ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2003Rasch progrediente Glomerulonephritis: Ein nephrologischer Notfall

POLITIK: Medizinreport

Rasch progrediente Glomerulonephritis: Ein nephrologischer Notfall

Dtsch Arztebl 2003; 100(33): A-2123 / B-1767 / C-1671

Wolf, Gunter

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Glomerulus mit Schlingennekrose und halbmondförmigem Kapselproliferat Fotos: Prof. Dr. U. Helmchen, Universität Hamburg
Glomerulus mit Schlingennekrose und halbmondförmigem Kapselproliferat Fotos: Prof. Dr. U. Helmchen, Universität Hamburg
Bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie kann die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz abgewendet werden.

Die rasch progrediente Glomerulonephritis (RPGN) ist eine akute Erkrankung unterschiedlicher Ätiologie und Pathogenese. Sie stellt einen nephrologischen Notfall dar, der ohne Therapie zu einem raschen Nierenfunktionsverlust mit der Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz innerhalb von Tagen bis Wochen kommt. Genaue Zahlen zur Inzidenz einer RPGN gibt es nicht. Schätzungen liegen bei sieben Fällen pro eine Million Einwohner/Jahr (1). Trotz dieser Seltenheit stellt eine übersehene RPGN eine Katastrophe für den erkrankten Patienten dar, da bei früher Diagnose und Therapie die terminale Niereninsuffizienz oft abgewendet werden kann. Eine Kenntnis dieses Krankheitsbildes ist deshalb für alle Ärzte/-innen wichtig, damit Patienten im Verdachtsfall schnell zum Nephrologen überwiesen werden.
Pathogenese und Einteilung: Trotz unterschiedlicher Ätiologie und immunologischer Pathogenese gleichen sich die lichtmikroskopischen Erscheinungsbilder der unterschiedlichen Formen der RPGN (Grafik). Es werden prinzipiell drei Muster unterschieden:
1. lineare Ablagerungen von Immunglobulin G entlang der glomerulären Basalmembran (GBM),
2. granuläre Ablagerung von Immundepots und Komplementkomponenten,
3. fehlender Nachweis der Ablagerung von Immunglobulinen und Komplement (oft im Englischen als „pauci-immune“ bezeichnet).
Diese Muster der Immunglobulinablagerungen dienen nur zur weiteren Differenzialdiagnose. Ihnen können unterschiedlichen Erkrankungen zugrunde liegen (Textkasten 1).
Klinik und Diagnostik: Eine ausführliche Anamnese mit Medikamentenanamnese ist unbedingt notwendig. Es ist immer auch nach Manifestationen von Systemerkrankungen (Vaskulitiden, Infektionen, Malignomen) zu suchen (12). Oft bestehen unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Einschränkung der Leistungsfähigkeit und Fieber. Manchmal wird auch über dumpfe Schmerzen in der Nierengegend geklagt. Nach einer Makrohämaturie und der Diuresemenge muss gefragt werden.
Bei systemischen Vaskulitiden können Symptome wie Arthralgien und Myalgien, Raynaud-Symptomatik, Bauchschmerzen mit blutigem Stuhl, Augenbefunde (Konjunktivitis, Skleritis, Uveitis), Beschwerden im HNO-Bereich (Otitis, Sinusiti
Basalmembranruptur mit verdichteten Fibrinablagerungen in einem Glomerulus bei RPGN
Basalmembranruptur mit verdichteten Fibrinablagerungen in einem Glomerulus bei RPGN
s, Rhinitis) oder neurologische Ausfälle im Sinne einer Mononeuritis multiplex vorliegen (12).
Bei der körperlichen Untersuchung ist besonders auf Hautsymptome von Systemerkrankungen zu achten (Exantheme, Purpura, hämorrhagische Papeln, orale Ulzerationen oder Granulome, trophische Störungen, Nagelfalzblutungen und Oslersche Knötchen). Aufgrund der Natriumretention finden sich oft Ödeme, zuerst morgens als Gesichtsödeme, im Laufe des Tages dann in den abhängigen Partien wie Knöcheln oder prätibial. Andere klinische Zeichen einer Volumenüberladung können vorliegen (Halsvenenstauung, Lungenstauung, Galopprhythmus bei der Herzauskultation). Ein arterieller Hypertonus findet sich häufig, aber nicht immer.
