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LNSLNS Die physiologische Speicherfunktion und den perfekten Entleerungsmechanismus der Harnblase zu ersetzen, ist eine der schwersten Aufgaben der operativen Urologie. Der Harn wird in der Blase unter niedrigem Druck gespeichert:
Angepaßt an den Füllungszustand steuern die Beta-Rezeptoren des sympathischen Nervensystems die Weitstellung der Muskulatur. In dieser Füllungsphase sorgen die Alpha-Rezeptoren des Sympatikus für einen kontinenten Verschluß im Bereich des Blasenhalses. Die quergestreifte Muskulatur des äußeren Schließmuskels und die Muskulatur des Beckenbodens unterstützen die Kontinenz.
Drei Steuerungsmechanismen ermöglichen die vollständige Entleerung der Harnblase:
! Parasympatisch wird das Wasserlassen vom Zwischenhirn über das Rückenmark gesteuert.
! Bei der Kontraktion der Blasenmuskulatur werden die Muskelfasern des Detrusors verkürzt, der Blasenhals öffnet sich.
! Die sympatische Steuerung am Blasenhals wird kurzfristig blockiert. Der Harnröhrenschließmuskel und die Beckenbodenmuskulatur erschlafften.
Verfahren der Harnableitung und -umleitung, zum Beispiel nach Zystektomie, die dieses komplexe System ersetzen können, werden seit Jahrzehnten diskutiert. In der Vergangenheit war die Harnableitung mit dem Namen Coffey (1910 – Die klassische Ureterosigmoideostomie) sowie mit dem Namen Bricker (1950 – Die Harnableitung unter Verwendung eines Dünndarmsegmentes, das "Ileum-Conduit" –) verknüpft. Obwohl entsprechende Techniken von Harnleiterdarmanastomosen beziehungsweise von Dünndarmblasen schon um die Jahrhundertwende beschrieben wurden (Maydel 1892, Bergenhem 1894, Fowler 1896, Zaayer 1911, Verhoogen 1908) (6), konnten diese Verfahren durch technische und klinische Probleme erst wesentlich später erfolgreich angewandt werden. Der Wunsch nach Harnkontinenz ist seit langem die Motivation für die Schaffung neuer Operationstechniken.
Die Klassifizierung der verschiedenen Harnableitungsverfahren kann man folgendermaßen vornehmen (9):
! Inkontinente Harnableitung wie zum Beispiel das Ileum-/Kolon-Conduit und
! Kontinente Harnableitungen wie zum Beispiel die kontinente transrektale Harnab-/-umleitung, die Ureterosigmoideostomie (Coffey), der Sigma-Rektum-Pouch (Mainz-Pouch II) und der intestinale Blasenersatz mit Urethraanschluß.


Inkontinente Harnableitung
Die Harnableitung über ein Dünndarmsegment – Ileum-Conduit – wurde 1950 von Bricker eingeführt und ist seit über 40 Jahren die zur Zeit weithin bekannteste Form der nassen inkontinenten Harnableitung, die auch heute noch in ausgewählten Fällen eine gute und sichere Lösung darstellt. Eine ähnliche Alternative ist das Kolon-Conduit, das sich aber nicht allgemein durchgesetzt hat. Heute werden kontinente Reservoire bevorzugt, jedoch sind die Langzeitresultate dieser Operationen bis zum heutigen Zeitpunkt zum Teil noch nicht umfassend bekannt.


Kontinente Harnableitungen


Kontinente transrektale Harnab-/-umleitung
Die Ureterosigmoideostomie nach Coffey wurde zeitweilig wegen infektiöser metabolischer und möglicher späterer kanzerogener Komplikationen verlassen (12). In jüngster Zeit erlebte das Verfahren, insbesondere durch Modifikation als sogenannter Sigma-Rektum-Pouch (1, 5), eine gewisse Renaissance.
Hierbei werden die Harnleiter nicht einfach in das Sigma implantiert, sondern das Sigma aufgetrennt und sphärisch wiedervernäht. Durch diese sogenannte Detubularisierung sollen die peristaltischen Kontraktionen unterbrochen werden, so daß ein Reflux besser verhindert und die Stuhlfrequenz vermindert wird.


