ArchivDeutsches Ärzteblatt45/1996Harnblasenneubildung bei der Frau mit der Ileum-Neoblase
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LNSLNS Die Definition der radikalen Zystektomie der Frau hat beim weiblichen Geschlecht die Harnblasen-
Neubildung bislang verhindert. Neuere Vorstellungen über den weiblichen Kontinenzmechanismus, ein geändertes Verständnis über den Aufhängeapparat der Harnröhre im weiblichen Becken und der Nachweis fehlender onkologischer Risiken haben zu einer modifizierten Technik der radikalen Zystektomie der Frau geführt, welche diese Strukturen erhält und die Durchführung des Blasenersatzes mittels einer Neoblase gestattet. Unsere 10-Jahres-Erfahrung ist hervorragend, die Patientenakzeptanz im Vergleich zu dem nunmehr entfallenden Stoma ist überzeugend.


Die Entwicklung der Harnableitung beim Mann während der letzten Dekade war bemerkenswert. Der Ersatz der Harnblase durch ein Dünndarmsegment, in geringem Ausmaß auch durch die Verwendung von Dickdarmsegmenten, wurde beim Mann die Standardmethode, um die Miktion durch die Harnröhre wiederherzustellen, ein Stoma zu vermeiden und ein Maximum an Lebensqualität zu erreichen. Gegenwärtig machen die klassischen Conduits wie auch die katheterisierbaren kontinenten Stomata den Weg für die zunehmend häufigere Durchführung des Blasenersatzes mittels einer Neoblase frei.
Seit 1986 wurde an der Urologischen Universitätsklinik Ulm an nahezu 400 Patientinnen die IleumNeoblase als Harnableitung der Wahl bei männlichen Patienten eingesetzt, um den unteren Harntrakt nach Zystektomie zu rekonstruieren, so, wie 1992 im Deutschen Ärzteblatt beschrieben (4). In der Tat bestand auf der "4th International Consensus Conference on Bladder Cancer", Antwerpen, 1993, Konsensus, daß bei korrekt ausgewählten männlichen Blasenkrebspatienten die Harnableitung durch die Harnröhre unter Verwendung einer Neoblase die Therapie der Wahl darstellt und daß jeder Zystektomiekandidat ein potentieller Kandidat für eine Neoblase ist (8). An der Urologischen Universitätsklinik Ulm werden derzeit mehr als 80 Prozent der männlichen Patienten, die einer Zystektomie bedürfen, mit einer Neoblase versorgt. Deutschland- und weltweit wird dies an urologischen Zentren und größeren Abteilungen so gehandhabt. Von allen Formen der kontinenten Harnableitung ähnelt die orthotope Ileum-Neoblase der Originalharnblase am meisten. Das ideale Reservoir hat eine große Kapazität, einen niedrigen Druck, ist nicht refluxiv, hat eine wenig bis nicht absorbierende Oberfläche und erlaubt die willkürliche Miktion. Die Kontinenz wird durch den externen Sphinkter garantiert und die Miktion durch die Bauchpresse gemeinsam mit der Relaxation des externen Sphinkters bewerkstelligt.
Diese Rekonstruktion des unteren Harntraktes war bislang bei der Frau nicht möglich, da definitionsgemäß bei der Zystektomie die gesamte Harnröhre entfernt wird, somit der Kontinenzmechanismus fehlt und außerdem dieser Kontinenzmechanismus nur unzulänglich verstanden war. Aus diesem Grunde sind bei der Frau Conduit, Pouch und Harnleiterdarmimplantation (HDI) mit Modifikationen derzeit noch die Standardverfahren (Abbildungen 1 und 2).
Das Tragen des Harnauffangbeutels, das Stoma, die Abhängigkeit vom Katheterismus, die Angst vor der Leckage, die Infektionsgefahr und die hohe Reoperationsrate, zum Beispiel an den Kontinenzmechanismen der Pouches, haben eine geringe Patientenakzeptanz. Von einer idealen Harnableitung sind aber einwandfreie Kontinenz, der Erhalt der natürlichen Miktion, ein sicherer, infektfreier oberer Harntrakt und ein ungestörtes "body image" zu fordern (Tabelle 1).
Drei Voraussetzungen müssen für die Durchführbarkeit des orthotopen Blasenersatzes bei der Frau erfüllt sein:
¿ Der externe Sphinkter muß nach der Zystektomie intakt bleiben, um Kontinenz garantieren zu können und um die willkürliche Miktion durch die Harnröhre zu erlauben.
À Der Aufhängeapparat der Harnröhre, der sogenannte "urethral support", darf durch die Zystektomie nicht zerstört werden.
Á Die onkologischen Prinzipien dürfen durch die orthotope Rekonstruktion an der urethrointestinalen Anastomose nicht kompromittiert werden. Genauso wenig darf die zurückbelassene Harnröhre ein Karzinomrisiko darstellen.


