ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2003Neuer Beschluss des Bundesgerichtshofs: Verbindlichkeit von Patientenverfügungen gestärkt

THEMEN DER ZEIT

Neuer Beschluss des Bundesgerichtshofs: Verbindlichkeit von Patientenverfügungen gestärkt

Dtsch Arztebl 2003; 100(31-32): A-2062 / B-1716 / C-1620

Borasio, Gian Domenico; Putz, Wolfgang; Eisenmenger, Wolfgang

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Vormundschaftsgericht soll in Konfliktlagen entscheiden.

Gian Domenico Borasio1, , Wolfgang Eisenmenger3

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat in seiner neuesten Entscheidung zum Themenkomplex Betreuungsrecht / Patientenverfügung / Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen eine Reihe von Feststellungen getroffen, die für die ärztliche Praxis von Bedeutung sind. Zunächst bestätigt der BGH (zum zweiten Mal höchstrichterlich [1]) die inzwischen herrschende Meinung (2), wonach die Patientenverfügung als Ausdruck des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten, sei sie schriftlich oder mündlich, rechtlich verbindlich ist. Eine solche Vorauserklärung lässt den Patientenwillen fortwirken und verpflichtet Betreuer oder Bevollmächtigte, diesem Willen gegenüber Ärzten und Pflegekräften Geltung zu verschaffen. Der BGH hat klar geäußert: „Die Willensbekundung des Betroffenen für oder gegen bestimmte Maßnahmen darf deshalb vom Betreuer nicht durch einen ,Rückgriff auf den mutmaßlichen Willen‘ des Betroffenen ,korrigiert‘ werden, es sei denn, dass der Betroffene sich von seiner früheren Verfügung mit erkennbarem Widerrufswillen distanziert oder die Sachlage sich nachträglich so erheblich geändert hat, dass die frühere selbstverantwortlich getroffene Entscheidung die aktuelle Sachlage nicht umfasst.“ (3) Auch der behandelnde Arzt hat – entsprechend den „Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen“ der Bundes­ärzte­kammer (4) – die grundsätzliche Pflicht, sich in seinen Entscheidungen nach den in einer Patientenverfügung festgehaltenen Willensäußerungen zu richten. Die vom BGH geforderte Voraussetzung eines „irreversibel tödlichen Verlaufs“ bezieht sich ausdrücklich auf das „Grundleiden“ in seiner Gesamtheit, und nicht nur auf den unmittelbaren Sterbeprozess. Dies wird auch am entschiedenen Fall deutlich (Textkasten 1). Allerdings ist die Beschränkung der Gültigkeit von Patientenverfügungen auf zum Tode führende Erkrankungen juristisch äußerst fragwürdig, da sie gegen das Selbstbestimmungsrecht des Patienten verstößt (5).
Der BGH verlangt, dass der Betreuer oder Bevollmächtigte zur Umsetzung des Willens des Patienten, sofern er das Unterlassen oder den Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen betrifft, künftig die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts einholt. Dies gilt gleichermaßen für den Akutfall wie für den protrahierten Verlauf. Die vormundschaftsgerichtliche Überprüfung soll aber nach dem Wortlaut des Beschlusses in der Praxis nur „in Konfliktlagen“ durchgeführt werden, und zwar dann, wenn „eine lebensverlängernde oder -erhaltende Behandlung des Betroffenen medizinisch indiziert ist oder jedenfalls ärztlicherseits angeboten wird, der Betreuer aber in die angebotene Behandlung nicht einwilligt (…) damit wird vermieden, dass die Vormundschaftsgerichte generell zur Kontrolle über ärztliches Verhalten am Ende des Lebens berufen und dadurch mit einer Aufgabe bedacht werden, die ihnen nach ihrer Funktion im Rechtssystem nicht zukommt (…) und wohl auch sonst ihre Möglichkeiten weit überfordern würde“ (6).
Der Begriff „ärztlicherseits angeboten“ ist in diesem Zusammenhang als Ausdruck des rechtlichen Verständnisses des ärztlichen Behandlungsvertrages als Dienstleistungsvertrag zu sehen, bei dem der Arzt dem Patienten als Vertragspartner eine Behandlungsofferte macht. Dies ist allerdings nur eine Facette der Arzt-Patienten-Beziehung, die in ihrer Gesamtheit weit über eine einfache Dienstleistungserbringung geht, was unter anderem in der rechtlich statuierten Garantenstellung des Arztes Ausdruck findet.
Nach ärztlichem Selbstverständnis „bieten“ Ärzte keine Therapien „an“, sondern klären den Patienten (beziehungsweise seinen gesetzlichen Vertreter) darüber auf, welche Therapieoptionen in der jeweiligen Situation bestehen und mit welchen Chancen, Risiken und Nebenwirkungen diese behaftet sind. Die Entscheidung darüber, ob eine medizinische Maßnahme in der konkreten Situation letztlich indiziert ist, hängt von den Umständen des Einzelfalls ab. Entsprechend führt der BGH aus: „Im Grundsatz gesichert erscheint, dass der Arzt – gestützt auf sein Grundrecht der Berufsfreiheit und seine allgemeine Handlungsfreiheit – jedenfalls solche Maßnahmen verweigern kann, für die keine medizinische Indikation besteht. Die medizinische Indikation, verstanden als das fachliche Urteil über den Wert oder Unwert einer medizinischen Behandlungsmethode in ihrer Anwendung auf den konkreten Fall, begrenzt insoweit den Inhalt des ärztlichen Heilauftrages.“ (7) Hier lässt der BGH dem Arzt einen erheblichen Entscheidungsspielraum. Ob es also in Zukunft zur Einschaltung des Vormundschaftsgerichts bei der Entscheidung über lebensverlängernde Maßnahmen kommen wird, hängt wesentlich vom Verständnis des Begriffes „medizinische Indikation“ ab.
