrealitäten entsprechen, ad absurdum zu führen, bevor sie überhaupt realisiert werden.
Richter-Reichhelm: Ich glaube auch, dass wir mehr Möglichkeiten zur öffentlichen Darstellung der Fähigkeiten schaffen müssen. Ein Hinweis darauf, wie es beispielsweise die Amerikaner machen, welche Vorzüge bestimmte Kliniken oder Praxen haben, das sollte möglich sein. Das verlangt sowohl die Öffentlichkeit als auch die Politik. Die betrachten uns als KV immer als eine Art Blackbox. Ich denke, wir sollten Licht und frische Luft ‘reinlassen.
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