ArchivDeutsches Ärzteblatt45/1996Kinder- und Jugendhilfegesetz: Bessere Versorgung psychisch kranker und behinderter Kinder

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Kinder- und Jugendhilfegesetz: Bessere Versorgung psychisch kranker und behinderter Kinder

Dtsch Arztebl 1996; 93(45): A-2926 / B-2485 / C-2328

Fegert, Michael

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LNSLNS Mit dem Kinder- und Jugendhilfegesetz ( SGB VIII), das in den neuen Bundesländern seit dem Vereinigungstag (3. Oktober 1990) und seit dem 1. Januar 1995 nun bundesweit in Kraft ist, haben Kinder- und Jugendpsychiater und Psychotherapeuten erste Erfahrungen gesammelt. Mit dem folgenden Beitrag soll auf die zentrale Veränderung im Jugendhilferecht, vor allem in ihren Auswirkungen auf das Zusammenwirken zwischen Ärzten und Fachkräften der Jugendhilfe, hingewiesen werden.


Das neue, familienorientierte Kinder- und Jugendhilfegesetz (KJHG), welches das 1922 erlassene Reichsjugendwohlfahrtsgesetz ablöst, spiegelt die markanten Entwicklungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der achtziger Jahre wider (Grafik 1). Obwohl die Fachverbände eine insgesamt positive Stellungnahme zu diesem Gesetz abgegeben haben, weisen sie dennoch auf kritische beziehungsweise negative Entwicklungen hin. So sollten Streitfälle zwischen einzelnen potentiellen Leistungsträgern wie zum Beispiel den gesetzlichen Krankenkassen, den lokalen Trägern der Jugendhilfe und den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe nicht zu Lasten der Betroffenen ausgetragen werden dürfen, sondern es sollte innerbehördlich geklärt werden, daß die Betroffenen bei berechtigten Ansprüchen vom zunächst angegangenen Träger vorläufige Leistungen erhalten.
Der anspruchsvolle Aufgabenkatalog (Grafik 2) und seine fortschrittliche großzügige inhaltliche Ausführung im Gesetz zeigen, daß deren Urheber von besseren ökonomischen Bedingungen ausgegangen sind, als dies nach der Wiedervereinigung tatsächlich der Fall ist. Angesichts der allgemeinen Leere in den öffentlichen Kassen besteht sowohl bei einzelnen Betroffenen als auch bei den sie vertretenden Verbänden eine gewisse Sorge bei allen neuen Regelungen. Sie befürchten, daß durch eine restriktive Auslegung des KJHG bisher gesicherte Versorgungs- und Betreuungsmöglichkeiten für psychisch kranke, geistig und körperlich behinderte Kinder eingeschränkt werden könnten. Diese Befürchtungen sind unbegründet angesichts der im Gesetz klar formulierten Rechtsansprüche, obwohl die derzeitige Praxis vor allem in der ehemaligen DDR sowie das Kompetenzgerangel zwischen den einzelnen Behörden solchen Befürchtungen neue Nahrung gibt. Rechtsansprüche auf Leistungen bestehen überall da, wo durch erzieherische Defizite das Kindeswohl gefährdet ist, oder dort, wo aufgrund einer drohenden Behinderung oder bestehenden seelischen Behinderung Maßnahmen der Eingliederungshilfe erforderlich sind. Die übrigen Regelungen zu Leistungen sind durch Landesrechtsvorbehalte eingeschränkt und meist Kann- beziehungsweise Sollte-Formulierungen, die regionale Ermessensentscheidungen zulassen und somit wenig verbindlich sind.
Eine Untersuchung an unserer Klinik (Fegert, 1995) zeigte, daß bei zirka einem Drittel der von uns behandelten Patienten eine Kombination von therapeutischen und sozialpädagogischen Maßnahmen erforderlich ist. Insofern ist es wichtig, daß Kinder- und Jugendpsychiater die Gesamtpalette der möglichen Hilfs- und Behandlungsangebote für Kinder und Jugendliche kennen und sie in einer verständlichen subsidiären Rangfolge den einzelnen Kostenträgern zuordnen können. Nur so ist zu gewährleisten, daß die Patienten und ihre Familien Rechtsansprüche auch tatsächlich verwirklichen können. Dem Arzt sind die Anspruchsgrundlagen der Krankenkassenleistungen, aber auch die Formulierung im Bundessozialhilfegesetz aufgrund der dort vorherrschenden medizinischen Terminologie sicher vertrauter als die eher einer sozialpädagogischen Tradition verpflichteten Definitionen im Kinder- und Jugendhilfegesetz. (Eine InfoBroschüre mit dem Gesetzestext ist beim Jugendministerium unentgeltlich zu erhalten.)