Kontinente supravesikale Harnableitung
Reservoirbildung durch Dickdarm- und Dünndarmbeutel – Pouches – führten zur Entwicklung von kontinenten Harnableitungen, die mit dem Namen Kock-Pouch sowie mit dem Namen Hohenfellner (Mainz-Pouch I) verbunden sind (8).
Prinzip dieser Operation ist die Schaffung einer Darmersatzblase, die kontinent mit einem Hautstoma anastomosiert wird, so daß keine externe Beutelversorgung erforderlich ist. Die Patienten entleeren dieses intraabdominelle Blasenersatzreservoir durch einen intermittierenden Katheterismus.
Vorausetzung ist eine Detubularisierung der verwendeten Darmsegmente, durch die eine ausreichende Kapazität erzeugt wird. Dadurch wurde eine wesentliche Voraussetzung kontinenter Urinreservoire mit ausreichender Blasenkapazität und niedrigem Innendruck geschaffen. Bei diesem Verfahren werden die Darmsegmente eröffnet und durch Vernähung ein sphärisches Reservoir erzielt. Diese geometrisch günstige Form ermöglicht eine hohe Volumenaufnahme als Grundvoraussetzung für die Kontinenz.
Die Vielfalt der Pouch-Operationen war begleitet von einer deutlich erhöhten Komplikationsrate. Bei dieser Sackbildung werden ein Darmreservoir, ein Antirefluxmechanismus sowie ein kontinentes und gleichzeitig katheterisierbares Stoma gebildet. Die Kontinenz kann durch Invagination von Ileumanteilen, durch Doppelung des terminalen Ileums oder durch Verwendung des Appendix erzielt werden.
Da das Stoma des kontinenten Pouch nicht mit einem Stomabeutel versorgt werden muß, kann es an einer tieferen Stelle unterhalb des Gürtels (Bikini-Linie) angebracht werden, so daß es auch vom Patienten im Sitzen einfach zu katheterisieren ist. Hierbei müssen Hautfalten nicht berücksichtigt werden.
Besondere Vorteile – auch aus optischen Gründen – weist der Nabel für die Stoma-Anlage auf (8).
Zur kontinenten Harnableitung stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Der Kock-Pouch (3) ist ein vollständig aus Ileum gebildete Harnableitung. Er hat den Vorteil, die Ileozökalregion zu schonen, ist jedoch technisch aufwendig durch zwei Invaginationen. Beim Mainz-Pouch I verwendet man Kolon- und Ileumanteile, um bei geringem Druck Kapazität zu gewinnen. Weitere Modifikationen, zum Beispiel Indiana- oder Tiflis-Pouch, verwenden unterschiedliche Darmsegmente zur Reservoirbildung.
Das katheterisierbare Stoma wird aus invaginiertem beziehungsweise gefaltetem Dünndarm oder aus dem Appendix gebildet. Eine definitive Entscheidung hinsichtlich des besten Verfahrens ist wegen der noch ausstehenden Langzeitergebnisse nicht möglich.


Intestinaler Blasenersatz mit Urethraanschluß
Der orthotope Blasenersatz mit Miktion durch die Harnröhre ist verständlicherweise die komfortabelste Lösung. Obwohl sämtliche Darmabschnitte mit guter Mobilisation in das kleine Becken (Sigma-, ileozökale und ileale Segmente) zur Ersatzblasenbildung verwandt werden können, werden überwiegend reine Dünndarmblasen konstruiert (10). Das Prinzip der sogenannten Detubularisation zur Schaffung eines großvolumigen Niederdruckreservoirs ist für die Kontinenz eine unabdingbare Voraussetzung. In Deutschland werden derzeit hauptsächlich die Technik nach Hautmann (2) (w-förmige Ileumblase) und die Technik nach Studer (11) (Ileumersatzblase mit einem tubularisierten zuführenden Schenkel) gewählt.
Die Indikationen für eine Neoblase sind streng: Kein Tumor oder Karzinoma in situ in der Harnröhre, unauffällige Biopsie aus der prostatischen Harnröhre sowie im allgemeinen keine positiven Lymphknoten in der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung.
Zweck einer kontinenten Harnableitung ist die Verbesserung der Lebensqualität bei Patienten, die eine funktionierende Blase verloren haben. Es muß nicht notwendigerweise die Nierenfunktion verbessern oder das Überleben verlängern. Der Patient muß sich zwischen Ileum-Conduit und komplizierteren kontinenten Harnableitungsverfahren entscheiden, wobei ältere Patienten gelegentlich die erste, jüngere die zweite Form bevorzugen.
Bei harnableitenden Systemen, die selbst zu katheterisieren sind, ist eine Harnwegsinfektion unvermeidbar. Pyelonephritiden sind allerdings selten. Die Schleimsekretion ist in Dickdarmreservoiren größer als in Dünndarmreservoiren und bleibt über einen längeren Zeitraum bestehen. Der Schleim wirkt häufig obstruierend und macht wöchentliche Spülungen mit sterilem Wasser oder Acetylcystein-Lösung erforderlich. Metabolische Veränderungen im Sinne eines erhöhten Chloridspiegels im Serum und erniedrigten SerumBikarbonat müssen in der Nachsorge berücksichtigt werden.
Ein Teil der Patienten bedarf einer oralen Bikarbonat-Therapie. Der Kaliumverlust hat sich bisher nicht als Problem erwiesen. Die Nierenfunktion muß kontrolliert werden. Die Vielfalt der heute zur Verfügung stehenden operativen Harnableitungsmaßnahmen macht eine individuelle Harnableitung möglich. Zur Auswahl müssen die aktuelle pathologisch-anatomische Situation, mögliche Begleiterkrankungen und die speziellen Wünsche des Patienten berücksichtigt werden.
Im Gegensatz zu Männern galt bei Frauen der Blasenersatz durch eine Ileumblase als technisch schwierig und wegen einer hohen Inkontinenzrate nicht empfehlenswert.
Mit einer innovativen Arbeit hat Hautmann eine Modifikation der Ileumersatzblase bei Frauen vorgestellt und durch hervorragende Ergebnisse belegt (7). Die Problematik besteht weniger in der Inkontinenz als in der Überkontinenz, so daß ein Teil der Patientinnen einen Selbstkatheterismus durchführen muß. Zu berücksichtigen ist dabei allerdings, daß auch alle alternativen, sogenannten kontinenten Verfahren bis auf die Ureterosigmoideostomie eine Katheterentleerung erfordern.
Die postoperative Betreuung und Nachsorge sind entscheidend. Auf die notwendigen Kontrollen – in regelmäßigen Abständen müssen Serum-Elektrolyte und Säure-Basenhaushalt kontrolliert werden, um Anzeichen einer hypochlorämischen-hypokaliämischen Azidose zu erfassen – wurde schon hingewiesen.


