ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2003Radiologie: Nicht nur Diagnose, sondern auch Therapie

POLITIK: Medizinreport

Radiologie: Nicht nur Diagnose, sondern auch Therapie

Dtsch Arztebl 2003; 100(28-29): A-1914 / B-1588 / C-1496

Leinmüller, Renate

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In Deutschland werden mehr als 136 Millionen Röntgenuntersuchungen pro Jahr durchgeführt. Während die Zahl der konventionellen Aufnahmen sinkt, nehmen die Schnittbildverfahren und minimalinvasiven Techniken zu. Foto: Peter Wirtz
In Deutschland werden mehr als 136 Millionen Röntgenuntersuchungen pro Jahr durchgeführt. Während die Zahl der konventionellen Aufnahmen sinkt, nehmen die Schnittbildverfahren und minimalinvasiven Techniken zu. Foto: Peter Wirtz
Die Vorträge bei dem 84. Deutschen Röntgenkongress belegen, dass Radiologen auch ausgefeilte therapeutische Eingriffe vornehmen.

Mit immer genaueren Einblicken in Organe, Gefäße und Knochenstruktur sowie aufwendiger Technik, die virtuelle Reisen durch Kolon oder auch Bronchien erlaubt, können Radiologen heute nicht nur diagnostisch-funktionelle Aussagen machen, sondern auch ausgefeilte therapeutische Eingriffe vornehmen – dabei bleibt kaum ein medizinisches Fachgebiet „verschont“. Beim 84. Deutschen Röntgenkongress in Wiesbaden präsentierten die Experten die Neuerungen:
Auf dem Gebiet der Gynäkologie ist die perkutane Embolisation von Uterusmyomen möglich, auf osteologisch-endokrinologischem und schmerztherapeutischem Gebiet die perkutane Vertebroplastie und sogar die ballongestützte Kyphoplastie. In der Kardiologie wird der diagnostische Herzkatheter von der Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) übertroffen, für die Pulmologie steht die virtuelle Bronchoskopie vor der Türe. Und das MRT als mögliches Screening-Verfahren zur Früherkennung von Lungentumoren ist eine Option, für die allerdings erst noch „aufrecht begehbare“ Geräte entwickelt werden müssen.
Wie Kongresspräsident Prof. Martin Heller (Kiel) ausführte, ist der diagnostische Stellenwert der virtuellen Koloskopie noch nicht eindeutig geklärt. Zumindest aber konnte die damit verbundene hohe Strahlenmenge durch den Einsatz der Niedrigdosis-CT von 5,8 auf 0,9 mS bei Männern und von 8,3 auf 1,2 mS bei Frauen gesenkt werden – was einer Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule entspricht.
Zur Verringerung der Komplikationen einer endovaskulären Karotis-Dilatation mit Ballonkatheter und Stent sind schützende Siebe und Fangkörbchen entwickelt worden, um abgeschilferte Partikel abzufangen. Durch diese Protektion sinkt die Embolierate von rund vier bis acht Prozent auf unter ein Prozent tödliche Apoplexien. Um die Effektivität der „Schutzschilde“ zu vergleichen und zu steigern, wurde in Kiel ein Simulationsmodell entwickelt, in dem auch völlig andere Prinzipien getestet werden sollen. Erste Ergebnisse zeigen Unterschiede zwischen den bisher verfügbaren Systemen.
Für die wenig invasive Therapie von symptomatischen Uterusmyomen hat Heller zusammen mit Prof. Bernd Hamm (Charité Berlin) die perkutane Embolisation als Alternative zur Hysterektomie oder der laparoskopischen beziehungsweise offenen chirurgischen gefäßerhaltenden Myomenukleation vorgestellt. Dabei werden die myomversorgenden Äste der A. uterina mit Mikrosphären aus Polyvinylalkohol embolisiert – die Partikelgröße wird abhängig vom Durchmesser der zuführenden Arterie gewählt.
Die Methode wurde von Radiologen entwickelt und ist in den USA und Frankreich sehr beliebt. Die meisten der Patientinnen, die sich in Berlin behandeln ließen, hatten sich im Internet informiert, sagte Hamm. Bis September vergangenen Jahres wurden in Berlin 85 Embolisationen vorgenommen; im Nachbeobachtungszeitraum von zwei bis drei Jahren konnte kein erneutes Wachstum infarzierter Myome beobachtet werden.