Nach ärztlichem Verständnis ist die Indikation für eine medizinische Maßnahme maßgeblich vom zu erreichenden Therapieziel abhängig. Eine palliativmedizinische Behandlung am Lebensende stellt weder eine „Minimaltherapie“ noch einen „Therapieabbruch“ dar, sondern die Fortführung der für diesen Patienten optimalen Therapie bei geändertem Therapieziel. Die Lebensverlängerung wird dabei durch die Maximierung der Lebensqualität als primäres Therapieziel abgelöst. Das schließt auch eine eventuelle Verkürzung der Sterbephase als Nebenwirkung der symptomlindernden Maßnahmen ausdrücklich mit ein (indirekte Sterbehilfe), sofern diese Therapiezieländerung im Einklang mit dem erklärten oder mutmaßlichen Willen des Patienten steht.
Daraus folgt, dass medizinische Maßnahmen nicht per se indiziert sind, wenn man nicht die Krankheit als abstrakte Entität, losgelöst vom Individuum in seiner konkreten Situation, betrachten will, was dem heutigen Medizinverständnis nicht mehr entspricht. Vielmehr bestehen zu jedem Zeitpunkt einer Erkrankung in der Regel mehrere Therapieoptionen, über die sich ein Dialog zwischen Arzt und Patient entwickeln sollte mit dem Ziel, einen Konsens über den weiteren Behandlungsweg zu erzielen.
Nicht anders ist aus ärztlicher Sicht die Situation eines bewusstlosen Patienten (mit oder ohne Patientenverfügung) zu bewerten. Eine lebensverlängernde Maßnahme (zum Beispiel Intubation und Beatmung bei respiratorischer Insuffi-zienz, PEG bei Schluckunfähigkeit, aber auch Antibiose bei Pneumonie) ist nicht deswegen schon per se „indiziert“, weil sie mit Wahrscheinlichkeit das biologische Leben des Patienten zeitlich verlängern kann. Vielmehr kann die Indikationsstellung auch in diesen Fällen nur das Ergebnis eines Konsenses über das in Sachen des Patienten anzustrebende Therapieziel zwischen Betreuer oder Bevollmächtigtem und behandelndem Arzt sein. Eine Patientenverfügung ist dabei verbindlich, sofern sie so formuliert ist, dass sie sich eindeutig auf die aktuelle Situation des Patienten beziehen lässt. Die Einbeziehung weiterer engster Familienmitglieder/Bezugspersonen des Patienten in die Konsensbildung ist in jedem Fall wünschenswert, da dies die Konsensbasis verbreitert und eine positive Auswirkung auf die Trauerphase der Beteiligten haben kann. Wenn allerdings ein solcher Konsens nicht zu erzielen ist, stellt die vormundschaftsgerichtliche Prüfung einen guten Weg dar, um aus der Sicht einer dritten, externen Instanz die Gründe für den Entschei- dungskonflikt zu klären und diesen nach Möglichkeit aufzulösen.
Für den Fall der Frage nach Beendigung/Nichteinleitung lebensverlängernder Maßnahmen soll deshalb das in der Abbildung dargestellte Entscheidungsdiagramm zur Diskussion gestellt werden. Dieser Vorschlag geht davon aus, dass erst die gemeinsame Ermittlung des Patientenwillens (Textkasten 3) eine ausreichende Grundlage für die Festlegung des Therapieziels und damit für die medizinische Indikation darstellt. Ein solches Vorgehen ist unseres ! Erachtens im Einklang mit den „Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung“ (8) und den „Handreichungen zum Umgang mit Patientenverfügungen“ (4) der Bundes­ärzte­kammer und entspricht der Maßgabe des BGH, das Vormundschaftsgericht „nur in Konfliktlagen“ anzurufen (9).
Die hier vorgeschlagene Umsetzung des BGH-Beschlusses beinhaltet kein strafrechtliches Risiko für Ärzte und Vertreter des Patienten, denn nach der unverändert gültigen strafrechtlichen Dogmatik des BGH (1) beurteilt sich die Frage nach der strafrechtlichen Schuld einzig und allein danach, ob der Wille des Patienten beachtet wurde. Haben Arzt und Betreuer, wie ihnen nun vom BGH erneut aufgegeben wird, dem Willen des Patienten „Geltung verschafft“ und sein Sterben zugelassen, so handeln sie straffrei, ohne dass es auf die Einschaltung des Vormundschaftsgerichts ankommt.
Wie schon die Deutsche Gesellschaft für Medizinrecht in ihren Empfehlungen zum Thema „Arzt-Patienten-Verhältnis am Lebensende“ ausgeführt hat (10), sollte man tunlichst eine Überregulierung auf diesem Sektor vermeiden. Der Gesetzgeber hat es aus gutem Grund bisher unterlassen, in diesen Bereich einzugreifen. Ein auf einer vernünftigen Basis entstandener Konsens aller direkt Beteiligten ist die beste Grundlage für das ärztliche Handeln am Lebensende. Ein interdisziplinäres Konsil unter Einbeziehung von Vertretern der Bereiche Recht, Ethik/Theologie und Palliativmedizin kann in schwierigen Fällen zur Konsensbildung beitragen und sollte in allen größeren Krankenhäusern etabliert werden.



zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2062–2065 [Heft 31–32]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3103 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Gian Domenico Borasio
Sprecher des Arbeitskreises Patientenverfügungen am Klinikum der Universität München
Interdisziplinäre Palliativmedizinische Einrichtung
Klinikum der Universität München-Großhadern
81366 München
E-Mail: Borasio@pall.med.uni-muenchen.de
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1.
vgl. Neue Juristische Wochenschrift 1995, S. 204 ff
2.
Palandt - Diederichsen, Kommentar zum BGB, 61. Auflage, München 2002: Einführung vor §1896 BGB, Rdnr. 7 ff
3.
BGH-Beschluss vom 17.3.2003, AZ XII ZB 2/03, S. 16
4.
Bundes­ärzte­kammer. Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen. Dt. Ärztebl. 1999; 96: A2720-A2721 VOLLTEXT
5.
Hufen F. Verfassungsrechtliche Grenzen des Richterrechts. Zum neuen Sterbehilfe-Beschluß des BGH. Zeitschrift für Rechtspolitik, im Druck
6.
BGH-Beschluss, a.a.O., S. 27
7.
BGH-Beschluss, a.a.O., S. 23
8.
Bundes­ärzte­kammer. Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dt. Ärztebl. 1998; 95: A2366-A2367 MEDLINE
9.
vgl. Stackmann N. Keine richterliche Anordnung von Sterbehilfe. Neue Juristische Wochenschrift 2003, S. 1568-1569
10.
Deutsche Gesellschaft für Medizinrecht. Der Wille des Menschen zwischen Leben und Sterben. Ausgewählte medizinrechtliche Aspekte des Arzt-Patientenverhältnisses am Ende des Lebens. MedR 2000; 11: 548-9
1. vgl. Neue Juristische Wochenschrift 1995, S. 204 ff
2. Palandt - Diederichsen, Kommentar zum BGB, 61. Auflage, München 2002: Einführung vor §1896 BGB, Rdnr. 7 ff
3. BGH-Beschluss vom 17.3.2003, AZ XII ZB 2/03, S. 16
4. Bundes­ärzte­kammer. Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen. Dt. Ärztebl. 1999; 96: A2720-A2721 VOLLTEXT
5. Hufen F. Verfassungsrechtliche Grenzen des Richterrechts. Zum neuen Sterbehilfe-Beschluß des BGH. Zeitschrift für Rechtspolitik, im Druck
6. BGH-Beschluss, a.a.O., S. 27
7. BGH-Beschluss, a.a.O., S. 23
8. Bundes­ärzte­kammer. Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dt. Ärztebl. 1998; 95: A2366-A2367 MEDLINE
9. vgl. Stackmann N. Keine richterliche Anordnung von Sterbehilfe. Neue Juristische Wochenschrift 2003, S. 1568-1569
10. Deutsche Gesellschaft für Medizinrecht. Der Wille des Menschen zwischen Leben und Sterben. Ausgewählte medizinrechtliche Aspekte des Arzt-Patientenverhältnisses am Ende des Lebens. MedR 2000; 11: 548-9

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