ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2003PRO: Effizienz in Zeiten knapper Arzneimittelbudgets

POLITIK: Medizinreport

PRO: Effizienz in Zeiten knapper Arzneimittelbudgets

Dtsch Arztebl 2003; 100(30): A-1991 / B-1653 / C-1558

Lauterbach

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LNSLNS Die geringe Verordnung von Diuretika zur Therapie der Hypertonie in Deutschland erscheint medizinisch nicht begründbar, denn bisherige Studien haben keine Überlegenheit neuerer und teurerer Hochdruckmedikamente nachweisen können. Ungeachtet der hohen Kosten haben die Verordnungen von ACE-Hemmern und Kalziumantagonisten in den letzten Jahren stark zugenommen (zum Beispiel ACE-Hemmer-Monopräparat von 292 Millionen DDD [1991] auf 1 172 Millionen DDD [2000]). Demgegenüber bestätigte ALLHAT noch einmal die Bedeutung der Diuretika. Bis andere Studienergebnisse vorliegen, muss weiterhin von der Gleichwertigkeit der Diuretika ausgegangen werden. Auf dieser Grundlage stellten wir die Hypothese auf, dass sich aus der Anwendung der ALLHAT-Ergebnisse auf das Verordnungsverhalten in Deutschland Einsparpotenziale in Millionenhöhe ergäben.
Anhand einer Analyse von Verordnungsdaten der Barmer Ersatzkasse wurde geprüft, wie hoch die Kosten für medikamentöse Hochdrucktherapie gewesen wären, wenn die Patienten innerhalb des Referenzjahres (12/2001 bis 11/2002) teilweise mit kostengünstigen Thiaziddiuretika statt mit ACE-Hemmern oder Kalziumantagonisten behandelt worden wären. Aus einer Gesamtversichertenpopulation von 7,9 Millionen Versicherten wurden anhand von ATC-Codes 1,3 Millionen Versicherte identifiziert, die – wie die Studienpopulation von ALLHAT – älter als 54 Jahre waren und als Antihypertonika Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und AT1-Blocker erhielten. Neun Millionen Verordnungen wurden ausgewertet: 34,4 Prozent der Versicherten erhielten ACE-Hemmer, 29,4 Prozent Kalziumantagonisten, 45,4 Prozent Betablocker, 9 Prozent AT1-Blocker und 9,9 Prozent ein Thiaziddiuretikum als Monopräparat.
Die Mehrfachverordnung wurde in den Analysen durch einen Korrekturfaktor berücksichtigt, um eine Überschätzung des Einsparpotenzials zu vermeiden. Berechnet wurden die Kostendifferenzen bei teilweisem Ersatz von ACE-Hemmern, Kalziumantagonisten, AT1-Blockern und fixen Kombinationen durch Chlorthalidon oder ein noch preisgünstigeres Thiaziddiuretikum. Das geschätzte Einsparpotenzial bei Ersatz von 70 Prozent der Tagesdosen von ACE-Hemmern (mittlere Tageskosten: 0,37 Euro) durch Chlorthalidon (Tageskosten: 0,19 Euro) betrug 14 Millionen Euro.
Da Tracer auf der Grundlage von ATC-Codes nicht 100 Prozent valide sind, ACE-Hemmer auch aufgrund von Begleitkrankheiten (chronische Herzinsuffizienz nach Herzinfarkt oder koronarer Herzkrankheit oder Diabetes) verordnet werden, oder eine Umstellung auf Diuretika wegen Interaktionen, Unverträglichkeit, Therapieversagen nicht indiziert sein kann, wurde für 30 Prozent der Versicherten angenommen, dass eine Substitution durch ein Diuretikum nicht durchgeführt würde.
Das geschätzte Einsparpotenzial bei Ersatz von 70 Prozent der Tagesdosen von Kalziumantagonisten (mittlere Tageskosten: 0,47 Euro) durch Chlorthalidon betrug 17 Millionen Euro. Auch hier wurde für 30 Prozent der Patienten angenommen, dass individuelle, medizinische Gründe gegen einen Ersatz sprechen konnten. Das zusätzliche geschätzte Einsparpotenzial bei Ersatz von 90 Prozent der Tagesdosen von AT1-Blockern (mittlere Tageskosten: 0,85 Euro) durch Chlorthalidon betrug 19 Millionen Euro. Wäre der Ersatz durch ein Thiaziddiuretikum mit mittleren Tageskosten von 0,10 Euro erfolgt, ergäbe sich sogar ein Gesamteinsparpotenzial in Höhe von 66 Millionen Euro gegenüber 50 Millionen Euro bei Verwendung von Chlorthalidon.
Nicht nur die Autoren von ALLHAT, sondern auch die neue Hypertonie-Leitlinie der amerikanischen Hochdruckliga (JNC), die Diuretika eindeutig als erste Wahl definiert, gehen von einer Gleichwertigkeit der Thiazide aus. Ebenso wie in ALLHAT hat sich eine Überlegenheit von ACE-Hemmern gegenüber Diuretika bei der Initialbehandlung auch in der Second Australian National Blood Pressure Study-(ANBP2-)Studie nicht finden lassen (kein signifikanter Unterschied bei den primären Endpunkten).
Die Aussagekraft dieser offenen, deutlich kleineren Studie erscheint fraglich, da die angeblichen Vorteile von ACE-Hemmern nur durch Auswahl von einigen Daten aus einer Vielzahl sekundärer Endpunkte und nachträglich definierter Analysen gefolgert werden. Auch wurde diese Studie vom Enalapril-Anbieter Merck US mitfinanziert.
Die Behauptung, dass die ANBP2-Studie ALLHAT widerlege und einen Vorteil von ACE-Hemmern gegenüber Diuretika belege, ist weder methodisch noch wissenschaftlich haltbar. Die Umstellung der überwiegenden Zahl der dafür geeigneten Patienten von ACE-Hemmern, AT1-Blockern und Kalzium-Antagonisten auf Diuretika in der Monotherapie würde die Barmer Ersatzkasse um etwa 80 Millionen Euro pro Jahr entlasten.
Eine solche Umstellung ist auch dann ein Qualitätsgewinn, wenn die Diuretika in der Monotherapie teureren Arzneimitteln nicht überlegen sind, obwohl die ALLHAT-Studie zumindest Hinweise auf eine solche Überlegenheit gibt. Mit den eingesparten Ressourcen könnte die Unterversorgung in der Hochdruckbehandlung abgebaut werden. Effizienz muss daher als Teil der Qualität der Versorgung gesehen werden.
Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl. W. Lauterbach,
Dr. med. Evelyn Plamper

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. Dr. Karl W. Lauterbach
Institut für Gesundheitsökonomie und
Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln
Gleueler Straße 176–178
50935 Köln
Die Studie ist im Internet unter www.aerzteblatt.de/plus3003 verfügbar.

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