ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2003Rekonstruktive und plastisch ästhetische Mammaoperationen: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Rekonstruktive und plastisch ästhetische Mammaoperationen: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2003; 100(28-29): A-1947

Gerber, Bernd

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LNSLNS Mit dem vorgestellten Beitrag sollte in einem für alle Leser des Deutschen Ärzteblatts verständlichen Übersichtsartikel auf die Problematik rekonstruktiver und plastisch ästhetischer Mammaoperation hingewiesen werden. Insofern war es auch nicht Ziel des Beitrages, alle möglichen Rekonstruktionsverfahren anzuführen. Dazu stehen geeignete Lehrbücher zur Verfügung. Dass das Beschreiten eines interdisziplinären Gebietes nicht nur Zustimmung findet, war uns klar.
Den Gynäkologen wird vorgeworfen, die Anwesenheit eines Facharztes für plastische Chirurgie – entsprechend den Forderungen der EUSOMA – an einem Brustzentrum in Personalunion von Gynäkologen und Plastikern beanspruchen zu wollen. Zunächst haben wir in Deutschland, anders als sonst in Europa, die Situation, dass die Gynäkologen vor mehr als 20 Jahren die Mammakarzinomchirurgie von den Chirurgen übernommen haben.
Wie im Leserbrief von Herrn Kollegen A. Peek völlig korrekt festgestellt, ist die Situation „[...] in den meisten Kliniken, an denen Brustchirurgie betrieben wird, so, dass eben doch kein plastischer Chirurg tätig ist.“
Herr Kollege Biemer weist darauf hin, „dass all die genannten Verfahren, seien sie nun wiederherstellend oder rein ästhetisch von plastischen Chirurgen entwickelt und dort seit Jahren in überaus großer Zahl durchgeführt werden.“ Dieser Hinweis ist korrekt. Es soll aber auch nicht unerwähnt bleiben, dass gerade in Deutschland zahlreiche Gynäkologen diese Techniken aufgegriffen und zu einer beträchtlichen Weiterentwicklung der Brustchirurgie einschließlich der rekonstruktiven und plastisch ästhetischen Eingriffe beigetragen haben.
Diese Tatsache bestätigen die Kollegen Handstein und Mitarbeiter in ihrer Zuschrift: „[...] es ist unstrittig, dass in Deutschland eine Vielzahl von Gynäkologen in der operativen Behandlung von Erkrankungen der weiblichen Brust große Erfahrungen haben.“ Nicht zuletzt soll darauf hingewiesen werden, dass die Gynäkologen neben operativ auch systemisch zytotoxische und endokrine wie auch strahlentherapeutische Überlegungen in ihre Therapieplanung einbeziehen.
Die Kollegen Handstein und Mitarbeiter stellen die medizinische Indikation für eine operative Korrektur der Mammahyperplasie mit einem Resektatgewicht von weniger als 500 g/Seite infrage. Sie halten auch schon bei kleineren Resektaten eine medizinische Indikation für gegeben: Die Empfehlung von 500 g pro/Seite – übrigens auch im Deutschen Ärzteblatt (1), publiziert, das ja nun wahrlich nicht „ausländisch“ ist – stellt eine Richtlinie dar und ist, wie auch im Originalartikel erwähnt, vom Habitus der Patientinnen abhängig.
Wenn die Forderung, dass Patientinnen mit Mammakarzinom einen Anspruch haben, „[...] bereits vor der ersten Operation über Möglichkeiten und Alternativen der primären Operation und primäre beziehungsweise sekundäre Rekonstruktionsverfahren umfassend aufgeklärt zu werden [...]“, so muss in diesem Zusammenhang auch angeführt werden, dass die Patientin dann auch ein Recht auf die primäre Systemtherapie mit einer erhöhten Rate brusterhaltender Operation hat.
