ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2003Versorgungsforschung: Fallbeispiel Schizophrenie – Hohe soziale Kosten

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Versorgungsforschung: Fallbeispiel Schizophrenie – Hohe soziale Kosten

Dtsch Arztebl 2003; 100(28-29): A-1924 / B-1598 / C-1506

Clade, Harald

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LNSLNS Günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis innovativer Medikamente der neuen Generation

Am Beispiel der Schizophrenie lässt sich exemplarisch verdeutlichen, wie Therapeuten und die Politik von Cost-Benefit-Analysen und epidemiologischem und gesundheitsökonomischem Sachverstand profitieren können. Allerdings sind diese bisher noch kaum auf fruchtbaren Boden gefallen, wie eine Untersuchung des Hannoveraner Gesundheitsökonomen Prof. Dr. rer. pol. Matthias Graf von der Schulenburg und Prof. Dr. med. Eckart Rüther, Universität Göttingen, in einem Gutachten belegt.
Zwar zählt die Schizophrenie nicht zu den großen Volkskrankheiten – weltweit erkrankt daran nur ein Prozent der Bevölkerung –, jedoch ist die Krankheit überdurchschnittlich kostenintensiv, bindet Ressourcen und erfordert pharmakologische Innovationen, um einen Therapiefortschritt zu bewirken. Je früher interveniert wird, desto größer sind die Chancen auf Heilung oder Linderung, desto eher verbessert sich die Langzeitprognose bei der Schizophrenie. Sofortige therapeutische Intervention sei erforderlich, so der Psychiater Rüther, anlässlich des Hauptstadtkongresses am 26. Juni in Berlin. Bereits nach drei Tagen müsse mit der Rehabilitation begonnen werden, die sich nach einer akuten Episode bis zu sechs Monaten erstrecken könne.
Kostenträchtige Krankheit
Schizophrenie ist im Vergleich zu anderen Erkrankungen teuer. Von der Schulenburg hatte 1998 ermittelt, dass die direkten Behandlungskosten der Schizophrenie durchschnittlich bei umgerechnet 14 204 Euro liegen, beim Schlaganfall immerhin noch bei 11 415 Euro und beim Diabetiker vom Typ 2 durchschnittlich 3 576 Euro. Gesamtwirtschaftlich ist allerdings wegen der weitaus größeren Zahl der Erkrankten das Krankheitsbild des Diabetes kostenträchtiger als die Schizophrenie.
Bei der Behandlung von Psychiatrie-Patienten kommt die Besonderheit hinzu, dass diese Patientengruppe sowohl ambulant fachärztlich als auch stationär langfristig sowohl in Spezialeinrichtungen des betreuten Wohnens, in Heimen und in Pflegeeinrichtungen als auch durch niedergelassene Fachärzte betreut wird. Umso mehr wäre es hier erforderlich, um die Kooperation und die finanzielle Kontinuität zu gewährleisten, die sektoralen Budgets aufzuheben, so die Forderung der Experten.
1999 wurden in Deutschland 74 129 an Schizophrenie erkrankte Patienten durch niedergelassene Psychiater behandelt, 18 617 Patienten wurden durch Institutsambulanzen versorgt, 14 286 nahmen Einrichtungen des betreuten Wohnens und dort psychiatrische Versorgung in Anspruch, vielfach auch in Kombination von Institutsambulanzen und des betreuten Wohnens. 5 201 Patienten befanden sich ausschließlich im betreuten Wohnen oder in der Institutsambulanz. 13 980 Patienten wurden in Pflegeheimen durch Psychiater versorgt, 5 129 in Pflegeheimen und Institutsambulanzen und 4 532 Patienten stationär als Langzeitpatienten versorgt und betreut. Diese relativ kleine Gruppe ist innerhalb der Schizophrenen-Patienten die teuerste „Klientel“. Betreut ein niedergelassener Psychiater durchschnittlich nur zwei Schizophrene, so ist dadurch bereits sein ganzes Arzneimittelbudget ausgeschöpft. Die Folge: Es kommt zu kollegialen Ringüberweisungen und zu Drehtüreffekten in den Krankenhäusern und zwischen den Sektoren.