Hilfe zur Erziehung
Ein gemeinsames Positionspapier der Jugend- und Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz zum Verhältnis Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie (1991) unterstreicht die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit bei der Einschätzung des Bedarfs an psychosozialen Hilfen (Grafik 3) und bei ihrer Realisierung. Die Inanspruchnahme der fachlichen Kompetenz der Jugendpsychiatrie kann für die Jugendhilfe eine entlastende Funktion haben. Wie jugendpsychiatrisches Handeln nicht ohne Einbeziehung psychosozialer Behandlungskonzepte denkbar ist, so ist die Jugendhilfe bei der Abklärung seelischer Krankheiten auf die fachliche Zusammenarbeit mit der Jugendpsychiatrie angewiesen.


Großer Ermessensspielraum
Anspruch auf alle Hilfen zur Erziehung haben die Sorgeberechtigten. Hier entsteht in der Praxis ein Dilemma zwischen der wünschenswerten Familienorientierung des Gesetzes und der sozialen Realität (Fegert, 1992). Viele Regelungen im Gesetz setzen einen "mündigen Bürger" voraus, der kompetent bei Amt und Ärzten Beratung sucht, sich sachkundig macht und mit den Beratern die für sein Kind geeignete Form der Hilfe aussucht. Nicht selten aber können die Sorgeberechtigten das Wohl ihrer Kinder nicht adäquat wahrnehmen. Unklar ist, wer dann feststellt, wann und inwieweit das Wohl eines Kindes oder Jugendlichen gefährdet ist. Das Ausmaß einer solchen Gefährdung kann jedoch klar unterhalb der Schwelle auch des nichtverschuldeten Versagens liegen, wie es im § 1666 BGB formuliert ist. In diesem Fall müßte eine vormundschaftsgerichtliche Entscheidung über die Wahrnehmung von Teilen oder der gesamten Personensorge herbeigeführt werden. Ein Problem ist auch, wer die Kompetenz zur adäquaten Indikationsstellung besitzt. Gewährt werden muß eine Hilfe, die für die Entwicklung des Kindes "geeignet und notwendig" ist.
Da diese Formulierung einen großen fachlichen Ermessensspielraum offenläßt, verursachte sie bei vielen betroffenen Eltern die Sorge, daß bei leeren Kassen aufwendigere Verfahren als nicht notwendig eingeschätzt werden könnten. Im Bereich der Indikationsstellung ist kinderpsychiatrische Beratung und Supervision in der Jugendhilfe dringend erforderlich.
Nicht zuletzt auf Druck der Behindertenverbände war in der ursprünglichen Fassung des KJHG noch kurz vor Toresschluß die Garantie verankert worden, daß die bisher gültigen Maßnahmen der Eingliederungshilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz auch im Rahmen des nun vorrangigen KJHG gültig sein müssen. Über diese Bestimmung hat sich in der Zwischenzeit eine heftige Debatte zwischen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Jugendhilfe ergeben. Diese ist trotz einiger, vielleicht unangemessener und scharfer Töne schon allein deshalb zu begrüßen, weil es dem Gesetzgeber durch Einführung dieses Paragraphen gelungen ist, die Jugendhilfe darauf hinzuweisen, daß mit der Übernahme der Zuständigkeit für sogenannte "seelisch behinderte" Kinder und Jugendliche auch eine Erweiterung des Kooperations- und Kompetenzspektrums im Jugendamt verbunden sein muß (vgl. Wiesner, 1995).
Während von seiten der Jugendhilfe die aus dem BSHG übernommene Formulierung "seelische Behinderung" wegen ihres angeblich stigmatisierenden Charakters heftig kritisiert wird (Fegert, 1993), betonen andere Autoren, daß die betroffenen Kinder einen direkten Rechtsanspruch besitzen (Salgo, 1995; Fegert, 1995). Im Gegensatz zu den Hilfen zur Erziehung, wo erst das elterliche Eingeständnis eines Erziehungsdefizites (dies bedeutet für viele Eltern ein persönliches Versagen) den Rechtsanspruch auf Hilfen öffnet, steht bei der Formulierung des § 35a die ärztlich diagnostizierbare Problematik oder Störung, welche den Betroffenen an seiner Eingliederung in die Gesellschaft behindert, im Vordergrund.
Genau diese Bedeutung der ärztlichen Diagnostik führt aber zu Verständigungsschwierigkeiten. Der Paragraph 36 KJHG, der den Prozeß der Hilfeplanung beschreibt, sieht zwar ausdrücklich vor, daß in solchen Fällen kompetente Ärzte mit einbezogen werden sollen; wie diese Mitarbeit der Ärzte aber finanziell honoriert werden soll, wird nicht ausgeführt. Jeder, der aus persönlichem Engagement für die Kinder, die er behandelt, an Helferkonferenzen teilgenommen hat, weiß, wie zeitaufwendig solche Hilfeplanungsprozesse sind. Angesichts der allgemeinen Trends zur Budgetierung und Wirtschaftlichkeit wird es in Zukunft deshalb eminent wichtig sein, daß multiprofessionelle Zusammenarbeit, die an den Schnittstellen der Betreuung zu Recht gefordert wird, auch auf eine solide finanzielle Basis gestellt wird.


Was sind "seelisch behinderte Kinder"?
Vor allem die Juristen bezeichnen die Definition des Personenkreises der "seelisch behinderten jungen Menschen" im Vergleich zu den körperlich und geistig Behinderten als problematisch. Lempp hat in seinem Buch zum § 35a (1994) betont, daß er die Unterscheidung zwischen Erziehungsdefiziten mit dem latenten Vorwurf an die Eltern und die Zuordnung zur seelischen Behinderung artifiziell findet. Er kritisiert, daß die Formulierungen im Bundessozialhilfegesetz, die die seelische Behinderung betreffen, auf Erwachsene zugeschnitten sind. Er schlägt vor, seelische Behinderung bei Kindern in drei Störungsgruppen einzuteilen: Neurosen, Psychosen (denen er auch den frühkindlichen Autismus zuordnet) und schwere frühkindliche psychische Fehlentwicklungen.
Nach meiner Auffassung (Fegert, 1994) sind solche relativ artifiziellen Versuche der Beibehaltung der Gliederung entsprechend den BSHG-Formulierungen insgesamt wenig hilfreich. Die Tatsache, daß bestimmte Gesetzesformulierungen antiquiert sind, kann weder dazu führen, daß man die ganze Bestimmung in ihrem Inhalt für antiquiert hält, noch sollte sie dazu führen, daß man wider besseres Wissen modernere Konzepte des Krankheitsverständnisses nicht nutzt. Schon allein aus Gründen der Übereinstimmung mit den ansonsten im Sozialgesetzbuch üblichen diagnostischen Vorstellungen ist deshalb eine multiaxiale Diagnostik nach ICD-10Kriterien (Remschmidt und Schmidt, 1995) sinnvoll.
Die Betrachtungsweise psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter auf mehreren Ebenen, unter Einbeziehung des Entwicklungsaspektes, der Intelligenz der Kinder, körperlicher Grund- oder Begleiterkrankungen, psychosozialer Belastungsfaktoren und unter Berücksichtigung der realen sozialen Beeinträchtigung, ermöglicht eine fachlich fundierte und dem Einzelfall angemessene Stellungnahme zur Frage, ob das jeweilige Kind mit den betreffenden, nach international vereinbarten Kriterien diagnostizierten Störungen oder Erkrankungen von einer Behinderung bedroht ist.


