ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2003Arzneimittel: Ein Jahr aut idem – eine Bilanz

POLITIK

Arzneimittel: Ein Jahr aut idem – eine Bilanz

Dtsch Arztebl 2003; 100(28-29): A-1908 / B-1582 / C-1490

Dietrich, Eva Susanne; Schoop, Susanne

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LNSLNS Die Neuregelung der Substitution hat bislang nicht gehalten,
was sie an Einsparungen versprach.

Am 23. Februar 2002 trat mit dem Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz die Aut-idem-Regelung in Kraft und erregte die Gemüter. Bislang war dem Apotheker die Abgabe eines von der Verordnung abweichenden wirkstoffidentischen Präparates nur möglich, wenn der Arzt das entsprechende Erlaubnisfeld angekreuzt hatte. Nun war der Apotheker zur Substitution verpflichtet, wenn der Arzt nicht im „unteren Preisdrittel“ verordnet und die Substitution nicht durch ein Kreuz auf dem Rezeptformular ausgeschlossen hatte. Viele Ärzte sahen sich deshalb in ihrer Therapiefreiheit beschränkt.
Die Aut-idem-Regelung wurde eingeführt, weil sich das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium dadurch Einsparungen von jährlich 225 Millionen Euro erhoffte. Die genauen Berechnungsschritte, die zu dieser Zahl führten, sind nicht bekannt.
Der hohe Generika-Anteil an den Verordnungen von 70 Prozent zeigt, dass die Ärzte schon vor aut idem häufig Nachahmerpräparate verordneten. So stieg der Generika-Umsatz allein 2002 im Vergleich zum Vorjahr um 7,1 Prozent auf 5,2 Milliarden Euro. Allerdings weisen die Statistiken viele mittel- und hochpreisige Generika aus. Die Gründe hierfür sind vielfältig: So wurden beispielsweise die relativ teuren Originalpräparate der ehemaligen DDR nach der Wende als Generika eingestuft. Entscheidend ist jedoch das Informationsdefizit, das aus vielfach insuffizienten Praxis-Softwaresystemen resultiert. In den seltensten Fällen bieten diese dem Arzt eine nach Preisen geordnete Auflistung aller verfügbaren Präparate mit einer bestimmten Wirkstärke, Packungsgröße und Darreichungsform an. Informationen der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) oder der Kassenärztlichen Vereinigungen zu preiswerten Generika sind kartellrechtlich problematisch und können außerdem der 14-tägigen Aktualisierung der Arzneimittelpreise nicht Rechnung tragen. Darüber hinaus ist es schwierig, gerade ältere und chronisch kranke Patienten ohne Complianceverlust oder auch Komplikationen auf andere Fertigarzneimittel umzustellen.
Bei der Minimierung der Komplikationen kommt dem Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen eine zentrale Rolle zu. In bisher neun Arbeitsgruppen- und sieben Arbeitsausschuss-Sitzungen beriet er zu Arzneimittelgruppen, innerhalb derer Arzneimittel therapeutisch miteinander vergleichbar und substituierbar sind. Auf der Basis dieser Gruppen legten die Spitzenverbände der Krankenkassen für jede Wirkstärken-Packungsgrößen-Kombination gesondert eine untere Preisdrittellinie fest. Sie ermittelten erstmals zum 1. Juli 2002 für 170 Arzneimittelgruppen das untere Preisdrittel. Weitere Gruppen folgten zum 1. Oktober 2002 und zum 1. Januar 2003. Inzwischen wurden zu 186 Wirkstoffen 262 Arzneimittelgruppen gebildet. Dies entspricht einem Marktvolumen von vier Milliarden Euro. Zwei weitere Tranchen werden bis zum Herbst in Kraft treten. In den neuen Gruppen enthalten sind auch flüssige und retardierte Darreichungsformen sowie Arzneimittel, die man bisher aus pharmakologischen Gründen in der Bearbeitung zurückgestellt hatte, deren Substitution sich jedoch nach Beratung und Anhörung der verschiedenen Dachverbände als unproblematisch erwies. Alle fünf Tranchen decken etwa 65 Prozent des generikafähigen Marktes ab.