¿ Externer Sphinktermechanismus
Unsere Vorstellungen über den Verschlußmechanismus der Frau haben sich grundlegend geändert (1) (Grafik). Im distalen Harnröhrendrittel findet sich ein Omega-förmiger Rhabdosphinkter, der ventral und lateral in der Harnröhre existiert, jedoch nicht im Bereich des Septum urethrovaginale. Ähnlich dem Manne findet sich der Hauptanteil des Rhabdosphinkters in den ventralen Abschnitten der Harnröhre. Im mittleren Drittel der weiblichen Harnröhre erfolgt ein allmählicher Übergang der quergestreiften Muskelfasern in glatte Muskulatur. In diesem Bereich findet sich die Hauptmuskelmasse der weiblichen Harnröhre. Die Fasern des N. pudendus versorgen das untere Harnröhrendrittel, jene des Plexus pelvicus versorgen die proximalen zwei Drittel der Harnröhre.


À Aufhängeapparat der Harnröhre
Drei Strukturen sind an der Aufhängung der proximalen Harnröhre und des Blasenhalses beteiligt: Der Arcus tendineus fasciae pelvis (weiße Linie), der Levator ani und die Fascia endopelvina sowie die vordere Vaginalwand. Die Levator-Kontraktion unterstützt die proximale Harnröhre und zieht den Blasenhals ventralwärts gegen die Fascia endopelvina, die zwischen den beiden Arcus tendinei ausgespannt ist (1).


Á Onkologische Gesichtspunkte
Das Schicksal der belassenen Harnröhre nach Zystektomie wegen eines Karzinoms der Harnblase bei der Frau ist letztlich unbekannt. In letzter Zeit vorgelegte retrospektive Studien zeigen aber, daß bei der Frau alle Blasenkarzinome, die die Harnröhre involvieren, gleichzeitig eine Beteiligung des Blasenhalses aufweisen. Umgekehrt lassen alle Blasenkarzinome, die den Blasenhals aussparen, auch die Harnröhre unbeteiligt. Die Korrelation zwischen Tumorbefall des Blasenhalses und der Harnröhre ist statistisch hoch signifikant (9, 10, 11). Tumoren, welche den Blasenhals und die Urethra beteiligen, sind häufiger mit einem hohen Malignitätsgrad versehen und sind häufiger lymphknotenpositiv. Daraus läßt sich ableiten, daß all denjenigen Frauen, die einen tumorfreien Blasenauslaß aufweisen, problemlos mit der Ileum-Neoblase die Möglichkeit der Miktion durch die Urethra angeboten werden kann.


Modifizierte Technik der radikalen Zystektomie
Definitionsgemäß beinhaltet die radikale Zystektomie bei der Frau die en-bloc-Entfernung der Blase mit ihren Peritonealüberzügen, der Urachusreste bis zum Nabel, der gesamten Harnröhre einschließlich des Meatus externus, des Uterus, der Tube und der Ovarien sowie der vorderen Vaginalwand und der Beckenlymphknoten. Das Ziel einer modifizierten, für den weiblichen orthotopen Blasenersatz geeigneten radikalen Zystektomie der Frau ist es, die beschriebenen Strukturen inklusive der Nervenversorgung zu erhalten. Die Nervenfasern des Plexus pelvicus laufen entlang der lateralen Vaginalwand zum Blasenhals und zur Harnröhre. Der N. pudendus, der den Rhabdosphinkter versorgt, verläuft unterhalb des Beckenbodens und ist bei dieser Operation ohnehin nicht gefährdet. Die Schonung der Vagina, insbesondere ihrer Seitenwände, läßt die Mehrzahl der Plexusfasern zur Urethra und zum Blasenhals intakt und erhält den sogenannten "urethral support" (Abbildung 3). Die Variationen der chirurgischen Technik beginnen bereits bei der Lymphadenektomie, wo die Dissektion an der Stelle, wo der obere N. hypogastricus die A. iliaca communis kreuzt, mit äußerster Vorsicht ausgeführt werden muß.
Die Technik der Ileum-Neoblase zur Rekonstruktion des unteren Harntraktes beim Mann ist vielfach publiziert und ist standardisiert (2, 3, 4, 5). Die analoge Technik wird seit 1986 bei ausgewählten Frauen angewendet, um nach Zystektomie den unteren Harntrakt zu ersetzen (Abbildungen 3 a, b; 4).