Ein Schritt in die richtige Richtung
Die Integration des Personenkreises der "seelisch behinderten" Kinder und Jugendlichen in die Zuständigkeit der Jugendhilfe ist ein Schritt in die richtige Richtung. Auch ärztlicherseits ist wiederholt bedauert worden, daß diese "kleine" Lösung dem Integrationsgedanken nicht hinreichend Rechnung trägt. Der Ausschluß von Kindern mit Körperbehinderungen und geistiger Behinderung aus dem primären Zuständigkeitsbereich der Jugendhilfe führt erneut eine artifizielle Trennlinie ein.
Aus medizinischer Sicht ist daran besonders zu bemängeln, daß gerade Familien von mehrfach behinderten Kindern nun besonderen Schwierigkeiten bei der Erlangung von Hilfen ausgesetzt werden, da die Behörden Zuständigkeitsstreitigkeiten über die Vorrangigkeit der jeweiligen Behinderungsform führen können. Aus kinder- und jugendpsychiatrischer und psychotherapeutischer Sicht ist eine sinnvolle Zuordnung zu einem Formenkreis der Behinderung in der Regel bei autistischen Kindern nicht möglich. Sehr viele Kinder und Jugendliche mit geistiger Behinderung leiden auch an psychischen Auffälligkeiten. Chronische körperliche Erkrankungen können mit Anpassungsstörungen einhergehen etc. Hier ist derzeit trotz aller fachlichen Proteste regionaler Entscheidungsvielfalt beziehungsweise -willkür Tür und Tor geöffnet. Das Problem der Zuordnung von Kindern, die einer Frühförderung bedürfen, hat der Gesetzgeber schon erkannt, indem er es den einzelnen Ländern vorbehielt, globale Regelungen für die Frühförderung zu erlassen. Gerade unser fachliches entwicklungspsychopathologisches und entwicklungsneurologisches Wissen sollte uns hier dazu veranlassen, überall, wo dies noch nicht geschehen ist, landeseinheitliche Regelungen für die Frühförderung anzumahnen, da aus fachlicher Sicht eine Zuordnung zu bestimmten Behindertenpersonenkreisen bei kleinen Kindern nicht sinnvoll erscheint. Solche globalen Regelungen für die frühe Förderung müssen altersmäßig nach oben begrenzt werden. Hierbei bieten sich biographische Einschnitte wie die Einschulung als Grenzziehung an. In der Praxis hat sich zum Beispiel die nordrhein-westfälische Festlegung auf den 6. Geburtstag als unzureichend erwiesen, da dann Kinder nach dem Erreichen des 6. Geburtstages und vor ihrer Einschulung zum Beispiel für ein halbes Jahr in eine Versorgungs- beziehungsweise Finanzierungslücke fallen und dann gerade in dieser wesentlichen Vorschulzeit eventuell essentielle Fördermaßnahmen nicht mehr umgesetzt werden können.
Sieht man von solchen Umsetzungsschwierigkeiten ab, so bedeutet das neue Kinder- und Jugendhilferecht gerade für Kinder mit psychischen Störungen einen Fortschritt. Für Ärzte und Ärztinnen bedeutet diese teilweise als epochal bezeichnete Veränderung im Jugendhilfebereich auch die Pflicht, sich zu informieren und eventuell traditionelle Vorurteile vor dem Jugendamt kritisch zu überprüfen und gegebenenfalls zu revidieren.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2926–2929
[Heft 45]


Literatur beim Verfasser


Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med. Jörg Michael Fegert
Virchow-Klinikum
Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin
Platanenallee 23
14050 Berlin

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