Individuelle Entscheidung möglich
Auf die Möglichkeiten der individuellen Entscheidung zur Harnableitung hat kürzlich Rübben hingewiesen (4): "Die grundsätzliche Möglichkeit der Anlage einer kontinenten Harnableitung sollte nicht dazu führen, die Gesamtsituation des Patienten und die Möglichkeit von postoperativen Komplikationen bei begrenzter Lebenserwartung zu vernachlässigen. Fortgeschrittenes Lebensalter muß heute keine generelle Kontraindikation für eine kontinente Harnableitung sein. Erfahrungen aus der Urologischen Universitätsklinik in Essen zeigen, daß gerade der ältere Patient den Umgang mit einer kontinenten Harnableitung sich nicht ganz klar macht oder mögliche Schwierigkeiten in der Versorgung unterschätzt. Bei einem Tumor mit geringer Lebenserwartung sollte die Lebensqualität auch nicht durch postoperative Komplikationen beeinträchtigt werden." Der sogenannte orthotope Blasenersatz mit Miktion durch die Harnröhre ist weltweit die Harnableitungsmethode der Wahl (4. Internationale Konsensuskonferenz über das Blasenkarzinom). Kontinente Harnableitungen mit katheterisierbarem Stoma sind zwar eine etablierte Alternative für Patienten, bei denen ein Harnröhrenanschluß nicht möglich ist. Sie erfordern jedoch die Bereitschaft des Patienten, den hiermit verbundenen manuellen und intellektuellen Aufwand auch durchzuführen. Im Vordergrund aller Bemühungen steht die Verbesserung der Lebensqualität, für die die Erhaltung der Kontinenz einer der wichtigsten Faktoren ist.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2939–2941
[Heft 45]


Literatur
1. Fisch M, Wammak R, Hohenfellner R: The sigma-rectum pouch (Mainz Pouch II). Urol Clin North Am 1993; 20: 561–569
2. Flohr P, Hefty R, Paiss T, Hautmann RE: The ileal neobladder – updated experience with 306 patients. World J Urol 1996; 14: 22–26
3. Kock NG, Nilson AE, Nilsson LO, Norlen LJ, Philipson BM: Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients. J Urol 1982; 128: 469–473
4. Krege S, Goepel M, Meyer-Schwickerath M, Otto T, Rübben H: Gibt es eine individuelle Entscheidung zur Harnableitung? Urologe 1996; 35: 291–296
5. Marberger M, Straub E: Ureterosigmoideostomy in children. In: Ashken MH (ed): Urinary diversion. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1982; 59
6. Murphy LJT: In The History of Urology: Charles C Thomas, 1972
7. Petriconi de R, Kleinschmidt K, Flohr P, Paiss T, Hautmann R: Die Ileumneoblase mit Anschluß an die weibliche Harnröhre. Urologe 1996; 35: 284–290
8. Riedmiller H, Bürger R, Müller S, Thüroff J, Hohenfellner R: Continent appendix stoma: a modification of the Mainz pouch technique. J Urol 1990; 143: 1115–1119
9. Roth S, Weining C, Hertle L: Simplified uretero-intestinal implication in continent cutaneous urinary diversion using ileovalvular segment as afferent loop and appendix as continent outlet. J Urol 1996; 155: 1200–
1205
10. Skinner DG, Studer UE, Okada K et al.: Which patients are suitable for continent diversion or bladder substitution following cystectomy or other definitive local treatment? J Urol 1995; 2: 105–112 (Suppl 2)
11. Studer UE, Danuser H, Merz VW, Springer JP, Zingg EJ: Experience in 100 patients with an ileal low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment. J Urol 1995; 154: 49–56
12. Zincke H, Segura JW: Ureterosigmoideostomy: critical review of 173 cases. J Urol 1975; 113: 324–327


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Jürgen Sökeland
Institut für Arbeitsphysiologie an der Universität Dortmund
Abteilung Ergonomie
Ardeystraße 67
44139 Dortmund

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