Das Reservoir, die Ileum-Neoblase
Kontinenz wird durch Sphinkterfunktion und Reservoirverhalten determiniert. Der klinische und urodynamische Erfolg jeder Blasenersatzoperation ist eng mit der geometrischen Kapazität des Reservoirs gekoppelt. Die Darmsegmente werden antimesenterial eröffnet und als W wiedervereinigt. Je mehr ein Reservoir detubularisiert ist und je komplexer es gefaltet und rekonstruiert ist, um so größer werden seine Speicherfähigkeit und Adaptationsfähigkeit an zunehmende Urinvolumina sein. Neben dem geringen Druckanstieg bei Füllung sind weitere Vorteile der Detubularisierung eine erhebliche Verzögerung des Beginns und eine Abnahme in der Größe des Druckanstiegs, der durch segmentale Reservoirkontraktionen bedingt wird. Im Vergleich zu tubulär belassenen Darmsegmenten liegt der entscheidende Schritt, der durch ein mehrfach gefaltetes, detubularisiertes, kugelförmiges Reservoir erreicht wird, im größeren Durchmesser des Reservoirs, in seinem größeren Volumen mit einem signifikant niedrigeren Druck und im Fehlen koordinierter Kontraktionen der Reservoirwand, die von einem tubulären Reservoir bereits in der frühen Füllungsphase erzeugt werden.
Aus gastrointestinaler Sicht spielt es keine Rolle, welches Darmsegment für die Reservoirkonstruktion verwendet wird, solang sich die resezierte Länge unter 100 Zentimeter bewegt und die Bauhinsche Klappe intakt bleibt. Aus urodynamischer Sicht zeigt sich im Hinblick auf die Compliance des Reservoirs, daß Ileum allen anderen Darmabschnitten überlegen ist. Dies wird durch die meisten urodynamischen Studien bestätigt. Die höchste geometrische Kapazität aller Reservoire, die für den orthotopen Blasenersatz verwendet werden, hat die Ileum-Neoblase, da bei ihr die gesamten 60 Zentimeter des ausgeschalteten Darmsegmentes detubularisiert und gefaltet werden. Alle anderen Reservoire verlieren für die Reservoirkonstruktion Länge, weil Teile des ausgeschalteten Darmsegmentes tubulär verbleiben und als afferenter Nippel oder als zuleitende afferente Schlinge zur Aufnahme der Ureteren verwendet werden. Zu den unbestreitbar besten Kontinenzergebnissen der Ileum-Neoblase trägt die Tatsache bei, daß sie, ausschließlich aus Ileum gefertigt und extensiv gefaltet, dem Ideal einer Kugel sehr nahe kommt.