Definitionsgemäß besteht ein rasch progredienter Verlust der Nierenfunktion innerhalb von Tagen. Nierenretentionsparameter wie Serumkreatinin können täglich progredient ansteigen. An eine RPGN muss deshalb bei jedem Patienten mit unklarem Anstieg des Serumkreatinins differenzialdiagnostisch gedacht werden. In der Sonographie erscheinen die Nieren vergrößert und geschwollen als Ausdruck der akuten Glomerulonephritis. Selten kann eine RPGN aber auch als sekundäres Krankheitsbild bei chronischer Niereninsuffizienz anderer Genese mit schon verkleinerten Nieren auftreten. Wegweisend ist der nephritische Urinsedimentbefund.
Im Urin finden sich dysmorphe Erythrozyten, die typischerweise als so genannte Akanthozyten vorliegen. Hierunter versteht man Erythrozyten mit keulen- oder kugelförmigen Ausstülpungen, die beim Durchtritt durch die rupturierte GBM entstehen. Zusätzlich können Erythrozytenzylinder vorliegen. Akanthozyten und Erythrozytenzylinder weisen auf eine intraglomeruläre Ursache der Hämaturie hin. Es findet sich eine glomeruläre Proteinurie, die meist nicht im nephrotischen Bereich liegt (also < 3,5 g/24h/1,73 m2 Körperoberfläche). Im Labor können unspezifische Entzündungswerte erhöht sein (Textkasten 2).
Serologische Untersuchungen können in der Differenzialdiagnose der RPGN sehr hilfreich sein und sollten daher bei klinischem Verdacht bestimmt werden (Tabelle). Die Anamnese und der klinische Untersuchungsbefund sollten aber die sorgfältige Auswahl der teuren serologischen Untersuchungen bestimmen (13). Sie sind niemals das einzige diagnostische Kriterium. Die Diagnose einer RPGN erfordert immer eine Nierenbiopsie (14, 15).
Therapie: Die Therapie der RPGN ist komplex, und die zum Einsatz kommenden Medikamente haben zum Teil erhebliche Nebenwirkungen (1518). Deshalb sollte die Behandlung der RPGN in die Hand des erfahrenen Nephrologen gehören. Eine erfolgreiche Therapie einer RPGN setzt eine frühe Diagnose voraus, damit eine irreversible Vernarbung nicht eintreten kann. Wichtig ist bei Einleitung der Therapie das Abwägen der Risiken und des Nutzens für den Patienten (17).
Hierzu ist eine Nierenbiopsie unbedingte Voraussetzung (19). Die Entscheidung zu einer aggressiveren Therapie wird bei jüngeren Patienten mit bioptisch gesicherten floriden Veränderungen ohne Vernarbungen einfach zu treffen sein. Im Gegensatz wird ein älterer Patient (> 60 Jahre) mit RPGN und ausgeprägten Vernarbungen der Niere ohne lebensbedrohliche extrarenale Manifestation, wie Lungenbeteiligung, von einer solchen Therapie nicht bezüglich einer Verbesserung der Nierenfunktion profitieren, sondern hauptsächlich Nebenwirkungen haben.
Dem therapeutischen Ansatz der RPGN liegt ein antientzündliches und immunsuppressives Prinzip zugrunde, das in abgewandelter Form für alle Arten der RPGN gilt (18, 20). Hieraus ergibt sich das Problem, dass die Therapie letztendlich unspezifisch ist und nicht kausal wirkt. Eine Übersicht über mögliche Therapiestrategien ist im Textkasten 3 dargestellt. Beim Goodpasture-Syndrom muss der pathogenetische Antikörper zusätzlich mit Plasmapherese entfernt werden (17). Die relative Seltenheit der RPGN macht kontrollierte klinische Studien innovativer Therapien schwierig. Beim gerechtfertigten klinischen Verdacht auf eine RPGN sollte eine hoch dosierte Glucocorticoidtherapie eingeleitet und möglichst schnell eine Nierenbiopsie zur weiteren Therapieplanung durchgeführt werden.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3303 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Gunter Wolf
Zentrum Innere Medizin, Medizinische Klinik IV
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52, N26, 20246 Hamburg
Fax: 0 40/4 28 03-51 86
E-Mail: Wolf@uke.uni-hamburg.de