In Kosten-Nutzen-Analysen chronischer Erkrankungen ist es fruchtbar, zwischen direkten und indirekten sowie intangiblen Kosten und Nutzen zu differenzieren. Bei der Schizophrenie ergeben sich durchschnittlich folgende Kosten: Ambulant tätige Psychiater: 2 959 Euro, Institutsambulanzen: 3 588 Euro, betreutes Wohnen: 21 738 Euro, Langzeitpflege: 22 725 Euro, stationäre Behandlung und Aufenthalt in Fachkrankenhäusern: 33 061 Euro, Rehabilitation: 40 901 Euro Durchschnittskosten.
Die Kosten der Erkrankung belasten außer der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung auch die gesetzliche Renten- und die Pflegeversicherung. Ursächlich dafür ist die relativ hohe Frühverrentung bei noch jungen Patienten. So werden 14,7 Prozent aller unter vierzigjährigen Schizophrenen in Deutschland früh verrentet. Dies entspricht einem weltweiten Trend. In Deutschland erkranken jährlich 6 000 Menschen an Schizophrenie. Das Durchschnittsalter liegt bei Männern bei 39 Jahren, bei Frauen bei 42 Jahren. Der abgezinste Barwert für den rechnerischen Rentenausfall wurde mit durchschnittlich 560 000 Euro je Patient errechnet (Schnabel und Clooth, 2002). Jährlich zahlen die Rentenversicherungsträger 1,3 Milliarden Euro Renten an früh verrentete Schizophrenie-Patienten. Der dadurch entstehende Einnahmen-Ausfall für die Rentenversicherungsträger und der Steuerausfall werden auf zwei Milliarden Euro je Jahr geschätzt. Ziel ist es deshalb, die Frühverrentung, die Erwerbs- und die Berufsunfähigkeitsrenten so weit wie möglich hinauszuschieben.
Es zeigt sich, dass Arzneimittelinnovationen und echte Therapie-Fortschritte den Krankheitsverlauf bei an Schizophrenie Erkrankten verbessern. Während bis zum Jahr 1980 noch typische Neuroleptika eingesetzt wurden, sind seit Anfang der Achtzigerjahre die so genannten atypischen Antipsychotika (Neuroleptika) stark im Kommen. Die echten medikamentösen Innovationen sind in ihrer Erforschung und Entwicklung bis zur Marktreife überdurchschnittlich teuer, stellte Rüther fest. Nach Angaben der pharmazeutischen Industrie kostet ein neu entwickeltes Medikament im Durchschnitt eine Milliarde US-Dollar, im Bereich der Psychiatrie sogar bis 1,8 Milliarden US-Dollar.
Als „NICE-Guidelines“ bei der Therapie von an Schizophrenie Erkrankten ergibt sich folgendes Fazit: Durch die Aufnahme der Atypika als Mittel der ersten Wahl steigen zwar die Medikamentenkosten, mittelfristig wird aber die Therapie aufgrund von Einsparungen durch die Reduzierung von Rückfällen und der Ersparnisse bei der stationären Therapie und Versorgung weniger teuer. Immer noch weist die Antipsychotika-Therapie in Deutschland im internationalen Vergleich einen Nachholbedarf auf. So haben Hamann und andere 2002 ermittelt, dass in den USA der Anteil der Atypika an den Neuroleptikaverordnungen im Durchschnitt 60 Prozent beträgt, in Italien 40 Prozent, in Deutschland liegt die Rate dagegen unter 25 Prozent.
Als Haupthemmnisse bei der Versorgung von chronisch Erkrankten und Schizophrenie-Kranken stellte Rüther fest: den fehlenden transsektoralen Ausgleich zwischen gesetzlicher Kranken-, Renten- und Pflegeversicherung, die zu starre Abschottung der Leistungssektoren und die zu geringe intersektorale Kooperation der therapeutischen Akteure. Dr. rer. pol. Harald Clade
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