Ergebnisse
Von November 1986 bis Februar 1996 erhielten 24 Frauen, die zwischen 17 und 76 Jahre alt waren (Durchschnittsalter 53), eine Rekonstruktion des unteren Harntraktes nach Zystektomie mit einer IleumNeoblase. Eine bilaterale pelvine Lymphadenektomie mit anschließender modifizierter en bloc anteriorer Exenteration wurde bei acht Frauen mit einem Urothelkarzinom durchgeführt. Vier Patientinnen wurden wegen einer fibrotischen Strahlenblase zystektomiert: dreimal war ein Uteruskarzinom und einmal ein Rhabdomyosarkom der Blase die Grundkrankheit. Weitere Indikationen für die Zystektomie waren Schrumpfblasen bei interstitieller Zystitis bei fünf Frauen, Tuberkulose bei zwei Frauen, Urge-Inkontinenz und neurogene Blase bei je zwei Patientinnen. Eine Patientin erhielt eine einfache Zystektomie wegen einer fibrotischen Blase unklarer Ätiologie. Drei Patientinnen aus dem mittleren Osten standen für das Follow-up nicht zur Verfügung, 21 leben derzeit rezidivfrei, und zwei Patientinnen mit Uterustumoren und anschließender voller Strahlentherapie erhielten eine Umwandlung der Ileum-Neoblase in ein StandardConduit, weil eine Neoblasen-/Vaginalfistel entstand. Im Februar 1996 waren somit 19 Patientinnen für ein komplettes Follow-up von 3 bis 111 Monate (Durchschnitt 45) in Ulm verfügbar, und sie bilden die Grundlage dieses Berichtes. In Tabelle 2 ist die Lage der Resektionslinien und ihr Verhältnis zur Kontinenz angegeben. Bei sechs Patientinnen lag sie im Bereich des Blasenhalses (Durchmesser 2 bis 3 Zentimeter), bei vier im Bereich des Blasenhalses (Durchmesser ein Zentimeter) und bei neun im proximalen Drittel der Harnröhre selbst. Bei allen Patientinnen wurde die gesamte vordere Vaginalwand, bei fünf jungen Patientinnen, die unter 25 Jahre alt waren und eine benigne Grunderkrankung hatten, auch der Uterus erhalten. Die durchschnittlichen Operationszeiten inklusive Zystektomie und Rekonstruktion betrugen fünf Stunden und fünf Minuten. Es gab wenige frühe Komplikationen, keine perioperativen Todesfälle und nur drei oberflächliche Wundinfektionen.


Spätkomplikationen
Die beiden kompletten Mißerfolge mit Neoblasen-/Vaginalfistel, die in Conduits umgewandelt werden mußten, sind in dieser Studie nicht berücksichtigt. Behandlungsbedürftige Spätkomplikationen waren eine urethroileale Stenose, die dilatiert werden konnte, und eine beidseitige ureteroileale Stenose, die folgenlos endoskopisch behandelt wurde. Geringere Probleme, die ambulant behandelt werden konnten, waren eine Schleimblockade der Neoblase und rezidivierende Harnwegsinfekte bei drei Patientinnen, die allerdings einen präexistenten dilatierten oberen Harntrakt hatten. Funktionsverschlechterungen der Nierenfunktion haben wir nicht gesehen.


Kontinenz-/ Miktionsverhalten
Drei Monate postoperativ waren 13 Patientinnen kontinent und konnten restharnfrei die Blase entleeren. Zwei Patientinnen waren streßinkontinent Grad I. Eine Patientin, die bereits präoperativ streßinkontinent Grad II war, verblieb so. Drei Patientinnen waren von Anfang an hyperkontinent und benötigten den intermittierenden Selbstkatheterismus (ISEK) (Tabelle 3).
1996 muß die Kontinenzlage differenziert betrachtet werden. Von 1986 bis 1990, als diese Operation mit Wissen der Patientinnen experimentelle Chirurgie war, erfolgte die Anastomose aus Sorge vor der Inkontinenz an den Blasenhals. Seitdem anastomosieren wir nur noch an die proximale Harnröhre. Von den neun Patientinnen mit einer Anastomose an die proximale Urethra waren drei Monate postoperativ acht Patientinnen zu einer restharnfreien Miktion in der Lage, während eine Patientin permanent auf den intermittierenden Katheterismus angewiesen war. 1996 können immer noch sechs Patientinnen restharnfrei die Blase entleeren. Bei zwei Patientinnen ist der intermittierende Katheterismus die Dauerlösung, während eine Patientin sich wegen Restharns zweimal am Tag katheterisieren muß. Von den 10 Patientinnen mit Anastomose der IleumNeoblase an den Blasenhals sind 1996 alle Patientinnen perfekt kontinent. Jedoch nur drei entleeren die Blase spontan und restharnfrei. Sieben sind hyperkontinent. Vier sind ausschließlich auf den intermittierenden Katheterismus angewiesen, drei benötigen zweimal am Tag wegen Restharns den intermittierenden Katheterismus.
Die Zeit bis zur Hyperkontinenz beträgt zwischen 1 und 24 Monaten. Die Entwicklung der Hyperkontinenz im Laufe der Zeit führt bei Patientinnen, die bis dahin spontan die Blase entleeren konnten, zu beträchtlicher Enttäuschung.
Zusammenfassend ist die Kontinenzlage der Frau im Vergleich zu männlichen Patienten mit Blasenersatz in 100 Prozent überzeugend. Im Gegensatz zum Mann muß man jedoch anfügen, daß bei der Frau bei Anastomose der Neoblase an den Blasenhals im Laufe der Zeit in fast 70 Prozent mit dem Verlust der Spontanmiktion gerechnet werden muß, an deren Stelle dann der intermittierende Katheterismus tritt. Unsere Ergebnisse mit der Anastomose an die proximale Harnröhre zeigen, daß bei ungefährdeter Kontinenz die Notwendigkeit für den intermittierenden Katheterismus immer noch etwa 30 Prozent beträgt.


Diskussion
Unsere immerhin 10jährige Erfahrung mit dem orthotopen Blasenersatz der Frau durch die Ileum-Neoblase ist exzellent. Diese Daten repräsentieren das längste Follow-up und die größte Serie des weiblichen Blasenersatzes. Unsere funktionellen Ergebnisse bei minimaler Komplikations- oder Reoperationsrate, gepaart mit einer überwältigenden Patientenakzeptanz, sind ermutigend. Die Rekonstruktion des unteren Harntraktes bei der Frau durch die Ileum-Neoblase stellt einen gewaltigen Schritt vorwärts in der Behandlung von Frauen, die sich einer Zystektomie unterziehen müssen, dar.
Bislang hat die onkologische Definition einer anterioren Exenteration (radikalen En-bloc-Zystektomie) bei der Frau den orthotopen Blasenersatz ausgeschlossen. Das nicht einschätzbare Risiko des urethralen Rezidivs der weiblichen Harnröhre war der Hauptgrund für die Urethrektomie, welche definitionsgemäß zur Exenteration gehört. Der fehlende Harnröhrenstumpf, der Datenmangel über sekundäre Urethratumoren und unser unzulängliches Wissen über die funktionelle Anatomie der weiblichen Harnröhre und ihres Schließmuskels waren die größten Hindernisse in der Entwicklung und der Empfehlung zum allgemeinen Einsatz der IleumNeoblase nach der Zystektomie wegen eines Blasenkarzinoms bei der Frau.
Die neuen Vorstellungen über den Aufhängungsapparat von Harnröhre und Blase im kleinen Becken sowie unser neues Verständnis über den Sphinktermechanismus bei der Frau haben eine geänderte Situation geschaffen. Der gesamte Rhabdosphinkter liegt im distalen Drittel der Harnröhre als Omega-förmiger Muskel und wird von einem Ast des N. pudendus versorgt, der unterhalb des Beckenbodens verläuft. Die glatte Muskulatur, die vom autonomen Nervensystem versorgt wird, führt von lateral an die weibliche Harnröhre. Diese theoretischen Überlegungen wie auch unsere Ergebnisse lassen den Schluß zu, daß die Kontinenz jeglichen Blasenersatzes trotz der Entfernung des Blasenhalses und des kranialen Viertels der Urethra garantiert ist. Dies bedeutet, daß zumindest keine entscheidenden sphinkterischen Strukturen am Blasenhals oder in der kranialen Harnröhre der Frau zu suchen sind. Die Bedeutung des Aufhängeapparates der Neoblase wurde beschrieben. Das Fehlen des Uterus erleichtert nach Art einer Zystozele das Hinabgleiten der Neoblase in das hintere Becken und ein Abknicken der ileourethralen Anastomose. Wir haben dies jedoch weder funktionell noch radiologisch noch zystoskopisch beobachtet und glauben, daß die beschriebene modifizierte Zystektomietechnik diese Situation zuverlässig vermeidet.
Onkologische Einwände gegen den orthotopen Blasenersatz der Frau können nicht geltend gemacht werden. Die Tatsache, daß eine Tumorbeteiligung des Blasenhalses ein zuverlässiger Indikator für eine gleichzeitige Beteiligung der weiblichen Harnröhre ist, erleichtert die Indikationsstellung entscheidend. Dennoch muß man zugeben, daß unsere gegenwärtige Datenlage über die pathologische Bedeutung der Schonung der Harnröhre beim Blasenkarzinom der Frau nicht extensiv ist. Gründe hierfür sind zum Beispiel die Seltenheit des Blasenkarzinoms bei der Frau, wo es in Europa nur die 14. häufigste Krebserkrankung ist, während es beim Mann die fünfthäufigste Krebserkrankung darstellt. Ein Grund für die offensichtlich niedrige Rate sekundärer Harnröhrentumoren der Frau mag im Vergleich zum Mann auch darin liegen, daß das Übergangsepithel der Frau ein viel kürzeres Harnröhrensegment auskleidet als beim Mann und daß bei der Frau die Harnröhre überwiegend von Plattenepithel überzogen ist. Wir folgern aus diesen Daten, daß ein großes Harnröhrensegment sicher bei ausgewählten weiblichen Zystektomien wegen eines Harnblasenkarzinoms zurückgelassen werden kann und damit den orthotopen Blasenersatz durch eine Neoblase an die weibliche Harnröhre ermöglicht. Voraussetzungen hierfür sind, daß weder die präoperativen Biopsien des Blasenhalses noch der intraoperative Schnellschnitt des Resektionsrandes an der Harnröhre Anhalt für Tumor oder Dysplasie oder Atypie aufweisen.