Eine Langfassung des Textes finden Sie im Internet unter www.aerzteblatt.de/plus3303
1.
Couser WG: Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms and therapy. Am J Kidney Dis 1988; 11: 449–464. MEDLINE
2.
Floege J, Brunkhorst R, Gröne HJ: Primäre Glomerulonephritiden. Internist 1995; 36: 193–206. MEDLINE
3.
Bolton KW: Rapidly progressive glomerulonephritis. Sem Nephrol 1996; 16: 517–526. MEDLINE
4.
Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JE: Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998; 339: 888–899. MEDLINE
5.
Floege J, Brunkhorst R, Schulze M: Primäre Glomerulonephritiden. In: Koch KM, Ed: Klinische Nephrologie. München, Jena: Urban & Fischer 2000; 186–209.
6.
Cybulsky AV: Growth factor pathways in proliferative glomerulonephritis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000; 9: 217–223. MEDLINE
7.
Salant DJ: Immunopathogenesis of crescentic glomerulonephritis and lung purpura. Kidney Int 1987; 32: 408–425. MEDLINE
8.
Kalluri R: Anti-glomerular basement membrane disease and Goodpasture syndrome. In: Neilson EG, Couser WG: Immunologic renal disease. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001; 949–967.
9.
Gross WL: Vaskulitiden. Dtsch Ärztebl 1995; 92: A-1019–1026 [Heft 14].
10.
Jennette JC, Falk RJ: Small-vessel vasculitis. New Engl J Med 1997; 337: 1512–1523. MEDLINE
11.
Haubitz M: Glomerulonephritis im Rahmen von primären systemischen Vaskulitiden. Internist 1995; 36: 245–253. MEDLINE
12.
Madaio MP, Harrington JT: The diagnosis of glomerular diseases. Acute glomerulonephritis and the nephrotic syndrome. Arch Intern Med 2001; 161: 25–34. MEDLINE
13.
Weber M, Kalden JR: Immunologische Serumdiagnostik von Nierenerkrankungen. Deutsches Ärzteblatt 1994; 91: 281–285.
14.
Stevenson F: Evaluation of glomerulonephritis. JAMA 1997; 278: 256–257.
15.
Levy JB, Pusey CD: Crescentic Glomerulonephritis. In: Brady HR, Wilcox CS, eds: Therapy in nephrology and hypertension. Philadelphia: W. B Saunders Company 1999; 145–151.
16.
Jindal KK: Management of idiopathic crescentic and diffuse proliferative glomerulonephritis: evidence-based recommendations. Kidney Int 1999; 55 (Suppl 70): S33–S40. MEDLINE
17.
Stahl RAK: Immunsuppressive Therapie der rasch progredienten Glomerulonephritiden. Spektrum Nephrologie 1994; 7: 25–31.
18.
Austin HA, Boumpas DT: Treatment of lupus nephritis. Sem Nephrol 1996; 16: 527–535. MEDLINE
19.
Austin HA, Boumpas DT, Vaughan EM, Balow JE: Predicting renal outcomes in severe lupus nephritis: contributions of clinical and histologic data. Kidney Int 1994; 45: 544–550. MEDLINE
20.
Nowack R, Göbel U, Klooker P, Hergesell O, Andrassy K, van der Woude FJ: Mycophenolate mofetil for maintenance therapy of Wegener´s granulomatosis and microscopic polyangiitis: a pilot study in 11 patients with renal involvement. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1965–1971. MEDLINE
1. Couser WG: Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms and therapy. Am J Kidney Dis 1988; 11: 449–464. MEDLINE
2. Floege J, Brunkhorst R, Gröne HJ: Primäre Glomerulonephritiden. Internist 1995; 36: 193–206. MEDLINE
3. Bolton KW: Rapidly progressive glomerulonephritis. Sem Nephrol 1996; 16: 517–526. MEDLINE
4. Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JE: Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998; 339: 888–899. MEDLINE
5. Floege J, Brunkhorst R, Schulze M: Primäre Glomerulonephritiden. In: Koch KM, Ed: Klinische Nephrologie. München, Jena: Urban & Fischer 2000; 186–209.
6. Cybulsky AV: Growth factor pathways in proliferative glomerulonephritis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000; 9: 217–223. MEDLINE
7. Salant DJ: Immunopathogenesis of crescentic glomerulonephritis and lung purpura. Kidney Int 1987; 32: 408–425. MEDLINE
8. Kalluri R: Anti-glomerular basement membrane disease and Goodpasture syndrome. In: Neilson EG, Couser WG: Immunologic renal disease. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001; 949–967.
9. Gross WL: Vaskulitiden. Dtsch Ärztebl 1995; 92: A-1019–1026 [Heft 14].
10. Jennette JC, Falk RJ: Small-vessel vasculitis. New Engl J Med 1997; 337: 1512–1523. MEDLINE
11. Haubitz M: Glomerulonephritis im Rahmen von primären systemischen Vaskulitiden. Internist 1995; 36: 245–253. MEDLINE
12. Madaio MP, Harrington JT: The diagnosis of glomerular diseases. Acute glomerulonephritis and the nephrotic syndrome. Arch Intern Med 2001; 161: 25–34. MEDLINE
13. Weber M, Kalden JR: Immunologische Serumdiagnostik von Nierenerkrankungen. Deutsches Ärzteblatt 1994; 91: 281–285.
14. Stevenson F: Evaluation of glomerulonephritis. JAMA 1997; 278: 256–257.
15. Levy JB, Pusey CD: Crescentic Glomerulonephritis. In: Brady HR, Wilcox CS, eds: Therapy in nephrology and hypertension. Philadelphia: W. B Saunders Company 1999; 145–151.
16. Jindal KK: Management of idiopathic crescentic and diffuse proliferative glomerulonephritis: evidence-based recommendations. Kidney Int 1999; 55 (Suppl 70): S33–S40. MEDLINE
17. Stahl RAK: Immunsuppressive Therapie der rasch progredienten Glomerulonephritiden. Spektrum Nephrologie 1994; 7: 25–31.
18. Austin HA, Boumpas DT: Treatment of lupus nephritis. Sem Nephrol 1996; 16: 527–535. MEDLINE
19. Austin HA, Boumpas DT, Vaughan EM, Balow JE: Predicting renal outcomes in severe lupus nephritis: contributions of clinical and histologic data. Kidney Int 1994; 45: 544–550. MEDLINE
20. Nowack R, Göbel U, Klooker P, Hergesell O, Andrassy K, van der Woude FJ: Mycophenolate mofetil for maintenance therapy of Wegener´s granulomatosis and microscopic polyangiitis: a pilot study in 11 patients with renal involvement. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1965–1971. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema