ArchivDeutsches Ärzteblatt PP8/2003Psychotraumatologie: „Entwicklungsland“ in der Forschung

WISSENSCHAFT

Psychotraumatologie: „Entwicklungsland“ in der Forschung

PP 2, Ausgabe August 2003, Seite 362

Sonnenmoser, Marion

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LNSLNS Wissenschaftler diskutierten bei einer Tagung des Universitätsklinikums Heidelberg über Entstehung, Folgen und Therapie der posttraumatischen Belastungsstörung.

Jeder kann in einen Verkehrsunfall oder in ein Zugunglück verwickelt werden – sei es als Helfer, Angehöriger oder Opfer. Am Unfallort hinterlassen Verletzte, Tote, Trümmer, Blut und herumliegende Körperteile tiefe Eindrücke, die jeder unterschiedlich verarbeitet. Während ein Teil der in Unglücksfälle Involvierten nach einiger Zeit diese Eindrücke verkraftet, schaffen es andere nicht. Die entsetzlichen Bilder kehren blitzartig und unkontrollierbar zurück. Meistens werden solche „Flashbacks“ von geringfügigen Reizen, wie einem Geruch oder einer Geste, ausgelöst. Die Ereignisse des Unglücks laufen wie ein Film vor den Augen der Betroffenen ab, wobei der Film so realistisch und präsent ist, dass die Betroffenen alle Gefühle, Gerüche und Geräusche wieder erleben. Diese Erinnerungsbilder werden begleitet von intrusiven Gedanken, Ängsten, Schlafstörungen, Albträumen, Gedächtnisstörungen und Depressionen. Die Betroffenen sind übererregt oder wirken völlig apathisch und abgestumpft. Nicht wenige versuchen, sich umzubringen. Diese Symptome sind Ausdruck einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), die sich als Langzeitfolge von Traumata einstellen kann.
Zu den traumatisierenden Ereignissen und Situationen gehören auch Naturkatastrophen, Kriegserlebnisse und verschiedene Formen der Gewalt wie Überfälle, Vergewaltigung, Folter und sexueller Missbrauch. Auch Wohnungseinbrüche können bereits traumatisierend wirken. Doch es gibt graduelle Unterschiede. „Je persönlicher und sexueller der Übergriff, desto eher entwickelt das Opfer ein Trauma“, sagt Dr. Arne Hofmann, Leiter des EMDR-Instituts Deutschland in Bergisch-Gladbach, bei der Tagung „Psychotraumatologie – Wege aus der Wortlosigkeit“, die das Universitätsklinikum Heidelberg am 20. und 21. Juni veranstaltete. Vergewaltigung und Folter zählen deshalb zu den folgenreichsten Erlebnissen. Fast die Hälfte aller vergewaltigten Frauen leiden an einer PTBS. Nach Gewaltverbrechen ist etwa ein Viertel der Opfer von PTBS betroffen, nach Unfällen 15 Prozent. Traumaexperten gehen davon aus, dass zwei Drittel der Menschen, denen ein aversives Ereignis widerfährt, an einer PTBS erkranken. Davon erholen sich jedoch zwei Drittel wiederum spontan. Ein Drittel ist hingegen dauerhaft traumatisiert. „Frauen und Ausländer sind besonders gefährdet“, betont Dr. Günter H. Seidler, Leiter der Sektion Psychotraumatologie an der Psychosomatischen Universitätsklinik Heidelberg. Keinen Einfluss haben dagegen die Schichtzugehörigkeit und das Alter der Betroffenen. Dagegen ist das Risiko erhöht, wenn längere Zeit eine Arbeitsunfähigkeit besteht. Auch Kinder reagieren sehr sensibel auf ausgeübte oder angedrohte Gewalt.
Ergebnisse der Heidelberger Gewaltopferstudie
Dies sind die ersten Ergebnisse der Heidelberger Gewaltopferstudie (HeiGOS). In dieser Studie werden Menschen untersucht, deren Traumatisierung durch ein Verbrechen nicht länger als ein Jahr zurückliegt. Heidelberger Forscher kooperieren dabei eng mit der Heidel-
berger Staatsanwaltschaft und Polizeidirektion. Finanziell unterstützt wird das Projekt vom „Weißen Ring“.
HeiGOS läuft seit Beginn des Jahres 2002. Bislang haben sich etwa 70 Gewaltopfer daran beteiligt, darunter Opfer von Überfällen, Wohnungseinbrüchen und Gewaltverbrechen. „Etwa die Hälfte der Teilnehmer hat zwar kurzfristige Belastungen verspürt, sie leiden jedoch nicht an behandlungsbedürftigen Symptomen“, berichtet Seidler. Die andere Hälfte zeigt deutliche Symptome wie Rückzug, Schreckhaftigkeit, Konzentrations- und Schlafstörungen und Depression. Ihr Grundbedürfnis nach Normalität, Sicherheit und Kontrolle ist erschüttert. Etwa ein Viertel der Gewaltopfer klagt über mangelnde Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz und über eine Verschlechterung der beruflichen Situation. Diese Beobachtungen legen nach Seidler schon vor Abschluss der Studie nahe, dass nach einem akuten Trauma möglichst frühzeitig ein therapeutisches Angebot gemacht werden sollte, das auf eine Stabilisierung, auf Sicherheit, Normalität und Kontrolle hinwirkt.
Zu den vielfältigen Folgen der posttraumatischen Belastungsstörung zählen Veränderungen der Persönlichkeit. Die überwiegende Mehrzahl der Traumaopfer leidet an einer oder an mehreren Persönlichkeitsstörungen. So werden bis zu 90 Prozent dieser Fälle als „paranoid“ eingestuft, 92 Prozent als „Borderliner“, bis zu 77 Prozent als „schizotypisch“ und bis zu 63 Prozent als „ängstlich-vermeidend“. Kritiker merken an, dass es sich nicht um Persönlichkeitsstörungen handelt, sondern um eine Änderung der Persönlichkeit, als Ausdruck chronifizierter Traumastörungen. Andere Experten weisen darauf hin, dass nur etwa 25 Prozent derjenigen, die eine traumatische Erfahrung gemacht haben, auch eine posttraumatische Persönlichkeitsstörung ent-
wickeln. Diese Gruppe von Personen sei besonders verletzlich und damit anfälliger für schwerwiegende Veränderungen ihrer Persönlichkeit. Die am häufigsten bei Traumaopfern gefundenen Merkmale von Persönlichkeitsstörungen stimmen in vielen Punkten mit psychischen Traumafolgen überein: Sie haben Schwierigkeiten, Gefühle wie Angst und Wut zu beeinflussen. Sie zeigen Entfremdung und sozialen Rückzug, und verlieren zudem das Vertrauen in andere Personen.
Auch zwischen Traumatisierung und Dissoziationen gibt es einen Zusammenhang. Insbesondere für Traumata in der Kindheit konnte gezeigt werden, dass körperliche und emotionale Gewalt die Entwicklung dissoziativer Symptome, also Gedächtnislücken und Entfremdungserleben, begünstigt. Sie rufen auch Brüche im Selbsterleben, wie im Fall der multiplen Persönlichkeit, hervor, vor allem, wenn sexueller Missbrauch verübt wurde. Die Betroffenen leiden neben unkontrollierbarer Dissoziation oft an Angst, Wut, Depression, Zwanghaftigkeit, sexuellen Problemen sowie posttraumatischem Stress und dem Drang, sich selbst zu verletzen. „Besonders gravierend sind die Symptome, wenn es sich beim sexuellen Missbrauch um Inzest handelt, da hier zusätzlich die Verletzung einer Beziehung vorliegt“, sagt Dr. Ursula Gast, Leiterin der Psychotherapie-Weiterbildung an der Medizinischen Hochschule Hannover.
Spuren im Gehirn
Belastungen und Traumen hinterlassen bestimmte Spuren im Gehirn. Hirnforscher wie Prof. Dr. Dr. Gerhard Roth, Direktor des Instituts für Hirnforschung an der Universität Bremen, gehen davon aus, dass das Gehirn auf ein traumatisierendes Ereignis wie auf normalen Stress reagiert, dabei aber die Kontrolle verliert und übersteuert. Daran sind verschiedene Gehirnsysteme beteiligt, unter anderem Amygdala, Hippocampus, insulärer, anteriorer cingulärer und orbitofrontaler Kortex. Sie bewirken unter anderem fehlerhafte Hormonausschüttungen, Gedächtnisverlust, ununterdrückbare Gedächtnisabrufe und eine stark emotionale Tönung der wieder erlebten Episoden. Mit modernen bildgebenden Verfahren wie Positronen-Emissionstomographie (PET) und funktioneller Kernspintomographie (fMRI) konnte gezeigt werden, dass einige Gehirnstrukturen durch die extreme Überreizung und durch die Fehlregulation des Stress- und Furchtbewältigungssystems geschädigt werden. So haben Betroffene im Vergleich zu Nicht-Betroffenen beispielsweise einen verkleinerten Hippocampus und weisen feinstrukturelle Schäden auf. Doch diese Schäden können durch Psychotherapie bei einigen Patienten wieder behoben werden.