Bei der in Lokalanästhesie vorgenommenen Embolisation kommt es bei entsprechender Kalibrierung der Partikel zu einem kontrollierten Infarkt mit Zelluntergang; das Myom könne bis zu zwölf Monaten schrumpfen. Als Nebenwirkung ist in 80 bis 90 Prozent der Fälle ein Ischämieschmerz über 24 Stunden dokumentiert, dazu kommt generell ein „Post-Embolisations-Syndrom“ mit Fieber, Leukozytose, Übelkeit, Erbrechen und Blutdruckabfall. Die Myombeschwerden werden durch die Behandlung – sie wird nicht immer von den Krankenkassen übernommen – in 94 Prozent der Fälle gebessert.
Als absolute Kontraindikationen gelten neben einem auffälligen Adnexbefund Infektionen im kleinen Becken und Malignitätsverdacht, derzeit auch noch ein bestehender Kinderwunsch. In ein bis fünf Prozent der Eingriffe kommt es zu einer Funktionseinschränkung der Ovarien, auch ungeklärtes Ovarversagen sei beschrieben. Andererseits existieren auch Fallberichte über Spontanschwangerschaften nach einer derartigen Embolisation. Kinderwunsch-Patientinnen werden deshalb der konventionellen Therapie zugeführt – ebenso wie Patientinnen mit gestielten und multiplen Myomen und großen (> 10 cm) Knoten.
In erster Linie zur Schmerzlinderung osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen entwickelt, scheint die perkutane Vertebroplastie ein breiteres Potenzial zu besitzen. Das therapeutische Prinzip: Das Wiederauffüllen der verlorenen Knochenmasse mit flüssigem Knochenzement wirkt der sinterungsbedingten Alteration des schmerzfaserreichen Periosts entgegen, was die Schmerzen nach Erfahrung von Dr. Johannes Hierholzer (Potsdam) bereits einen Tag nach dem Eingriff dramatisch und relativ dauerhaft reduziert. 92 Prozent seiner Patienten gaben bei einer Befragung sechs Monate nach dieser Osteoplastie hohe Zufriedenheit an, nur acht Prozent waren unzufrieden mit dem Ergebnis der minimalinvasiven Vertebroplastie. Der Eingriff selbst erfolgt unter biplanarer Durchleuchtung mit einem dorsalen bilateralen transpedikulären Zugang.
Als vorteilhaft wertete der Referent die Möglichkeit der Biopsie vor der Zementierung. Um den Verteilungsraum zu beurteilen, wird zuerst nichtionisches Röntgenkontrastmittel injiziert, um einen möglichen Austritt in den Spinalkanal oder große, den Knochen drainierende Venen zu sehen. Erst dann wird das wesentlich viskösere Polymethylmethacrylat injiziert. Die Intervention wird in Analgosedierung vorgenommen und erfordert eine Verweildauer von etwa zwei Tagen.
Die Methode ist nach Aussage von Hierholzer indiziert bei Knochenschmerz durch Osteoporose, tumorbedingter Osteolyse oder Fraktur, auch bei Becken- oder Röhrenknochen, wenn etablierte Therapieformen nicht eingesetzt werden sollen oder können, und nur, wenn eine medikamentöse Therapie nicht ausreichend effektiv und/oder verträglich ist. Allein im Jahr 2002 sind schätzungsweise 1 000 perkutane Vertebroplastien in Deutschland vorgenommen worden. Es wird eine prospektive Multicenterstudie vorbereitet, um Wirksamkeit, Verträglichkeit und Komplikationen zu objektivieren.
Als Weiterentwicklung ist die Kyphoplastie anzusehen, zu der erste Studien angelaufen sind: Hier wird bei osteoporotischer Wirbelsinterung der Wirbelkörper zunächst mit einem Ballonkatheter aufgerichtet und dann mit Knochenzement aufgefüllt. Neben einer Schmerzlinderung soll dabei auch die Wirbelsäule aufgerichtet und die kyphotische Fehlstellung begradigt werden. Dr. Renate Leinmüller

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