ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2003Zervixkarzinom, HPV-Infektion und Screening: Bestehendes Screening hat sich bewährt

MEDIZIN: Diskussion

Zervixkarzinom, HPV-Infektion und Screening: Bestehendes Screening hat sich bewährt

Dtsch Arztebl 2003; 100(30): A-2019 / B-1678 / C-1582

Falk, Stephan; Motherby, Helma

zu dem Beitrag von Dr. rer. nat. Stefanie J. Klug Prof. Dr. rer. nat. Maria Blettner in Heft 03/2003
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LNSLNS Als zytologisch tätige Gynäkologen und Pathologen beobachten wir seit geraumer Zeit die Tendenz, die gynäkologische Zytologie (Pap-Test) infrage zu stellen und neue, angeblich überlegene Methoden und Strategien zu propagieren. Auch im vorliegenden Artikel von Klug und Blettner wird dieser Versuch unternommen.
Wir beklagen ebenfalls, dass die Teilnahme an der Krebsfrüherkennung in Deutschland weit unter den anzustrebenden Quoten liegt. Die offenbar aus Kostengründen nicht mehr vorgesehene Kolposkopie oder die Übersendung des Berechtigungsscheines an die Versicherten durch die Krankenkassen als implizites Einladungssystem steigern die Effizienz der Früherkennungsuntersuchung. Daher sollte ein lückenloses, bonusgekoppeltes Einladungssystem etabliert werden, da Zervixkarzinome überwiegend bei denjenigen Frauen auftreten, die nicht an Früherkennungsmaßnahmen teilgenommen haben.
Nicht akzeptiert werden kann die pauschale Behauptung, dass die Sensitivität des PAP-Tests unter 50, vielleicht nur 20 Prozent beträgt – die entsprechenden Studien sind selbst nicht hinreichend validiert und benutzen unterschiedliche Goldstandards, zum Beispiel eine HPV-PCR. Die unübersichtliche und vieldeutige Datenlage wird durch die niedrige Prävalenz von Präkanzerosen von etwa 1 bis 2 Prozent und durch die häufige spontane Rückbildung leichter bis mäßiger Dysplasien noch kompliziert. Durch eine regelmäßige Teilnahme an wiederholten Früherkennungsuntersuchungen kann eine hohe kumulative Sensitivität der konventionellen Zytologie erreicht werden – wenn die Teilnahme erfolgt.
Da in die Sensitivität der gynäkologischen Zytologie sehr viele Einflüsse
eingehen, zum Beispiel Qualität der Abstrichentnahme einschließlich des Abstrichgerätes als wichtigster Faktor, die Abstrichherstellung, -fixierung und -färbung, das Screening und die Interpretation durch den Zytologen sowie die Umsetzung des Befundes in klinisches Handeln, kann die flüssigkeitsbasierte Zytologie nicht ohne weiteres als Königsweg empfohlen werden. In der Routinediagnostik zeigen unsere Erfahrungen, dass eine fehlerhafte Abstrichentnahme, ein unzureichendes Screening oder eine Fehlinterpretation durch den Zytologen von der Methode nicht kompensiert werden. In der Praxis ist der Zeitaufwand für das Screening eher etwas verlängert, und die „insgesamt erhöhten Kosten“ liegen mindestens 100 Prozent über denen eines konventionellen Abstriches.
Das Thema der HPV-Infektion beim Zervixkarzinom und seinen Vorstufen ist extrem komplex. Richtig ist, dass eine persistierende Infektion durch Hoch-Risiko-HPV-Genotypen mit einem gesteigerten Risiko einer Karzinomentstehung assoziiert ist, wenn eine Integration der HPV-DNA stattgefunden hat. Dass sich persistierende HPV-Infektionen hauptsächlich bei Frauen > 30 Jahre finden, steht in Widerspruch zu der im Praxisalltag gängigen Diagnose höhergradiger Dysplasien beziehungsweise Carcinomata in situ auch bei bereits deutlich jüngeren Frauen – wobei diese Erfahrung möglicherweise den früheren Erstkontakt mit den sexuell übertragenen HPV reflektiert.
Eine der Schwierigkeiten des HPV-Screenings besteht darin, bedeutungslose transiente HPV-Infektionen, die, wie die Autorinnen schreiben, bei bis zu 50 Prozent aller jungen Frauen auftreten können, von signifikanten persistierenden Infektionen abzugrenzen. Bei einem HPV-Routinescreening unter Einbeziehung der ebenfalls vom Zervixkarzinom und seinen Vorstufen gefährdeten jüngeren Frauen ist somit eine hohe Rate an richtigpositiven HPV-Nachweisen ohne biologische Signifikanz zu erwarten, die erhebliche Belastungen für die Patientinnen und hohe Kosten nach sich ziehen.
Vor Einführung eines so genannten risikoadaptierten Screening mit Verlängerung der Screeningintervalle bei negativem HPV-Test muss geklärt werden, wie hoch der negative Prädiktionswert eines negativen HPV-Ergebnisses für welche Zeiträume ist und wie lange das Screeningintervall verlängert werden kann, damit bei einer Neuinfektion die Entstehung einer bedeutsamen Präkanzerose nicht übersehen wird. Angesichts der hohen Kosten durch die propagierte Kombination aus HPV-Test mit flüssigkeitsbasierter Zytologie müssen die Screeningintervalle massiv verlängert werden. Diese Verlängerung ist jedoch für die Motivation zur Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen kontraproduktiv.
Aus unserer Sicht sollte durch geeignete Werbemaßnahmen und Einladungssysteme die Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen bei gleichzeitiger Verbesserung der Abstrichqualität durch Schulung der Untersucher und Qualitätssicherung in den zytologischen Labors gesteigert werden. Durch diese einfachen Maßnahmen ist eine rasche und kostengünstige Steigerung der Detektionsrate von Präkanzerosen der Zervix und damit die Verhinderung von invasiven Zervixkarzinomen möglich.
Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Falk, F. I. A. C.,
Priv.-Doz. Dr. med. Helma Motherby, M. I. A. C.
Qualitätszirkel Gynäkologische Zytologie
Gemeinschaftspraxis für Pathologie
Ginnheimer Landstraße 94
60487 Frankfurt

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