Schulendenken überwinden
Die Behandlung einer PTBS erfolgt in erster Linie psychotherapeutisch und erfordert spezielle Kenntnisse. „Traumaopfer sprechen auf normale Psychotherapie nicht an“, sagt Hofmann. So ist das kontrollierte Wiederholen des traumatischen Ereignisses in der vertrauensvollen Beziehung zum Psychotherapeuten nicht sinnvoll, sondern sogar schädigend. Herkömmliche Psychotherapie kommt an dieser Stelle nicht weiter, weil sich die Störungen auf unbewusster und biologischer Ebene abspielen. Ziel der PTBS-Therapie ist daher zunächst die Stabilisierung des Betroffenen. Dann erfolgt das Wiedererleben und ein kontrolliertes Erinnern in einem hoch strukturierten Rahmen. Anschließend wird das Erlebte integriert und kann normal erinnert werden. Diese Vorgehensweise erfordert neue Kompetenzen und Zusatzausbildungen von Therapeuten, die über die herkömmlichen Verfahren hinausgehen. Das Rüstzeug, das beispielsweise Psychoanalytiker mitbringen, ist im Prinzip nützlich. Dennoch bietet nach Ansicht von Traumaexperten die klassische Psychoanalyse nicht genug Instrumente an. Die Behandlung einer PTBS muss vielmehr in ein erweitertes Behandlungskonzept eingebunden werden. Dazu gehören Erkenntnisse und Methoden aus der Bindungsforschung, aus der Neurophysiologie und aus der Traumaforschung. „Die Psychotraumatologie trägt dazu bei, das Schulendenken zu überwinden“, sagt Seidler.
Ein Verfahren, das immer öfter ergänzend zu psychotherapeutischen Verfahren eingesetzt wird, ist EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Die Wirksamkeit ist jedoch umstritten. EMDR beruht auf der Zufallsentdeckung, dass belastende Gedanken und schnelle Augenbewegungen vermutlich durch die Nervenpotenziale, die durch die Bewegungen ausgelöst werden, gekoppelt sind. Der Betroffene ruft sich das traumatische Ereignis vor Augen und wird gleichzeitig durch rhythmische Augenbewegungen, akustische Signale oder Fingerberührungen stimuliert. Dabei werden traumähnliche Prozesse in Gang gesetzt und die unverbundenen Erinnerungsfetzen zu ganzheitlichen Erinnerungen verschmolzen. Die Bilder scheinen ihren bedrohlichen Charakter zu verlieren. Der Wirkmechanismus ist noch weitgehend unbekannt, wird zurzeit jedoch erforscht. Vermutet wird, dass durch EMDR die Selbstheilungskräfte angestoßen werden. Wie alle Behandlungsmethoden eignet sie sich jedoch nicht für jeden Betroffenen und sollte außerdem mit anderen Verfahren kombiniert werden. In Deutschland sind derzeit etwa 250 Psychotherapeuten als EMDR-Therapeuten zertifiziert.
„Deutschland ist im Hinblick auf die psychotraumatologische Forschung und Versorgung ein Entwicklungsland“, sagen die Experten. Bei Flugzeugunglücken wie in Ramstein oder Bahnunfällen wie in Eschede stehen zwar viele notärztliche Helfer zur Verfügung, und auch die medizinische Versorgung sei ausreichend, psychische Verletzungen würden hingegen vernachlässigt. Die Opfer werden in dieser Hinsicht allein gelassen. Deshalb fordern die Experten mehr Einrichtungen und Forschungsinstitute, die sich mit PTBS befassen und die eine psychologische Versorgung der Opfer sowohl von alltäglichen Traumatisierungen als auch von so genannten Großschadensereignissen sicherstellen können. Dr. phil. Marion Sonnenmoser
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