Von Herrn Kollegen Steinau wird auf ein „selektives Literaturverzeichnis mit ausnahmslos ausländischen Zitaten“ hingewiesen. Es sei angemerkt, dass allein 4 der 28 Zitate vom Erstautor des hier zur Diskussion gestellten Artikels stammen. Zur angeführten Kritik bezüglich der Notwendigkeit der prospektiven Studie zur Abtrennung der Latissimus-Insertion der Autoren aus dem Jahr 1999, möchten wir darauf hinweisen, dass diese Technik immerhin zu einer internationalen Diskussion im Journal of Plastic Reconstructive Surgery hinsichtlich der Notwendigkeit der Durchtrennung geführt hat.
„Dass der Erhalt der Mamille bei tumorfreiem Boden onkologisch sicher ist, haben [...] Höhle und Lemperle bereits 1982 gezeigt.“ In der Erstbeschreibung der Haut sparenden Mastektomie wird diese Technik als Entfernung des Drüsenkörpers zusammen mit der Mamille und der Biopsienarbe beschrieben. (3) Die Sicherheit des Mamillenerhaltes bei Brustkrebs wird auch heute noch im internationalen Schrifttum kritisch gesehen.
Die von Lemperle und Spitalny 1980 publizierte Arbeit (2) lässt den Schluss einer onkologischen Sicherheit des Mamillenerhaltes absolut nicht zu. „Die involutionsbedingte Hyperplasie besitzt keinen Krankheitswert.“ Hier muss an die Kostenträger die Frage gestellt werden, welchen Krankheitswert eine sicherlich ästhetisch unschön anzuschauende hypoplastische Brust besitzt. Sollte eine plastische Korrektur der hypoplastischen Brust gewünscht werden, so ist dies im Rahmen der IGEL-Leistungen jederzeit möglich. Angemerkt sei letztlich auch, dass wir nicht mehr von 40 000, sondern inzwischen nahezu
50 000 Fällen von Brustkrebsneuerkrankungen pro Jahr ausgehen.
Angesichts wesentlich verbesserter systemischer Therapiemaßnahmen sind große plastische Operationen zur Deckung von Lokalrezidiven in den letzten Jahren erfreulicherweise rückläufig gewesen. Insofern kann wohl auch bei Einsatz des, wie von Herrn Kollegen Peek treffend als „scho-
nend und sicher“ bezeichneten Latissimus-Lappens zur primären Rekonstruktion nicht von einer „kritiklosen Verwendung nach unbefriedigender brusterhaltender Chirurgie [...]“ gesprochen werden. Vielleicht sind Lokalrezidive wegen der häufigeren Anwendung von Lappenplastiken in der Primärtherapie seltener geworden? Im Artikel wurde auch sehr wohl auf den freien TRAM hingewiesen.
Von Herrn Kollegen Gabka wird die Verdünnung“ des Hautmantels mit „Ausdünnung“ kommentiert, wobei wir letztlich dasselbe meinen. Die Abgrenzung „subkutane“ und „Haut sparende“ Mastektomie wird in Deutschland vorwiegend in der Art der Rekonstruktion gesehen. So wurde bis vor einigen Jahren häufig eine subkutane Mastektomie mit Protheseeinlagen durchgeführt. Die mehr oder weniger radikale Entfernung des Drüsenkörpers mit Einlage einer Prothese wird hier als subkutane Mastektomie zu definieren sein. Erfreulich stimmt dann doch, wenn Herr Kollege Gabka zu einem „insgesamt gelungenen Übersichtsartikel über die moderne Brustchirurgie“ gratuliert.

Literatur
1. Graf von Finckenstein J: Was die Kassen als Krankheit anerkennen. Dtsch Arztebl 2000; 97: A 157–159 [Heft 4].
2. Lemperle G, Spitalny H: Reconstruction of the nipple and areola after radical mastectomy. Acta Chir Belg 1980; 79: 155–157.
3. Toth BA, Lappert P: Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastik surgical input in preoperative planning. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 1048–1053.

Prof. Dr. med. Bernd Gerber
I. Frauenklinik,
Klinikum Innenstadt der
Ludwig-Maximilian-Universität
Maistraße 11
80337 München

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