ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2003Rekonstruktive und plastisch ästhetische Mammaoperationen: Nur wenig qualifizierte Operateure tätig

MEDIZIN: Diskussion

Rekonstruktive und plastisch ästhetische Mammaoperationen: Nur wenig qualifizierte Operateure tätig

Dtsch Arztebl 2003; 100(28-29): A-1945 / B-1613 / C-1521

Plogmeier, Klaus; Handstein, Steffen

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LNSLNS Der Arbeit ist es zu danken, dass vor dem Hintergrund des gegenwärtig politisch teilweise instrumentalisierten Begriffs Brustkrebs das Augenmerk auf fachliche Bezüge im Rahmen der operativen Therapie gelenkt wird. Die in der aktuellen S3-Leitlinie für Mammazentren festgelegten Kriterien beinhalten, dass operative Eingriffe an der Brust nur von speziell ausgebildeten Ärzten vorgenommen werden sollten. Patientinnen mit Mammakarzinom haben einen Anspruch, bereits vor der ersten Operation über Möglichkeiten und Alternativen der primären Operation und primäre beziehungsweise sekundäre Rekonstruktionsverfahren umfassend aufgeklärt zu werden, ein Prozess, der letztlich nur interdisziplinär sinnvoll zu koordinieren ist. Es ist unstrittig, dass in Deutschland eine Vielzahl von Gynäkologen in der operativen Behandlung von Erkrankungen der weiblichen Brust große Erfahrung hat. Jedoch den Gynäkologen prima vista als den in Personalunion existierenden Onkologen und Plastiker darzustellen, stellt die Realität in Deutschland falsch dar. Die Inhalte der Gebietsweiterbildung Gynäkologie und Geburtshilfe sehen Operationen an der Brust oder gar die rekonstruktive Mammachirurgie nicht vor (3). Folglich widersprechen sich die Autoren, wenn sie trotz ihrer Behauptung, der Gynäkologe allein sei dieser komplexen Problematik gewachsen, den Missstand beklagen müssen, dass „nur an wenigen Brustzentren in Deutschland entsprechend qualifizierte Operateure“ tätig sind und daher den Patientinnen die Möglichkeiten der Rekonstruktion versagt bleiben. Deshalb hat die European Society of Mastology die Anwesenheit von plastischen Chirurgen im Team eines Mammazentrums zur Bedingung gemacht. In der Praxis fehlen dann Hinweise auf Verfahrensunterschiede bei der Rekonstruktion mit Eigengewebe insbesondere auf die Alternativen der freien mikrovaskulären Gewebetransplantation, die die begleitende Morbidität erheblich verringert und das verlässlichere Verfahren ist.
Beim Krankheitsbild der Mammahyperplasie muss klarer darauf verwiesen werden, dass es sich um ein sehr komplexes Krankheitsbild mit charakteristischer Symptomatik handelt. Wenig hilfreich ist in der Frage der Kostenübernahme nur der Verweis auf das zu erwartende Resektatgewicht von mindestens 500 g pro Seite. Die aktuelle Rechtsprechung gibt diese Grenze so einheitlich nicht wieder. Insbesondere im kritischen Bereich von 500 g sind präoperative Einschätzungen des Resektatgewichtes sehr variabel abhängig von der Erfahrung des Untersuchers (4). Mittlerweile existiert eine ganze Anzahl retro- und prospektiver Studien (1, 2), die eindrucksvoll zeigen, dass diese Patientinnen in sehr hohem Maße (bis zu 95 Prozent) von einer brustverkleinernden Operation profitieren. Auch für die Kostenträger sollte dies entsprechend dargestellt werden, denn die
Behandlungsbedürftigkeit der Symptome über einen langen Zeitraum stellt gleichwohl einen erheblichen Kostenfaktor dar.
Gerber et al. lassen sprachlich eine eindeutige Trennung zwischen Fehlbildungen der weiblichen Brust wie der tuberösen Mamma und Normvarianten wie der Hypoplasie vermissen. Bei Ersteren stehen funktionelle Gesichtspunkte einer operativen Therapie im Vordergrund. Namentlich das Poland-Syndrom ist neben der Fehlbildung der Brustwand mit Fehlen des Musculus pectoralis major charakterisiert durch weitere Fehlbildungen beispielsweise an den Händen (zum Beispiel Syn- oder Brachydaktylie in circa 90 Prozent). Die Korrektur der Brustwand sollte nicht allein in der Augmentation der Brust durch ein Implantat bestehen, sondern die Konstruktion der vorderen Axillarfalte in die operative Planung einbeziehen. Der im Artikel vorgestellte Fall trägt diesem Anspruch keine Rechnung.
Zu unterstreichen ist die Feststellung der Autoren, dass bei der ästhetisch motivierten Prothesenaugmentation eine ausführliche Aufklärung zu fordern ist. Wenn die Autoren so genannte anatomisch geformte Implantate bevorzugen, ist aus technischer Sicht die Empfehlung eines axillären Zugangs fragwürdig, da über diesen Zugang eine korrekte Platzierung des Implantats schwer möglich ist, es sei denn, man akzeptiert eine erhebliche und unnötige Gewebemobilisation im Bereich der Lymphabflussgewebe der Mamma. Letzteres scheint im Zusammenhang mit der Diskussion um die Einführung der Sentinel-Lymphknoten-Technik in die klinische Praxis der Behandlung des Mammakarzinoms zumindest strittig.

Literatur
1. Atterhem H, Holmner S, Jamson PE: Reduction mammaplasty: symptoms, complications, and late results. Scand J Plast Reconstr Surg 1998; 32: 281–286.
2. Harbo SO, Jorum E, Roald HE: Reduction mammaplas-ty: a prospective study of symptom relief and alterations of skin sensibility. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 103–110.
3. (Muster-)Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung in Gebieten, Fachkunden, Fakultativen Weiterbildungen, Schwerpunkten und Bereichen gemäß § 15 (2) der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung nach den Beschlüssen des 95. Deutschen Ärztetages 1992 in Köln und Ergänzungen aus den Jahren 1993, 1996 und 1997. www.baek.de
4. Sommer NZ, Elvin GZ, Verhulst SJ: The prediction of breast reduction weight. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 506–511.

Weitere Literatur bei den Verfassern

Dr. med. Steffen Handstein
Klinik für Plastische, MKG und rekonstruktive Chirurgie
Mammazentrum Görlitz
Girigsdorfer Straße 1–3
02828 Görlitz
E-Mail: handstein.steffen@klinikum-goerlitz.de

Dr. med. Klaus Plogmeier
Praxisklinik für plastische Chirurgie
Kurfürstendamm 15
10719 Berlin

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