Die zunehmende Verordnung von Generika führte schon in der Vergangenheit zu einem Sinken des Preisniveaus. Im Generikamarkt sanken die Kosten für eine durchschnittliche Tagesdosis von 1991 bis 2001 um 8,2 Prozent. Der Markt reagierte auf die ersten Preisdrittellinien mit weiteren Preisanpassungen. Zum 1. Juli 2002 änderten sich bei rund 25 Prozent der Arzneimittelpackungen die Apothekenverkaufspreise, was zu Preissenkungen von etwa 1,5 Prozent im Festbetragssektor führte. Durch die 1 777 Preissenkungen zum 1. Juli 2002 erhöhte sich der Anteil von Arzneimittelpackungen im unteren Preisdrittel auf 73 Prozent. Zum 1. Juni 2002 hatte der Anteil noch bei 50 Prozent gelegen. Um sich optimal im unteren Preisdrittel zu positionieren, wurden außerdem 340 Preiserhöhungen vorgenommen. Parallel dazu sind Manipulationen und Umgehungsstrategien der Pharmaindustrie zu beobachten. So wird zum Beispiel bei Topsellern die Packungsgröße von 100 Tabletten auf 98 Stück verringert, was eine Substitution unmöglich macht. Sehr effektiv wurden auch die Preisgrenzen durch „Dummies“ mit „Mondpreisen“ nach oben manipuliert. Firmen wurden nur zu dem Zweck gegründet, teure Präparate auf den Markt zu bringen. Der BKK-Bundesverband schätzt, dass die Hersteller auf diese Weise zum 1. Juli 2002 die Hälfte aller Preisdrittellinien beeinflussten. Zum Teil lagen die Apothekenverkaufspreise bis zu 100 Prozent oberhalb des Festbetrags. Stichproben ergaben, dass die Präparate nicht lieferbar waren. Mittlerweile sind diese Präparate wieder vom Markt verschwunden, oder die Preise wurden deutlich gesenkt. Nach wie vor platziert jedoch die Pharmaindustrie weniger auffällige Präparate ebenso effizient in den Aut-idem-Gruppen. Zum 1. April 2003 sind etwa 60 Preisdrittellinien im Vergleich zum Vorjahresquartal gestiegen – ein Phänomen, das auch in einer Studie von Ewers und Holzhey im Auftrag des Generikaverbandes erkannt wurde. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass als Folge eines staatlich stärker reglementierten Marktes die Wahrscheinlichkeit eines abgestimmten Verhaltens der Hersteller wächst und die Preise für Generika steigen statt zu sinken. Erschwerend kommt hinzu, dass sich in den Gruppen mit den gestiegenen Preisdrittellinien besonders umsatzstarke Präparate befinden.
Eine Auswertung von sechs Millionen Verordnungsdaten von einer Million Patienten aus den Monaten Januar bis August 2002 durch die IMS Health GmbH ergab, dass die Ärzte ihr Verschreibungsverhalten kaum verändert haben. Da die Preise verordnungsstarker Arzneimittel bereits im unteren Drittel lagen oder gesenkt wurden, fand in der Apotheke nicht häufiger eine Substitution statt als vor der Einführung von aut idem. Die Substitutionsregelung bleibt damit deutlich hinter den Erwartungen der Apotheker zurück und ermöglichte auch keine „Verschlankung“ des Warenlagers. Weiterhin verordnen Ärzte nach Auskunft von Rechenzentren nur äußerst selten hochpreisige Präparate bei gleichzeitigem Ausschluss einer Substitution. Die Angaben zu den Einsparpotenzialen stiegen und fielen in den letzten Monaten in ebenso wenig nachvollziehbarer Weise wie in den vergangenen Jahren die Angaben zu den budgetrelevanten Arzneimittelausgaben (Tabelle).
Hoher Verwaltungsaufwand
Aus einer Zwischenbilanz des Bundesverbandes der Arzneimittelhersteller vom Januar 2003 ging hervor, dass die Aut-idem-Regelung mit 300 Millionen Euro mehr Einsparungen als erwartet bringt, wenn alle Gruppen gebildet sind. Der BKK-Bundesverband rechnet dagegen nur mit Einsparungen von maximal 170 Millionen Euro und begründet dies mit den Preisänderungen zwischen Bekanntgabe der Preisdrittellinie und deren In-Kraft-Treten bei konstantem Verordnungsverhalten der Ärzte. 2002 fiel die Erfolgsbilanz von aut idem nach Berechnungen des BKK-Bundesverbandes mager aus: Nur 45 Millionen Euro wurden gespart.
Kassen und Apothekerverbände weisen daher schon seit Monaten darauf hin, dass das Einsparvolumen der Aut-idem-Regelung die Steigerung der Arzneimittelausgaben nicht einmal ansatzweise ausgleichen kann. Sind die Zahlen korrekt, so stehen die tatsächlichen Einsparungen in keinem Verhältnis zum exorbitant hohen Verwaltungsaufwand. Die Bildung neuer wirkstoffgleicher Gruppen und die Berechnung der Preisdrittellinien binden erhebliche personelle Ressourcen, die für andere Aufgaben effizienter eingesetzt werden könnten. Voraussetzung für eine erfolgreiche Umsetzung der Aut-idem-Regelung ist, dass der Gesetzgeber die möglichen Manipulationen der Pharmaindustrie energisch unterbindet. Ansätze dafür sind im Entwurf des Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes zu finden. Sie können als Arbeitshilfe dienen, müssen jedoch noch erheblich modifiziert werden, um ihr Ziel zu erreichen.
Dr. rer. nat. Eva Susanne Dietrich,
Susanne Schoop, KBV
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