Das primäre Ziel des orthotopen Blasenersatzes ist nicht eine Verbesserung der Überlebensrate oder der Prognose oder eine Verminderung der renalen und metabolischen Komplikationen, sondern überwiegend der Versuch, die Lebensqualität zu verbessern. Der ultimative Erfolg dieser Operation übersetzt sich daher in den Kontinenzstatus sowohl am Tag als auch während der Nacht. Die Tageskontinenz bei männlichen Patienten mit dem orthotopen Blasenersatz ist bei keiner Operationstechnik ein Problem. Die nächtliche Kontinenz hängt entscheidend von der geometrischen Kapazität des Reservoirs, sprich seiner Größe, ab. Dies bevorteilt die Ileum-Neoblase als größtes Reservoir beträchtlich. Trotz technisch korrekter Operation ist beim Mann eine nächtliche Leckage in 10 bis 20 Prozent, abhängig vom verwendeten Reservoir, ein unvermeidlicher Nebeneffekt. Bei der Frau ist offensichtlich bei keiner unserer Patientinnen die Inkontinenz ein Diskussionsthema. Ein gewisser Prozentsatz an Hyperkontinenz, der den intermittierenden Katheterismus zur Folge hat, scheint unvermeidlich. Die Anastomose der Neoblase an den Übergang des proximalen zum mittleren Drittel der Harnröhre scheint dieses Problem am ehesten auf einen akzeptablen Prozentsatz minimieren zu können. Dennoch müssen alle weiblichen Patienten derzeit über die Möglichkeit des intermittierenden Katheterismus aufgeklärt sein. Unabhängig davon sind alle unsere Patientinnen durch die Vermeidung eines Stomas oder das Tragen einer Vorlage oder eines Auffangbeutels hoch zufrieden und leben ein normales Leben mit einem positiven Selbstimage und einem normalen Lebensstil. 70 Prozent unserer Patientinnen, die vorher Geschlechtsverkehr ausgeübt hatten, tun dies auch postoperativ.
Bei korrekt ausgewählten weiblichen Patienten, die sich wegen eines Harnblasenkarzinoms einer Zystektomie unterziehen müssen, muß eine Ileum-Neoblase als echte Option gesehen werden. Wir hoffen, daß der orthotope Blasenersatz der Frau die Patientinnen mit invasivem Blasenkarzinom und auch ihre Ärzte dazu stimuliert, der aggressiven Therapie der Zystektomie frühzeitig zuzustimmen, wenn das Potential für eine Heilung am höchsten ist.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2942–2948
[Heft 45]


Literatur
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5. Hautmann RE, Miller K, Steiner U, Wenderoth U: The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients. J Urol 1993; 150: 40–45
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9. Stein JP, Stenzl A, Esrig D et al.: Lower urinary reconstruction following cystectomy in women using the kock ileal reservoir with bilateral ureteroileal urethrostomy: Inital clinical experience. J Urol 1994; 152: 1404–
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10. Stein JP, Cote RJ, Freeman JA et al.: Indications for lower urinary tract reconstruction in women after cystectomy for bladder cancer: A pathological review of female cystectomy specimens. J Urol 1995; 154: 1329–
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11. Stenzl A, Draxl H, Posch B et al.: The risk of urethral tumors in female bladder cancer: Can the urethra be used for orthotopic reconstruction of the lower urinary tract? J Urol 1995; 153: 950–955


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Richard Hautmann
Direktor der Urologischen Universitätsklinik Ulm
Prittwitzstraße 43
89075 Ulm

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